116例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)、MRI影像表現(xiàn)及病理分析

1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院放射科 (湖北 武漢 430064)

2.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院急診科 (湖北 武漢 430064)

金紅花1 楊鵬平2

116例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)、MRI影像表現(xiàn)及病理分析

1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院放射科 (湖北 武漢 430064)

2.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院急診科 (湖北 武漢 430064)

金紅花1楊鵬平2

目的探討胃腸道間質(zhì)瘤的臨床、病理特點(diǎn)及MRI影像表現(xiàn)。方法收集我院2011年1月至2016年7月收治的116例胃腸道間質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，患者均行MRI檢查，以病理結(jié)果為基準(zhǔn)，總結(jié)患者臨床特點(diǎn)及良性與惡性腫瘤MRI影像表現(xiàn)的差異。結(jié)果116例患者中，14例為良性、29例為潛在惡性、73例為惡性。CD117陽(yáng)性表達(dá)為98.3%、CD34陽(yáng)性表達(dá)率為59.0%。14例良性病灶平掃示信號(hào)均勻22例，73例惡性患者信號(hào)不均，潛在惡性患者信號(hào)可均勻或不均勻。增強(qiáng)掃描良性多為均勻中等強(qiáng)化，惡性為不均勻強(qiáng)化。結(jié)論GIST多見(jiàn)于50歲以上人群，患者多出現(xiàn)腹部脹痛不適、嘔血與黑便等消化道出血癥狀，良性瘤病理表現(xiàn)為少見(jiàn)囊性變、出血、壞死，難見(jiàn)核分裂象；潛在惡性瘤可見(jiàn)囊性變或出血，但無(wú)腫瘤性壞死；惡性瘤可見(jiàn)囊性變、出血外、腫瘤性壞死，部分肌層浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)，核分裂象多在10個(gè)/50HPF以上。良性瘤的MRI平掃多為均勻信號(hào)；惡性為不均勻信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。

胃腸道間質(zhì)瘤；臨床特點(diǎn)；MRI；影像表現(xiàn)

胃腸道間質(zhì)瘤(gast rointestinal st romal tumor，GIST)為起源于間葉組織、細(xì)胞呈梭形或上皮樣且CD117免疫組化呈陽(yáng)性的腫瘤，有時(shí)亦發(fā)生于腸系膜、腹膜后、盆腔等胃腸道外。GIST為近年分子生物學(xué)技術(shù)及免疫組化技術(shù)不斷進(jìn)步所提出的病理學(xué)新概念[1]，以往臨床多診斷為神經(jīng)源性腫瘤或平滑肌源性。GIST有著惡性潛能，隨瘤體增大逐漸顯現(xiàn)惡性生物學(xué)行為，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確良惡性判斷極為重要。本研究以我院收治的胃腸道間質(zhì)瘤患者為例，對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)及MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以期提高臨床對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2011年1月至2016年7月收治的116例胃腸道間質(zhì)瘤患者進(jìn)行回顧性分析，入選病例均經(jīng)手術(shù)病理、免疫組化證實(shí)。男62例、女54例；年齡40～73歲，患者均存在腹部脹痛不適、消化道出血等癥狀，部分存在腹部壓痛、直腸指診檢查觸及腫塊等體征。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：患者均用GE Signa HDe 1.5T MR掃描儀行增強(qiáng)掃描。禁食4h，檢查前喝500ml溫開(kāi)水。先常規(guī)平掃，快速自旋回波T1WI(TR 193 ms、TE 3.8 ms)、T2WI(TR 4000 ms、TE109 ms)及T1WI、T2WI加脂肪抑制軸位、冠狀位掃描。后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，于注射0.2mL/kg的GD-DTPA 后30s左右開(kāi)始動(dòng)脈期掃描，65s后開(kāi)始行靜脈期掃描，掃描層距2mm、層厚8mm。

1.2.2 免疫組化染色：標(biāo)本均用10%的中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，予以HE染色，光鏡下進(jìn)行觀察。免疫組化采用SP法，抗體選擇NSE、SMA、S-100、PGP915、CD34、CD117，所有一抗均為即用型，設(shè)置陽(yáng)性及陰性對(duì)照。陽(yáng)性表達(dá)在腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)，呈棕黃色，當(dāng)棕黃色細(xì)胞數(shù)所占比例超過(guò)10%時(shí)判定為陽(yáng)性。

1.3 免疫組化染色的良惡性判定標(biāo)準(zhǔn)參照Lewin等提出的判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)惡性指標(biāo)為良性；具備1項(xiàng)惡性指標(biāo)為潛在惡性；具備1項(xiàng)及以上肯定惡性指標(biāo)或2項(xiàng)以上潛在惡性指標(biāo)為惡性。潛在惡性指標(biāo)包括：①腫瘤與周圍組織粘連；②腫瘤直徑＞5cm；③周緣無(wú)完整包膜；④細(xì)胞豐富，核分裂5～9個(gè)/50HP。肯定惡性指標(biāo)包括：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)播散與轉(zhuǎn)移；②腫瘤性壞死；③脈管浸潤(rùn)或瘤栓形成；④肌層、黏膜或周圍組織浸潤(rùn)；⑤核分裂＞10個(gè)/50 HP。

2 結(jié) 果

2.1 GIST的臨床特點(diǎn)分析116例患者中，50歲以上患者占91.4%(106/116)。47例(40.5%)的患者出現(xiàn)腹部脹痛不適；38例(32.8%)出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀；29例(25.0%)出現(xiàn)腹部腫塊癥狀。45例(38.8%)出現(xiàn)腹部壓痛，27例(23.3%)觸及腹部包塊，9例(7.8%)經(jīng)直腸指診檢查觸及腫塊，另外35例(30.2%)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：55例(47.4%)血紅蛋白下降、41例(35.5%)便常規(guī)潛血、24例(20.7%)總蛋白或白蛋白降低。

2.2 GIST的病理結(jié)果116例患者中，14例良性、29例潛在惡性、73例惡性。良性腫瘤：黏膜下3例、漿膜外3例、肌壁間8例；瘤體直徑0.5～4.2cm，平均(2.9±1.0)cm。潛在惡性腫瘤：黏膜下2例、肌壁間12例、漿膜外15例。瘤體直徑1.3～18.8cm，平均(6.8±2.6)cm。惡性腫瘤：肌壁間5 5例、漿膜外1 8例。瘤體直徑3.1～33.9cm，平均(10.8±4.8)cm。組織學(xué)表現(xiàn)：GIST瘤細(xì)胞形態(tài)包括梭形與皮樣形。本研究中梭形87例、上皮細(xì)胞型20例、混合型9例。梭形細(xì)胞邊界不清、胞質(zhì)豐富，呈交叉束狀、柵欄狀排列。胞質(zhì)可發(fā)生梭形或卵圓形變異，細(xì)胞核兩端鈍圓，多可見(jiàn)1～2個(gè)紫紅色小核仁。上皮樣形瘤細(xì)胞邊界清晰，細(xì)胞呈圓形或卵圓形，多呈彌漫片狀、小巢狀排列。胞質(zhì)豐富，核膜薄、染色質(zhì)細(xì)，多可見(jiàn)1個(gè)紫紅色小核仁，居中或貼于核膜下，見(jiàn)圖1-2。

2.3 GIST的免疫組化結(jié)果116例患者中，114例(98.3%)為CD117陽(yáng)性表達(dá)；80例(59.0%) 為CD34陽(yáng)性表達(dá)；NSE、SMA、S-100、PGP915均只有少數(shù)患者呈陽(yáng)性表達(dá)。

2.4 GIST的MRI影像表現(xiàn)分析14例良性病灶主體MRI表現(xiàn)：稍短T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)9例，稍長(zhǎng)T1、稍短T2信號(hào)5例。29例潛在惡性病灶均為等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)；73例惡性病灶均呈稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)。平掃示信號(hào)均勻22例，14例良性，8例潛在惡性；信號(hào)不均94例，21例潛在惡性、73例惡性。增強(qiáng)掃描9例呈均勻中等強(qiáng)化，另107例可見(jiàn)點(diǎn)狀及片狀壞死區(qū)，見(jiàn)圖3-9。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤概念被提出后，有關(guān)其組織學(xué)發(fā)生及分化一直存在較大爭(zhēng)議[2-3]。近年，大量研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，胃腸道間質(zhì)瘤的CD117及CD34均存在明顯特異性表達(dá)，超微結(jié)構(gòu)富含線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，與胃腸道壁Caja間質(zhì)細(xì)胞相似。

本研究納入116例GIST患者，50歲以上者占達(dá)91.4%。有研究提出[6]，該病多發(fā)于中老年，但年齡越小，惡性風(fēng)險(xiǎn)越高?；颊吲R床表現(xiàn)以腹部脹痛不適、嘔血與黑便等消化道出血、腹部腫塊等癥狀為主，常見(jiàn)體征則包括腹部壓痛、腹部觸及包塊等。實(shí)驗(yàn)室檢查往往可見(jiàn)血紅蛋白下降與大便潛血[7-8]，需引起注意。

有報(bào)道顯示[9]，CD117診斷GIST的陽(yáng)性率在90%～95%，CD34 在70%～80%。本研究結(jié)果顯示，CD117陽(yáng)性率為98.3%，CD34陽(yáng)性率為59.0%，與有關(guān)報(bào)道基本一致，微小差異可能與免疫組化的操作有關(guān)。病理學(xué)結(jié)果示，瘤體以梭形細(xì)胞型最常見(jiàn)，呈交叉束狀、柵欄狀排列。良性瘤細(xì)胞欠豐富，無(wú)或多張切片僅可見(jiàn)1個(gè)核分裂象，少見(jiàn)囊性變、出血、壞死。潛在惡性瘤細(xì)胞豐富，可見(jiàn)大范圍囊性變、出血，無(wú)腫瘤性壞死[10]。惡性瘤細(xì)胞密集，明顯異型，可見(jiàn)囊性變、出血、壞死以及肌層、血管與黏膜浸潤(rùn)[11]。核分裂象多大于10個(gè)/50HPF，最高為96個(gè)/50HPF[12]。

胃腸道間質(zhì)瘤多為惡性，易轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[13]，早期確診為改善預(yù)后的關(guān)鍵。MRI的軟組織分辨率高，且可任意平面成像，可較好顯示腫塊質(zhì)地及其與周圍臟器的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，GIST良性病灶呈稍短T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)或稍長(zhǎng)T1、稍短T2信號(hào)；潛在惡性病灶為等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)；惡性病灶均稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)。良性病灶的平掃信號(hào)均勻，惡性病灶不均勻。增強(qiáng)掃描良性及惡性病灶均可見(jiàn)點(diǎn)狀及片狀壞死區(qū)，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，壞死及囊變區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化，腫瘤周圍臟器侵犯、淋巴結(jié)腫大及臟器轉(zhuǎn)移等均獲得良好顯示。王亞莉[14]等人的研究認(rèn)為，瘤體直徑在5cm以內(nèi)的多為良性，邊界清晰。本研究中良性腫瘤的瘤體直徑在0.5～4.2cm，均未超過(guò)5cm，結(jié)論與其保持一致。

綜上所述，GIST多見(jiàn)于50歲以上人群，良性瘤少見(jiàn)囊性變、出血、壞死與核分裂象；潛在惡性瘤可見(jiàn)囊性變或出血，無(wú)腫瘤性壞死；惡性瘤可見(jiàn)囊性變、出血外、腫瘤性壞死、肌層浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)、黏膜浸潤(rùn)及核分裂象。良性瘤MRI平掃多為均勻信號(hào)；惡性為不均勻信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，壞死及囊變區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化。

圖1為低倍鏡(×100)、圖2為高倍鏡(×400)，為胃原發(fā)性粘膜下孤立性間質(zhì)腫瘤，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈梭形，排列不規(guī)則，輕度異形，核分裂相＜5個(gè)/50HPF。與圖1及2為同一患者，胃體部粘膜下間質(zhì)瘤，圖3為軸位T1WI，示胃體大彎側(cè)巨大橢圓形病灶，大小約9.0×10.0×12.8cm，邊緣清楚、光整，T1WI呈不均勻低信號(hào)，中央見(jiàn)不規(guī)則形更低信號(hào)壞死區(qū)(箭頭所示)。圖4為軸位T2WI，示病灶呈高信號(hào)，中央見(jiàn)更高信號(hào)壞死區(qū)及出血形成的液-液平面(箭頭所示)。圖5為冠狀位T2WI，示病灶位于胃大彎粘膜下，凸出于胃輪廓外(箭頭所示)，呈不均勻稍高、高信號(hào)表現(xiàn)，其內(nèi)見(jiàn)多處大小不等更高信號(hào)壞死區(qū)，周圍組織受壓移位。胃底粘膜下間質(zhì)瘤，圖6為軸位T1WI，示胃底近賁門(mén)區(qū)類圓形病灶，大小約2.0×2.7×2.9cm，邊緣清楚，T1WI呈低信號(hào)，欠均勻，中央見(jiàn)點(diǎn)狀更低信號(hào)鈣化灶(箭頭所示)。圖7為軸位T2WI，示病灶呈較均勻高信號(hào)表現(xiàn)(箭頭所示)。圖8為軸位DWI圖(1000s/mm3)，示病灶呈高信號(hào)表現(xiàn)(箭頭所示)。圖9為冠狀位T2WI，示病灶位于胃底小彎側(cè)粘膜下，凸向胃腔內(nèi)(箭頭所示)，呈稍高信號(hào)表現(xiàn)，信號(hào)較均勻，邊緣清楚，胃腔受壓變窄。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

C linical Featu res, MRI Find ings and Pathological Analysis of 116 Cases of Gastrointestinal Stromal Tumors

JIN Hong-hua, YANG Peng-ping． Department of Radiology, Tianyou Hospital Affiliated to W uhan University of Science and Technology, W uhan 430064, Hubei Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical and pathological features and MR I findings of gastrointestinal stromal tumors．MethodsA total of 116 cases With gastrointestinal stromal tumors adm itted in our hospital betw een January 2011 and July 2016 w ere selected as the study subjects and analyzed retrospectively． All patients underwent MRI exam ination． Based on the pathological results, the clinical features and differences in MRI findings between benign and malignant tumors were summarized．ResultsAmong the 116 cases, 14 cases were benign, 29 were potential malignant, and 73 were malignant．The positive expression rate of CD117 was 98．3% and of CD34 was 59．0%． For 14 cases With benign lesions, plain scan of 22 cases showed homogeneous signal while plain scan of 73 cases With malignant tumors showed inhomogeneous signal． Patients With potential malignant tumors showed both homogeneous and inhomogeneous signal． The enhanced scan of benign tumors showed homogeneous and moderate enhancement while of the malignant ones showed inhomogeneous enhancement．ConclusionGIST is more common in population over 50 years old． Most of the patients have abdom inal distension and pain, hematemesis, melena and other gastrointestinal bleeding sym ptoms． The pathological finding of benign tumors is little cystic degeneration, hemorrhage, necrosis and rare nuclear fission; Potential malignant tumors show cystic degeneration or hemorrhage, Without tumor necrosis． Malignant tumor show cystic degeneration, hemorrhage, tumor necrosis, partial muscle invasion, blood vessel infiltration and nuclear fission more than 10 /50HPF． The MR I plain scan of benign tumors show s more homogeneous signal while of malignant tumors show s inhomogeneous signal． The enhanced scan shows inhomogeneous enhancement．

Gastrointestinal Stromal Tumor; Clinical Features; MRI; Imaging Findings

R472.9+1

A

10.3969/j.i s sn.1672-5131.2016.12.031

楊鵬平

2016-10-24