磁共振肩關節(jié)造影在肩袖部分撕裂診斷的臨床應用＊

1.河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院影像科(河南 漯河 462000)

2.河南省漯河醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院影像科(河南 漯河462300)

張振勇1 王海波2 婁曉宇1苗寶娟1 宋躍鋒1 孫素芳1王 沖1 孟 靜1

磁共振肩關節(jié)造影在肩袖部分撕裂診斷的臨床應用＊

1.河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院影像科(河南 漯河 462000)

2.河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院影像科(河南 漯河462300)

張振勇1王海波2婁曉宇1苗寶娟1宋躍鋒1孫素芳1王 沖1孟 靜1

目的探討MRA檢查對肩袖部分撕裂的診斷價值。方法回顧性分析79例肩袖部分撕裂的MRA及MRI表現(xiàn)，與肩關節(jié)鏡手術結果對照。結果79例肩袖部分撕裂病例，MRI診斷的敏感度、特異度及準確度分別是94.74%、76.12%和95.18%；MRA僅能對肩袖部分撕裂中的32例內(nèi)層(關節(jié)面)撕裂明確顯示，其敏感度、特異度及準確度分別為96.88%、100%、98.73%，明顯高于常規(guī)MRI診斷，與關節(jié)鏡結果對比，其一致性極佳(Kappa=0.970)，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)；而對于部分撕裂中的外層(滑囊面)撕裂和中間層(肌腱內(nèi))撕裂，MRA均不能顯示。結論MRA能準確判斷肩袖內(nèi)層撕裂范圍及程度，是MRI診斷肩袖部分撕裂的有效補充，為臨床診斷和治療能提供更準確的依據(jù)，而對于肩袖外層撕裂和中間層撕裂，MRA均不能顯示其損傷部位及程度，無法對其進行診斷。

磁共振成像；肩關節(jié)造影；肩袖；部分撕裂

肩袖損傷在臨床較為常見，主要引起肩部疼痛和功能障礙，常由肩峰下撞擊綜合征或外傷導致，分為部分性和完全性撕裂，且撕裂后不易修復，早期明確診斷及治療尤為重要。肩袖部分撕裂可分為關節(jié)面、關節(jié)滑囊面及肌腱內(nèi)撕裂[1]。磁共振(magnet ic resonance imaging，MRI)以其極好的軟組織分辨力和多序列、多方位成像，已成為診斷肩袖病變的首選檢查方法[2]；但常規(guī)MRI檢查對肩袖損傷的顯示仍然有其局限性，存在較多可疑診斷[3]。磁共振關節(jié)造影(MR Ar thrography，MRA)通過肩關節(jié)穿刺造影后，運用MRI T1WI序列對肩關節(jié)進行檢查，在對比劑襯托下，可以清晰顯示關節(jié)軟骨及肩袖的形態(tài)、信號改變，理論上可以準確診斷肩袖損傷情況。現(xiàn)回顧性分析79例經(jīng)關節(jié)鏡手術證實為肩袖部分撕裂的常規(guī)MRI及MRA影像資料，評價常規(guī)MRI及MRA在肩袖部分撕裂診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料搜集漯河醫(yī)專二附院和漯河醫(yī)專一附院2011年5月～2015年7月收治肩袖部分撕裂患者79例，男43例，女36例；年齡25～71歲，平均39.1歲；左肩32例，右肩47例；17例有明確外傷史，52例無明確外傷史。臨床主要表現(xiàn)為肩部慢性疼痛并伴有不同程度的肩關節(jié)活動受限；疼痛弧試驗陽性，肱骨大結節(jié)與肩峰撞擊試驗陽性。所有病例均行常規(guī)MRI及MRA檢查并經(jīng)關節(jié)鏡手術證實為肩袖部分撕裂。

1.2 采用設備及檢查技術采用美國通用公司生產(chǎn)的GE Hde Signa 1.5T超導型MRI儀，GPFLEX軟線圈。平掃及造影檢查均采用仰臥位，頭先進，手中立位(拇指朝上)。常規(guī)MRI掃描斜冠狀位：FSE T1WI(TR 550ms，TE 10.5ms)、FSE PDWI(TR 2550ms，TE 35ms)；軸位：GRE T2*WI(TR 1200ms，TE 6.8ms)；斜矢狀位：FSE PDWI(TR 2500ms，TE 42ms)；矩陣288×192，F(xiàn)OV 16 cm×16cm，層厚4mm，層距0.5mm，NEX 2～4。

MRA：將1ml釓噴酸葡胺注射液(0.5mmol/L，廣州康臣藥業(yè)有限公司)用100ml生理鹽水稀釋，吸取5ml對比劑稀釋液，再混入利多卡因5ml及碘普羅胺注射液5ml；利用回形針在X線透視下定位，在肱盂關節(jié)上部間隙選擇穿刺點(喙突外下緣、肱盂關節(jié)下1/3處)，皮膚消毒后穿刺關節(jié)腔，先注射少許對比劑經(jīng)透視確定位于關節(jié)腔內(nèi)，再注入對比劑約12～15ml，充分活動肩關節(jié)30分鐘后行橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位壓脂T1WI(TR 550ms，TE 10.5ms)，F(xiàn)OV 16cm×16cm，層厚4mm，層距0.5mm，NEX 2。

1.3 評價方法MRA及MRI診斷由兩名(或以上)高年資醫(yī)師獨立閱片，主要觀察肩袖的輪廓、形態(tài)、信號，繼而觀察肩袖周圍結構及肱骨大結節(jié)骨質(zhì)情況。結果不一致時，經(jīng)討論最終達成一致，最后與關節(jié)鏡手術結果進行對比。肩袖部分撕裂MRI診斷標準[4-5]：在PDWI顯示有灶性的、達岡上肌腱一側面的、但未貫穿全層的高信號影。肩袖部分撕裂類型，見表1。

表1 肩袖部分撕裂的類型

1.4 關節(jié)鏡手術均由關節(jié)骨科同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，對MRI及MRA提示病損部位重點檢查，并與MRI及MRA圖像認真比對。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，以肩關節(jié)鏡檢查作為標準診斷結果，計算MRI和MRA對診斷肩袖部分撕裂的敏感性、特異性和準確性；采用χ2檢驗明確MRI及MRA診斷肩袖部分撕裂與關節(jié)鏡的一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 診斷結果本組79例肩袖部分撕裂，關節(jié)鏡診斷：內(nèi)層撕裂32例(占40.51%)、外層撕裂14例(占17.72%)、肌腱內(nèi)撕裂33 例(占41.77%)。MRI診斷：內(nèi)層撕裂(見圖1)33例(占41.77%)、外層撕裂見(圖2)12例(占15.19%)、肌腱內(nèi)撕裂(見圖3)3 4例(占43.04%)。MRA診斷：內(nèi)層撕裂(見圖4)31例(占40.51%)，表現(xiàn)為肱骨解剖頸部的關節(jié)囊形態(tài)不規(guī)則，有潰瘍樣改變，對比劑進入肩袖肌腱，而肩峰下和三角肌下滑囊內(nèi)無對比劑；外層撕裂(見圖5)0例、肌腱內(nèi)撕裂(圖6)0例，見表2。

表2 常規(guī)MRI、MRA診斷與關節(jié)鏡檢查結果所見對照(單位：例)

表3 常規(guī)MRI與MRA對肩袖部分撕裂的診斷效能比較(%)

2.2 評價結果MRI診斷與關節(jié)鏡結果對比，其一致性較好(Kappa=0.858)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，診斷的敏感度、特異度及準確度分別是94.74%、76.12%和95.18%。MRA診斷肩袖內(nèi)層撕裂的敏感度、特異度及準確度分別為96.88%、100%、98.73%，與關節(jié)鏡結果對比，其一致性極佳(Kappa=0.970)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而對于肩袖外層撕裂和肌腱內(nèi)撕裂，MRA均不能顯示其損傷部位及程度，無法對其進行診斷，見表3。

3 討 論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌的肌腱所構成的袖套樣結構，是維持肩關節(jié)穩(wěn)定的重要組成部分。肩袖肌腱肥大、骨贅以及肩峰下和肩鎖關節(jié)退變可以導致肩部摩擦或者碰撞，從而致肩袖撕裂。肩袖撕裂最常發(fā)生在岡上肌腱距離肱骨大結節(jié)(止點)1cm處的缺血危險區(qū)[6]，該區(qū)域缺乏血液供應，因此容易受傷導致部分性或者完全性撕裂，部分性撕裂未獲妥善處理或未能修復時常發(fā)展為完全性撕裂，且撕裂后不易修復，常引起肩部疼痛和功能障礙，因此早期明確診斷及治療尤為重要。

肩袖損傷的程度不同，其形態(tài)學改變亦有差異，這將影響到治療方法的選擇及療效[7]。正常肩袖肌腱可以看做3層結構，即內(nèi)層(關節(jié)面)、中間層(肌腱內(nèi))及外層(滑囊面)[8]。肩袖部分撕裂為上述三層結構任一層結構的撕裂，其中以內(nèi)層撕裂較為常見[9-10]。

關節(jié)鏡是診斷肩袖損傷的“金標準”[11]，但由于其為侵入性檢查，技術要求和費用都比較高，所以不能作為常規(guī)診斷肩袖損傷的方法。隨著影像學技術的不斷發(fā)展，MRI在臨床廣泛應用，以其特異的形態(tài)與信號反應，可以清楚地顯示肩袖結構及病變[12]，是肩袖損傷的首選檢查方法。

正常肩袖肌腱在MRI所有序列均呈低信號。肩袖損傷引起的病理改變主要是缺血性變化，撕裂肩袖遠側殘端結構有明顯的肉芽組織生成，近側殘端結構見細胞化生軟骨細胞[13]。肩袖損傷時可見肌腱外形及信號改變，肩袖部分撕裂時主要在壓脂PDWI序列觀察到肌腱局部的高信號影，這與肩袖損傷的病理相關。本組79例肩袖部分撕裂與關節(jié)鏡結果對比，MRI診斷肩袖部分撕裂的敏感度、特異度及準確度分別是94.74%、76.12%和95.18%；與劉佳超[1]等研究結果類似。

MRI對肩袖損傷的診斷技術日臻成熟,但常規(guī)MRI檢查對肩袖損傷的顯示仍然有其局限性，存在較多可疑(不確定)診斷[3]。文獻報道[10]，常規(guī)MRI對肌腱內(nèi)部撕裂及肌腱內(nèi)表面小的撕裂等診斷準確性較差。MRA是通過穿刺關節(jié)腔，注入對比劑，使關節(jié)囊充盈，可使對比劑進入撕裂后的缺損區(qū)或撕裂的纖維內(nèi)，提高了韌帶與周圍結構的對比度，從而提高診斷的敏感性。本組79例肩袖部分撕裂中，MRA對31例肩袖內(nèi)層撕裂做出了準確診斷，其敏感度、特異度及準確度分別為96.88%、100%、98.73%，均明顯高于常規(guī)MRI；其中1例MRA診斷為肩袖全層小口撕裂病例，關節(jié)鏡診斷為肩袖內(nèi)層撕裂，主要因為撕裂處瘢痕組織增生、充填而造成了誤診；而對于肩袖外層撕裂及肌腱內(nèi)撕裂，MRA均不能顯示其損傷部位及程度，無法對其進行診斷。

圖1-3 肩袖部分撕裂，常規(guī)MRI斜冠狀面PDWI。圖1 肩袖內(nèi)層(關節(jié)面?zhèn)?撕裂，示肩袖關節(jié)面?zhèn)鹊木窒扌愿咝盘栍埃粓D2 肩袖外層(滑囊面?zhèn)?撕裂，示肩袖滑囊面的局限性高信號影；圖3 肩袖中間層(肌腱內(nèi))撕裂，示肌腱內(nèi)的局限性高信號影。圖4-5 肩袖部分撕裂，MRA斜冠狀面T1WI壓脂像。圖4與圖1為同一病例(部位)，示肱骨解剖頸部的關節(jié)囊形態(tài)不規(guī)則，有潰瘍樣改變，對比劑進入肩袖肌腱，而肩峰下和三角肌下滑囊內(nèi)無對比劑；圖5與圖2為同一病例(部位)、圖6與圖3為同一病例(部位)，均未見對比劑進入肩袖肌腱內(nèi)。

綜上所述，MRA可以較準確觀察、診斷肩袖內(nèi)層撕裂范圍及程度，較常規(guī)MRI診斷準確度高，但其對肩袖外層撕裂和肌腱內(nèi)撕裂難以顯示，且不能反映肩袖組織的病理變化過程，并且為侵襲性檢查方法；而常規(guī)MRI以其較高的敏感度、特異度及準確度，可以對肩袖外層撕裂和肌腱內(nèi)撕裂進行較為準確的診斷。因此，MRA和MRI對肩袖部分撕裂診斷的診斷具有較好的互補性，兩者聯(lián)合應用，對肩袖部分撕裂的診斷會更加準確，能為臨床診治提供更為可靠的依據(jù)。

[1]劉佳超,陳建海,黃偉,等.肩袖損傷MRI與關節(jié)鏡下表現(xiàn)對比的初步研究[J].中華肩肘外科電子雜志,2013,1(1):36-39.

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(本文編輯: 唐潤輝)

The Clinical Application of MR Shoulder Arthrography in Diagnosis of Partial Tear of Rotator Cuff*

ZHANG Zhen-yong, WANG Hai-bo, LOU Xiao-yu,et al．, Department of Medical Imaging, The First Affiliated Hospital of Luohe Medical College, Luohe 462000, Henan Province, China

ObjectiveTo investigate the value of MR arthrography (MRA) in the diagnosis of partial tear of rotator cuff．MethodsA retrospectively analysis was made to MRA and MRI performance of 79 cases With partial tear of rotator cuff, and contrasted it With the results of arthroscopy．ResultsFor all 79 cases With partial tear of rotator cuff, the diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of MR I w ere respectively 94．74%,76．12% and 95．18%． MRA could only clearly show 32 cases With the inner layer (articular surface) tear of rotator cuff, and the sensitivity, specificity and accuracy were respectively 96．88%,100% and 98．73%, which were obviously higher than conventional MRI． Compared With arthroscopy, the diagnostic results showed excellent consistency(Kappa=0．970), and the difference had statistical significance(P＜0．05)．However, MRA wasn't able to show the outer layer (slippery bursa) and the intermediate layer (tendon) tear of rotator cuff．ConclusionMRA, an effective complement of MR I in the diagnosis of partial tear of rotator cuff, can accurately determ ine the scope and degree of the inner layer tear of rotator cuff, and it can provide more accurate basis for clinical diagnosis and treatment． However, for the outer layer and the intermediate layer tear of rotator cuff, MRA are not able to diagnose and show the damage the location and degree．

Magnetic Resonance Imaging (MR I); Shoulder Arthrography; Rotator Cuff; Partial Tear

R445.2;R739.4

A

漯河醫(yī)學高等?？茖W校基金項目(2015-S-LMC21)

10.3969/j.i s sn.1672-5131.2016.12.040

張振勇

2016-10-24