施杞另辟蹊徑論治膝骨關(guān)節(jié)炎?
——“少陽(yáng)主骨”辨析

馬 勇，司譽(yù)豪，郭 楊，徐桂華

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所、骨傷修復(fù)與重建新技術(shù)實(shí)驗(yàn)室，南京 210023； 3. 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023)

【理論探討】

施杞另辟蹊徑論治膝骨關(guān)節(jié)炎?
——“少陽(yáng)主骨”辨析

馬 勇1,2，司譽(yù)豪1,2，郭 楊1，徐桂華3

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所、骨傷修復(fù)與重建新技術(shù)實(shí)驗(yàn)室，南京 210023； 3. 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023)

施杞在提出從肝腎論治膝骨關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，對(duì)“少陽(yáng)主骨”理論進(jìn)行辨析，發(fā)現(xiàn)“骨繇”可能是世界上對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎最早的論述，同時(shí)將石氏傷科精髓與“和”法相結(jié)合，并從癥狀、病機(jī)兩方面認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎以及運(yùn)用圣愈湯分期論治膝骨關(guān)節(jié)炎，進(jìn)一步提出運(yùn)用“少陽(yáng)主骨”理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎的新觀點(diǎn)，制定了和解少陽(yáng)、調(diào)和氣血、以衡為期的治療大法。故從“少陽(yáng)主骨”理論辨析出發(fā)總結(jié)施杞學(xué)術(shù)思想，希望為骨傷內(nèi)治理論的進(jìn)一步拓展拋磚引玉。

少陽(yáng)主骨；膝骨關(guān)節(jié)炎；骨繇；圣愈湯；施杞

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”“膝痹”等范疇，多數(shù)醫(yī)家大都從肝腎、風(fēng)寒濕等角度論治[1]。施杞教授也曾提出從肝腎論治膝骨關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為肝腎不足是其內(nèi)在病因，風(fēng)寒濕邪或外傷為其誘因，兩者可兼而為病[2]。近年來(lái)，他立足于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)中“少陽(yáng)主骨”理論的獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為少陽(yáng)失和亦可為膝骨關(guān)節(jié)炎的致病內(nèi)因，主張從少陽(yáng)論治，筆者有幸聆聽(tīng)老師教誨獲益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)與諸位同道分享。

1 對(duì)“少陽(yáng)主骨”的理解

歷代醫(yī)家多從“腎主骨”認(rèn)識(shí)骨的生理病理，認(rèn)為“腎藏精生髓”調(diào)控著骨的生長(zhǎng)、發(fā)育和修復(fù)，而《內(nèi)經(jīng)》中亦有少陽(yáng)主骨之論?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“膽足少陽(yáng)之脈……主骨所生病者，頭痛頷痛……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛……為此諸病……以經(jīng)取之?！倍鹅`樞·終始》與《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》都提到“少陽(yáng)終者，耳聾，百節(jié)盡縱”。《靈樞·根結(jié)》又載：“少陽(yáng)為樞……樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者，取之少陽(yáng)。”歷代醫(yī)家對(duì)此亦有不同認(rèn)識(shí)，如顧松園[3]認(rèn)為“膽而主骨病者，乙癸同源也?！?/p>

施杞對(duì)此闡釋并不認(rèn)同，乙癸同源是從精血化生角度言，而《內(nèi)經(jīng)》中“少陽(yáng)主骨”是在太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)的開(kāi)、合、樞的語(yǔ)境下論述，兩者顯然不可混為一談。施杞較為認(rèn)同張景岳的觀點(diǎn)[4]：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。又骨為干，其質(zhì)剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛，故病及于骨。凡驚傷膽者，骨必軟，即是明證。”足少陽(yáng)膽經(jīng)與臟腑膽緊密聯(lián)系，既不可完全等同，也不可完全區(qū)別，二者概念有交叉，而膽氣與骨氣同氣相求?！鹅`樞·九針論》中有“少陽(yáng)多氣少血”的說(shuō)法，可見(jiàn)氣在少陽(yáng)經(jīng)中占據(jù)舉足輕重的地位，而膽氣與足少陽(yáng)膽經(jīng)功能正常與否密不可分，因此用膽之剛氣闡釋“少陽(yáng)主骨”理論較為令人信服。近年來(lái)施杞逐漸認(rèn)識(shí)到“少陽(yáng)主骨”的重要性，認(rèn)為腎主骨著眼于臟象，而少陽(yáng)主骨側(cè)重于經(jīng)脈。施杞認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》這些原文可提示足少陽(yáng)膽經(jīng)循行部位涵蓋人體絕大部分骨節(jié)，能夠治療相關(guān)部位的骨病，且其主治證包含“骨繇”以及“百節(jié)縱緩”，這些都為運(yùn)用“少陽(yáng)主骨”理論治療骨病提供了依據(jù)。

2 從少陽(yáng)主骨認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎

2.1 少陽(yáng)與膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀聯(lián)系

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，是老年人常見(jiàn)、多發(fā)的關(guān)節(jié)病，其典型病理特征為關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化以及骨贅形成等[5]。學(xué)界對(duì)“少陽(yáng)主骨”可治療的骨病論述頗多[6]，而施杞認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎是少陽(yáng)主骨所主病之一，創(chuàng)造性地將“少陽(yáng)主骨”理論運(yùn)用到臨床膝骨關(guān)節(jié)炎的治療當(dāng)中并加以理論闡釋。

施杞以為少陽(yáng)主骨所主病的骨繇證臨床表現(xiàn)為肢體搖晃、關(guān)節(jié)弛緩無(wú)力及疼痛等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨性關(guān)節(jié)炎尤其是膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀相類似。“骨繇”本意為“骨搖”，是對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者行走、起立、上下樓梯時(shí)膝痛所致肢體搖晃不穩(wěn)的極佳形容。“百節(jié)縱緩”是指關(guān)節(jié)弛緩無(wú)力，“搖搖不安于地”是指患肢功能嚴(yán)重下降，患者日常行走活動(dòng)時(shí)姿態(tài)搖晃不穩(wěn)。因此，施杞認(rèn)為“骨痹”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”等可能并非是膝骨關(guān)節(jié)炎最早的中醫(yī)病名，而“骨繇”可能才是世界上對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎最早的論述。

2.2 少陽(yáng)與膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)聯(lián)系

施杞認(rèn)為，將“少陽(yáng)主骨”理論用于治療骨性關(guān)節(jié)炎，尤其是膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)必須明確少陽(yáng)與關(guān)節(jié)的聯(lián)系?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》載：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞。”《說(shuō)文解字》曰：“樞，戶樞也。”《辭?！纷袡C(jī)為：“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。[7]”施杞認(rèn)為人體運(yùn)動(dòng)的概念范疇極為廣泛，而單純就人體的機(jī)械運(yùn)動(dòng)而言，其關(guān)鍵必在關(guān)節(jié)，因此關(guān)節(jié)就是人體機(jī)械運(yùn)動(dòng)的“樞機(jī)”。張景岳[8]言：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！毖院?jiǎn)意賅，意指肝膽疏泄正常、三焦氣血通暢，則全身陰陽(yáng)氣機(jī)得以升降出入自如[9]。施杞認(rèn)為樞機(jī)是指交接轉(zhuǎn)樞之樞紐，少陽(yáng)為稚陽(yáng)，喻為陽(yáng)氣初生[10]，故少陽(yáng)主樞機(jī)啟動(dòng)運(yùn)行，三焦繼以路徑暢達(dá)形成樞路一體，即少陽(yáng)振啟初生之陽(yáng)氣，布施相火，可激發(fā)推動(dòng)三焦之氣化，又膽為氣樞，三焦為水道，相火熏蒸，則使關(guān)節(jié)內(nèi)氣布水行，疏利通達(dá)[11]。如此，少陽(yáng)與關(guān)節(jié)之關(guān)系已頗為清晰。

3 從少陽(yáng)主骨論治膝骨關(guān)節(jié)炎

3.1 疏利少陽(yáng)治療膝關(guān)節(jié)病

施杞[12]曾提出從經(jīng)筋入手治療膝關(guān)節(jié)病，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的主要功能依賴于其周圍附著的肌肉韌帶功能，為眾筋之所聚，而筋為肝血所養(yǎng)，又因膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)[13]，故可將膝關(guān)節(jié)看作人體機(jī)械運(yùn)動(dòng)中最大的“樞機(jī)”。因此，雖諸關(guān)節(jié)病皆可嘗試從少陽(yáng)論治，但將疏利少陽(yáng)樞機(jī)之法用于膝關(guān)節(jié)病的治療，療效往往最為明顯。

3.2 膝骨關(guān)節(jié)炎的分期

施杞指出內(nèi)因、外因造成膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)，是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血整體失調(diào)為本，以筋骨局部失衡為標(biāo)而產(chǎn)生三點(diǎn)一體的綜合征。三點(diǎn)一體即靶點(diǎn)病變(軟骨損傷、退變等)、圍靶點(diǎn)病變(肌肉、韌帶、滑膜損傷、炎癥等)和整體失調(diào)證候特點(diǎn)(氣血、臟腑失調(diào)等)。因此，可將膝骨關(guān)節(jié)炎分為急性期、亞急性期和慢性期三期論治。急性期主要以磨損或退行性變所致滑膜炎為主，亞急性期為關(guān)節(jié)面軟骨細(xì)胞的進(jìn)一步破壞導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)動(dòng)態(tài)平衡失常，此時(shí)以滑膜炎和軟骨損傷并存；慢性期為病程遷延日久，關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨細(xì)胞脫落壞死，則出現(xiàn)軟骨下壞死、軟骨下骨質(zhì)疏松等[14]。不難看出，急性期表現(xiàn)與骨痹相似，亞急性期表現(xiàn)類似于筋痿與筋痹，而慢性期表現(xiàn)則與骨痿相符。又因痿為痹之始, 痹為痿之漸[15]，故膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生過(guò)程中涉及到中醫(yī)的“骨痹”“筋痿”“筋痹”及“骨痿”等概念，即膝骨關(guān)節(jié)炎是一種筋與骨共病、痿與痹并存的疾病[12]。

3.3 采用和法分期論治

施杞在治療骨傷疾病時(shí)注重“標(biāo)本同治”“法宗和衡”，在臨床中常用清5吳謙圣愈湯、柴胡與參、芪四物配伍為底方，將“和”法貫穿始末[16]，再與石氏傷科“以氣為先，以血為主”的思想精髓相結(jié)合[17]。在治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)講究整體與局部并重，整體治以氣血調(diào)和，貫以少陽(yáng)和解，局部法以筋骨和衡，進(jìn)而提出和解少陽(yáng)、調(diào)和氣血、以衡為期的膝骨關(guān)節(jié)炎治療大法，臨床常在三期論治的基礎(chǔ)上結(jié)合圣愈湯加減治療膝骨關(guān)節(jié)炎。施杞圣愈湯中黨參、黃芪為補(bǔ)氣圣藥，通過(guò)健運(yùn)脾胃、化生氣血以補(bǔ)膽氣；柴胡可通三焦之氣，疏利肝膽，氣機(jī)通暢；四物湯具有活血補(bǔ)血的作用，肝藏血，諸藥以補(bǔ)肝陰，肝膽相表里，故全方可通過(guò)補(bǔ)膽氣以補(bǔ)骨氣，以達(dá)少陽(yáng)主骨的作用。具體選方為：急性期——圣愈湯加身痛逐瘀湯用于氣滯血瘀、筋脈失暢證；亞急性期——圣愈湯加獨(dú)活寄生湯用于氣血不足、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證；慢性期——圣愈湯合左歸丸或右歸丸用于肝腎虧虛、精血不足證。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)發(fā)展素來(lái)重視經(jīng)驗(yàn)而輕理論，重視手法而輕內(nèi)治，“少陽(yáng)主骨”理論的應(yīng)用彌補(bǔ)了從“腎主骨”論治骨病的不足，和解少陽(yáng)、調(diào)和氣血、以衡為期的治療大法，豐富了中醫(yī)骨傷科內(nèi)治法的內(nèi)容。施杞從“少陽(yáng)主骨”出發(fā)論治膝骨關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)思想甚為精妙，為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎拓寬了思路。因此，施杞的這一學(xué)術(shù)思想還需要更多后輩學(xué)者在實(shí)踐中加以研究和發(fā)展。

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ProfessorSHIQiWayontheTreatmentofKneeOsteoarthritis——AnAnalysisof"ShaoyangDominatesbone"

MA Yong1,2, SI Yu-hao1,2, GUO Yang1, XU Gui-hua3

(1.AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210029,China; 2.OrthopedicsandLaboratoryofNewTechniquesofRestoration&ReconstructionofOrthopedicsandTraumatology,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China; 3.SchoolofNursing,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China)

Basing on the academic ideology of treating knee osteoarthritis (KOA) from liver and kidney, Prof. Shi discriminated ‘Shaoyang in charge of bone’ theory and found that ‘Guyao’ may be the first discussion on KOA in the world. Meanwhile, he combined the essence of SHI traumatology with ‘harmonization’ method, and applying Sheng-Yu decoction to treat KOA by understanding KOA from symptoms and pathogenesis. Further, Prof. SHI put forward a new view of treating KOA by using the theory of ‘Shaoyang in charge of bone’. The treatment rules he made is as follows: reconciling Shaoyang, regulating qi-blood and achieving balance. This paper will analyze the theory of ‘Shaoyang in charge of bone’ and summarize Prof. Shi's academic thoughts. We hope to expand the internal treatment of orthopedics.

SHI Qi; Shaoyang in charge of bone; Knee osteoarthritis; Guyao; Sheng-Yu decoction

江蘇省普通高校專業(yè)學(xué)位研究生創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(SJLX16_0383)

馬 勇(1963 -), 男, 江蘇揚(yáng)中人，教授, 博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合骨關(guān)節(jié)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

R684.3

A

1006-3250(2017)11-1536-03

2017-05-19