肩關(guān)節(jié)MRI在肩袖損傷診斷中的應(yīng)用分析

廣西貴港市人民醫(yī)院放射科(廣西 貴港 537100)

劉 彪

肩關(guān)節(jié)MRI在肩袖損傷診斷中的應(yīng)用分析

廣西貴港市人民醫(yī)院放射科(廣西 貴港 537100)

劉 彪

目的探索MRI在肩袖損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值，并與關(guān)節(jié)鏡下診斷進(jìn)行比較，了解MRI診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確率。方法回顧性分析我院收治的肩關(guān)節(jié)損傷并接受肩關(guān)節(jié)鏡治療的42例患者的臨床資料，將MRI的診斷率與肩關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行對(duì)比，分析MRI診斷肩袖損傷的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果42例患者中，MRI診斷為肩袖損傷的患者29例，肩關(guān)節(jié)鏡下診斷為肩袖損傷的患者27例。術(shù)前MRI未見肩袖損傷，而關(guān)節(jié)鏡下見肩袖撕裂5例，MRI及關(guān)節(jié)鏡下均未見肩袖損傷8例。結(jié)論MRI在診斷肩袖損傷方面具有診斷準(zhǔn)確率高、特異度高等優(yōu)點(diǎn)，可通過MRI對(duì)可能的肩袖損傷患者進(jìn)行初步診斷。

肩袖損傷；診斷；核磁共振成像；關(guān)節(jié)鏡

隨著我國生活水平的提高，運(yùn)動(dòng)損傷越來越引起人們的重視，其中肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙常見的一種運(yùn)動(dòng)損傷，由于其多為撕裂傷，多需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的輔助診斷方法包括X線、CT等檢查，但由于這些方法對(duì)軟組織的分辨率較差，存在巨大的局限性，無法滿足臨床醫(yī)師需求。核磁共振成像(MRI)檢查對(duì)于軟組織的分辨率較高，能清楚的顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織尤其是肩袖的情況，可極大的提高診斷的準(zhǔn)確率，目前已成為肩關(guān)節(jié)軟組織損傷首選的檢查方法[1]。本研究回顧性分析了在我院接受肩關(guān)節(jié)鏡檢查的42例患者的MRI資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料自我院病案查詢系統(tǒng)查詢我院自2010年1月至2013 年12月接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前進(jìn)行過肩部MRI檢查并在我院接受了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。共42例患者納入本研究，其中男性19例，女性23例，年齡22～53歲，平均年齡(38.4±6.3)歲。MRI檢查與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)間隔時(shí)間為1天～8月，平均(28.3±12.4)天。入院診斷包括習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位3例、肩袖損傷31例，肩周炎7例，SLAP損傷1例。

我們對(duì)這42例患者的肩關(guān)節(jié)MRI與關(guān)節(jié)鏡術(shù)后診斷進(jìn)行比較分析，42例患者中，肩關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)肩袖損傷的患者32例，其中男性15例，女性17例，年齡25～53歲，平均年齡(41.3±5.3)歲。其他肩部疾患10例。

1.2 MRI檢查方法及診斷MRI掃描及體位：采用西門子3.0T核磁共振成像儀器中的四肢關(guān)節(jié)專用掃描系統(tǒng)，患者仰臥位，上肢處于中立位，將線圈包繞患側(cè)肩關(guān)節(jié)。采用序列常規(guī)包括橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位的脂肪抑制FSET1加權(quán)掃描，同時(shí)，所有患者常規(guī)補(bǔ)充斜冠狀位脂肪抑制FSET2加權(quán)像，F(xiàn)OV設(shè)定為160×160mm，掃描層厚為3.5～4mm，掃描矩陣256×256。在橫斷位上進(jìn)行斜冠狀位和斜矢狀位掃描定位，斜冠狀位平行于岡上肌長軸，斜矢狀位垂直于岡上肌長軸。

MRI影像下觀察肩關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)，如岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌等肩袖結(jié)構(gòu)的信號(hào)特征、形態(tài)，包括關(guān)節(jié)盂的形態(tài)和信號(hào)等。肩袖撕裂分為部分性及完全性撕裂，部分撕裂常表現(xiàn)為肌腱的滑膜面或關(guān)節(jié)面有破損，肩峰-三角肌下滑囊脂肪層連續(xù)性中斷，肌腱信號(hào)強(qiáng)度局限性增加，在T2WI及STIR序列上呈現(xiàn)異常高信號(hào)，同時(shí)伴有形態(tài)改變,但肌腱的連續(xù)性存在。完全斷裂的影像學(xué)表現(xiàn)為肩袖肌腱信號(hào)強(qiáng)度明顯增加,伴有明顯的形態(tài)異常,如肌腱的連續(xù)性中斷或肌腱-肌腹連接處回縮，而肩峰-三角肌下滑囊脂肪層連續(xù)性中斷或消失。

1.3 關(guān)節(jié)鏡檢查患者麻醉后取沙灘椅位或側(cè)臥位，取常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，使用史賽克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行診斷和診療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行,以保證肩關(guān)節(jié)鏡診斷的可靠性，以關(guān)節(jié)鏡術(shù)后診斷為最終診斷。肩關(guān)節(jié)鏡下觀察到的32例肩袖撕裂病例隨即進(jìn)行了肩部的開放修復(fù)手術(shù)。

2 結(jié) 果

42例患者中，MRI診斷為肩袖損傷的患者29例，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡最終診斷為肩袖損傷的患者27例，其中肌腱炎5例，部分撕裂9例，全層撕裂18例(圖3-4)。2例在關(guān)節(jié)鏡下肩袖連續(xù)性完整，無撕裂及松弛。經(jīng)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂而關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)撕裂者5例，其余8例患者M(jìn)RI及關(guān)節(jié)鏡下均未發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂，診斷為別為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、Bankar t損傷及Slap損傷，詳見表1。

MRI診斷肩袖損傷的敏感度為90.6%(29/32)，特異度為80.0%(8/10)，陽性預(yù)測(cè)值93.1%(27/29)，陰性預(yù)測(cè)值76.9%(10/13)。

3 討 論

肩袖主要由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌肌腱構(gòu)成，從前、后、上方加固肩關(guān)節(jié)，是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，也是肩關(guān)節(jié)與三角肌下和肩峰下滑囊間的機(jī)械屏障。作為肩關(guān)節(jié)的主要?jiǎng)恿σ蛩?，肩袖?duì)于肩關(guān)節(jié)的空間位置的精確控制至關(guān)重要。肩袖撕裂是肩部病變常見的疾病之一，由于外力損傷常可引起肩袖的撕裂，肩袖撕裂主要為岡上肌的撕裂，嚴(yán)重者也可以累及岡下肌或肩胛下肌。其損傷后主要表現(xiàn)為肩部疼痛及活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活及生活質(zhì)量。

肩袖撕裂分為全層撕裂及部分撕裂，而部分撕裂又分為三種：下表面撕裂、上表面撕裂及腱內(nèi)撕裂，還有學(xué)者將沿肌腱纖維平行走行的撕裂定義層裂，層裂與肌腱自身的炎癥、缺血、退行性變具有密切關(guān)系[2-3]。對(duì)于輕度的肩袖損傷，可嘗試采用保守治療，但對(duì)于肩袖的撕裂傷，肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)是目前唯一有效的方法。在進(jìn)行肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)前，術(shù)者需要準(zhǔn)確地判定有無岡上肌腱之外的其他肌腱受累，因此，在肩袖損傷的診斷上除了詳細(xì)詢問病史和查體外，肩關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生選擇合適的治療方法具有重要意義。

表1 MRI與關(guān)節(jié)鏡的診斷情況

圖1 肩袖部分撕裂。MRI平掃冠狀面T2WI脂肪抑制相可見岡上肌肌腱下表面局部信號(hào)增高，但肌腱尚連續(xù)(箭)；圖2為關(guān)節(jié)鏡下岡上肌關(guān)節(jié)面?zhèn)戎行蛽p傷。圖3 肩袖全層撕裂。MRI平掃冠狀面T2WI脂肪抑制相可見岡上肌肌腱內(nèi)信號(hào)增高并貫穿肌腱全層,肌腱連續(xù)性中斷(箭)；圖4為關(guān)節(jié)鏡下岡上肌重型損傷。

傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)損傷的診斷方法包括X線、肩關(guān)節(jié)造影及CT檢查，這些方法可直接顯示骨質(zhì)的情況，對(duì)診斷骨折具有較高的準(zhǔn)確率，但其對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織分辨率較低，無法為肩袖損傷提供準(zhǔn)確的影像資料，限制了肩關(guān)節(jié)疾病診斷水平的發(fā)展。隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展，核磁共振成像儀器的逐漸普及，MRI在肩關(guān)節(jié)肩袖損傷中的價(jià)值引起人們的重視。由于MRI具有三維多平面成像的功能，而且對(duì)于軟組織的分辨率較高，可清晰的顯示肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織、關(guān)節(jié)囊及囊內(nèi)結(jié)構(gòu)等。與傳統(tǒng)方法相比，MRI具有非侵入性、非放射性、解剖重復(fù)性和優(yōu)良的組織對(duì)照可比性等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有較高的敏感性及特異性，可為臨床醫(yī)師診斷該疾病提供更多參考信息，目前已逐漸成為診斷肩袖損傷的首選方法[4]。

運(yùn)用MRI對(duì)肩袖損傷進(jìn)行診斷時(shí)首先需要明確肩袖撕裂是部分撕裂還是全層撕裂。部分撕裂的好發(fā)部位在距肱骨大結(jié)節(jié)l cm處，MRI表現(xiàn)為肩袖組織形態(tài)變細(xì)，出現(xiàn)不規(guī)則或液體信號(hào)，常表現(xiàn)為肩袖的滑膜面或關(guān)節(jié)囊面撕裂處的液體信號(hào)或肌腱內(nèi)的分離缺損，在T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，而肌腱的連續(xù)性完整。在斜冠狀面T1WI上，部分撕裂呈低至中等信號(hào)強(qiáng)度，T2WI和STIR像上呈高信號(hào)(圖1-2)。肩袖發(fā)生全層撕裂時(shí)，MRI表現(xiàn)為肌腱局部缺如、T2WI和STIR像上高信號(hào)橫貫肌腱全層(圖3-4)。也有學(xué)者報(bào)道全層撕裂伴有繼發(fā)征象：如肩峰下滑膜囊積液、岡上肌肌-腱結(jié)合處固縮、滑囊旁脂肪墊丟失。

在對(duì)肩袖損傷的影像讀片中，筆者認(rèn)為要注意不要漏診合并的盂唇撕裂傷。在年輕人和運(yùn)動(dòng)員中常存在盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定或肩胛骨與胸壁之間的不穩(wěn)定，這些不穩(wěn)定因素可導(dǎo)致肱骨頭的輕度上移，肩峰下間隙變狹窄，從而引起繼發(fā)性撞擊綜合征，最終導(dǎo)致肩袖肌腱的損傷和撕裂。由于這類病人盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定比較輕微，臨床上常不表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)的脫位，因此在成像時(shí)需要仔細(xì)觀察盂唇。肩袖撕裂還容易合并肱二頭肌長頭腱異常，其主要表現(xiàn)為低信號(hào)肌腱增粗和信號(hào)增高，注意不要漏診。本研究中42例患者中MRI檢查出有6例盂唇損傷，其中5例為Bankar t損傷，1例為Slap損傷，與肩關(guān)節(jié)鏡下所見基本符合。說明MRI檢查對(duì)盂唇損傷的診斷也具有較高的敏感度。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)于肩袖撕裂診斷的敏感度為35～100%，特異度為80～100%[5-6]，而本研究中我們MRI對(duì)于肩袖撕裂傷的敏感度90.6%，特異度達(dá)到80.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道的大致相符。在本組病例中有5例患者經(jīng)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂的跡象，而關(guān)節(jié)鏡下卻證實(shí)肩袖有撕裂。這說明MRI在對(duì)肩袖損傷的診斷中仍有一定的漏檢率[7]。而在關(guān)節(jié)鏡下術(shù)者可在直視下對(duì)肩袖組織的磨損情況及斷裂的范圍、大小及形態(tài)做出判斷，顯示滑膜炎、肌腱的退變及部分?jǐn)嗔训那闆r，因此MRI不能完全代替關(guān)節(jié)鏡檢查，而且關(guān)節(jié)鏡不僅能明確診斷，同時(shí)還可進(jìn)行鏡下手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。MRI雖然相對(duì)于關(guān)節(jié)鏡而言具有一定的局限性，但由于其無創(chuàng)、較高的敏感度和特異性，在對(duì)肩袖損傷的診斷中仍具有重要意義。

綜上所述，MRI檢查對(duì)肩袖損傷具有較高的診斷價(jià)值，可以較準(zhǔn)確地判斷肩袖撕裂的程度、大小和范圍，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定合適的治療方案具有重要意義。

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(本文編輯: 劉龍平)

The Preliminary Comparative Study between MRI and A rthroscopy Manifestation for Rotator Cuff Injury

LIU Biao． Department of Radiology, Guangxi guigang city people's hospital, guigang 537100, Guangxi Province, China

ObjectiveTo evaluate the value of MR I in the diagnosis of rotator cuff tear．Methods42 cases With a history of shoulder trauma underwent MR imaging． The results of MR l were studied retrospectively and compared With the findings of surgery and arthroscopy．ResultsBased on the results of arthroscopy and surgery, 32 of 42 cases had been confirmed by arthroscopy, including 29 cases confirmed by MRI, 8 cases were not found have rotator cuff tear．ConclusionMR I was a good modality in the diagnosis of rotator cuff tears and glenoid labrum ruptures of shoulder trauma．

Rotator Cuff Tear; Diagnosis; MR I; Arthroscopy

R323.4+2

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.12.041

劉 彪

2016-11-16