食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口并發(fā)癥的效果分析

劉權(quán)興，馮勃翔，侯 兵，陳 偉，李靜孟，崔珂釩，戴紀(jì)剛△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科,重慶 400037；2.第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，西安 710032)

食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口并發(fā)癥的效果分析

目的 明確食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口并發(fā)癥的效果。方法 預(yù)先設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入2010年1月至2013年6月共394例食管癌患者。該項(xiàng)研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)，并獲得了注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-13003817。有9例(2.3%)患者因未行食管癌根治術(shù)被排除，余下的所有患者均遵循隨機(jī)分組的原則，隨機(jī)分為兩組，A組191例，B組194例。A組為試驗(yàn)組，術(shù)中接受食管活瓣成形-胃食管套接吻合，而B組為對(duì)照組，術(shù)中接受常規(guī)器械吻合。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率在A組和B組分別為4.1%和3.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.768)。在觀察術(shù)后吻合口狹窄時(shí)有7例患者因術(shù)后死亡而失訪。在剩下的病例中，觀察到A組和B組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生例數(shù)分別為13例(6.9%)和25例(13.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。此外對(duì)于術(shù)后胃食管返流的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，A組和B組術(shù)后返流性食管炎和Barrett食管的例數(shù)分別為54例(28.7%)和105例(55.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)能有效預(yù)防術(shù)后胃食管返流的發(fā)生，同時(shí)也能降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。

胃食管吻合；食管腫瘤；吻合口瘺；吻合口狹窄

食管癌是全球發(fā)病率最高的六大腫瘤之一，因其發(fā)病率逐年增長(zhǎng)并且預(yù)后往往不佳引起了廣泛關(guān)注[1]。據(jù)美國(guó)一項(xiàng)最新的流行病學(xué)報(bào)道，在2014年共有18 170例新患食管癌的患者，并且有15 150例死于該疾病。部分食管切除術(shù)并胃食管吻合術(shù)目前仍然是早中期食管癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而在食管癌根治術(shù)并食管重建術(shù)后，仍有一系列并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，例如：吻合口瘺、吻合口狹窄、術(shù)后胃食管返流、術(shù)中損傷喉返神經(jīng)、乳糜胸等。如何預(yù)防和減少這些并發(fā)癥，尤其是吻合口并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)外科技術(shù)的改進(jìn)和創(chuàng)新提出了新的要求。

部分食管切除術(shù)后，胃食管的吻合部位一般在胸腔或者頸部。盡管在頸部吻合口瘺的發(fā)生率高于胸腔，但是大部分頸部發(fā)生的吻合口瘺經(jīng)保守治療后能自行好轉(zhuǎn)。相反發(fā)生在胸腔的吻合口瘺患者的病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于頸部吻合口瘺。術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素比較復(fù)雜，主要有以下4個(gè)方面：(1)吻合口血供缺乏；(2)食管缺乏漿膜覆蓋；(3)食管只有縱形肌，沒有環(huán)形肌；(4)錯(cuò)誤的外科技術(shù)所致，如：吻合口張力過大和破壞食管壁的血供。據(jù)報(bào)道在過去十年間，多種外科技術(shù)的創(chuàng)新和改進(jìn)致力于降低吻合口瘺的發(fā)生率，比如：分層手工吻合、環(huán)狀器械吻合、側(cè)側(cè)線性器械吻合、三角吻合等。環(huán)狀器械吻合是目前最流行的胃食管吻合方式，能明顯降低手術(shù)時(shí)間、減少吻合難度，而且與單純的手工吻合相比能明顯降低吻合口瘺的發(fā)生。然而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道這種吻合方式會(huì)顯著增加術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率(5%～40%)，從而導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2-3]。

目前據(jù)報(bào)道，食管部分切除術(shù)并胃食管吻合術(shù)后，胃食管返流的發(fā)生率為60%～93%。已有報(bào)道表明，長(zhǎng)期的胃食管返流可導(dǎo)致術(shù)后殘余食管發(fā)生一系列病理改變，如返流性食管炎和Barrett食管等[4-5]。Dresner等在對(duì)食管癌術(shù)后患者持續(xù)超過36個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，47%的患者出現(xiàn)了柱狀上皮化生，其中腸上皮化生的占9%[4]。值得重視的是，目前有大量研究證據(jù)表明，Barrett食管與食管腫瘤的發(fā)生有相關(guān)性，也就是說長(zhǎng)期的術(shù)后返流可能導(dǎo)致患者的殘余食管發(fā)生新的腫瘤。目前還沒有一項(xiàng)有效地外科技術(shù)運(yùn)用于防止這一術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為此筆者設(shè)計(jì)并實(shí)施了一種食管活瓣成形-胃食管套接技術(shù)，并于2003年開始臨床應(yīng)用。目前已設(shè)計(jì)并完成了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為這一技術(shù)控制術(shù)后返流和對(duì)其他吻合口并發(fā)癥的影響提供有力證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年6月共收集病例385例，平均年齡64歲，男女比例3∶1。 13例糖尿病患者均能口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，28例高血壓患者均通過口服降壓藥物控制血壓，221例有吸煙史(32例在入院前戒煙超過1年)。 所有納入患者均無重度肺功能不全，其中有50例(13%)為中度肺功能不全。所有病例術(shù)后均按照AJCC的第七版TNM分期進(jìn)行病理學(xué)分期。試驗(yàn)前已通過新橋醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)獲得注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-13003817。本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)嚴(yán)格按照CONSORT指南進(jìn)行，患者術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：以前未接受過治療的食道癌患者，包括上、中、下段的食管癌患者；術(shù)前檢查可行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往或伴隨有其他惡性疾?。患韧形富蚴彻苁中g(shù)史；接受過輔助化療或放療；晚期腫瘤分期(T4期)；晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)；肺功能差(用力呼氣量小于50%預(yù)計(jì)值)。隨機(jī)分為食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)組(A組，191例)和環(huán)狀器械吻合器組(B組，194例)。A組采用經(jīng)左側(cè)胸腔食管癌根治術(shù)(Sweet術(shù)式)的患者共133例，接受頸、胸、腹三切口的食管癌根治術(shù)(Ivor-Lewis術(shù)式)患者共58例；B組126例接受Sweet術(shù)式，68例接受Ivor-Lewis術(shù)式。

1.2 方法 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的食管癌根治術(shù)，即包括食管部分切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組之間僅術(shù)中胃食管吻合方式有差異。A組的吻合方式：(1)在食管末端縱向剪開約2 cm，形成兩頁食管瓣片(圖1A)；(2)將兩頁瓣片分別返折1 cm，與食管壁在AA1處做漿肌層縫合從而獲得一長(zhǎng)約1 cm的成形后的食管黏膜瓣片(圖1B)；(3)在胃前壁距胃底約2 cm處做一切口，該切口的直徑應(yīng)比食管直徑長(zhǎng)2～3 mm(圖1C)；(4)分別在胃壁與食管壁間BB1和CC1的位置做兩層漿肌層縫合固定食管壁，BB1與CC1相距約2 cm(圖1D)。

A：步驟1；B：步驟2；C：步驟3；D：步驟4。

圖1 手術(shù)步驟

B組的吻合方式：為常規(guī)的環(huán)狀端側(cè)器械吻合，選擇大小合適(CDH 24、25、26 mm)的端端吻合器(CDH Ethicon, Johnson & Johnson, Mexico)。(1)食管斷端做全層荷包縫合，然后將吻合器的釘砧置入斷端收緊荷包線，確定食管壁完全環(huán)繞釘砧中心桿；(2)將吻合器由胃斷端放入胃內(nèi)，吻合器釘頭由胃大彎側(cè)的胃壁穿出，吻合器釘頭與釘砧接合后激發(fā)吻合器。

1.3 隨訪觀察 觀察并記錄所有患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(主要包括：術(shù)后胃食管返流、吻合口瘺、吻合口狹窄等)。所有患者的隨訪時(shí)間均大于1年，前2個(gè)月每2周隨訪1次，后每月隨訪1次。在隨訪過程中，所有患者均接受鋇餐和胃鏡檢查。在隨訪過程中返流性食管炎、Berretty食管，吻合口瘺、吻合口狹窄均可被檢出。以吻合口內(nèi)徑小于10 mm診斷吻合口狹窄。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的吻合口狹窄使用Savary-Gilliard彈性探條進(jìn)行擴(kuò)張，直到吻合口內(nèi)徑大于15 mm。內(nèi)鏡下食管黏膜的損傷分級(jí)參照洛杉磯分級(jí)。在隨訪吻合口狹窄的病例過程中，院內(nèi)死亡和吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)的病例排除。

2 結(jié) 果

316例(82.1%)于術(shù)后15d內(nèi)出院，73例(19.0%)術(shù)后出現(xiàn)了肺炎、肺不張、氣胸等肺部并發(fā)癥，經(jīng)抗感染、化痰、加強(qiáng)排痰等對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)。A組3例、B組4例患者在術(shù)后第8～14天出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。17例患者出現(xiàn)了胸腔或腹腔的感染，均于保守治療好轉(zhuǎn)出院，平均術(shù)后治療時(shí)間為(28±7)d。兩組在術(shù)后肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥、平均住院時(shí)間、吻合口痿、胸腹腔感染的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組Sweet術(shù)式中3例發(fā)生吻合口瘺，Ivor-Lewis術(shù)式中5例發(fā)生吻合口瘺；B組Ivor-Lewis術(shù)式中4例發(fā)生吻合口瘺，Sweet術(shù)式中3例發(fā)生吻合口瘺。所有患者吻合口瘺的發(fā)生均在術(shù)后5～12d，并且均經(jīng)過保守治療好轉(zhuǎn)出院。見表1。

7例死亡病例被排除，378例患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為(21±6)d，均通過電話或門診進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月。38例患者發(fā)生吻合口狹窄并導(dǎo)致中度吞咽困難，11例內(nèi)鏡下多次擴(kuò)張治療，27例僅接受單次擴(kuò)張。A組發(fā)生吻合口狹窄13例，B組25例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。所有吻合口狹窄均在1年內(nèi)發(fā)生，A組平均狹窄發(fā)生時(shí)間為3.7個(gè)月，B組為3.6個(gè)月，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管黏膜損傷和返流性食管炎54例，B組為105例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。另外A組47例發(fā)生Barrett食管，B組為74例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 手術(shù)路徑和術(shù)后并發(fā)癥

表2 術(shù)后消化內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管病變的結(jié)果(%)

3 討 論

食管部分切除并胃食管吻合術(shù)是治療食管癌和部分食管良性疾病的一項(xiàng)常用技術(shù)。據(jù)報(bào)道，胃食管吻合在所有胃腸道吻合中是吻合口并發(fā)癥發(fā)生率最高的。幾十年來胸外科醫(yī)生進(jìn)行了大量的探索和嘗試，企圖通過改良胃食管吻合技術(shù)降低胃食管吻合術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。其中胃食管吻合口瘺作為術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與術(shù)后病死率密切相關(guān)。降低這一術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)降低圍術(shù)期病死率至關(guān)重要。目前已經(jīng)有大量的胃食管吻合技術(shù)的改良用于降低這一并發(fā)癥的發(fā)生，并取得了一些效果，然而目前多個(gè)中心所報(bào)道的胃食管吻合口瘺的發(fā)生率仍然大于10%[4,7-9]。相比傳統(tǒng)的手工吻合，器械吻合的廣泛應(yīng)用和其不斷改進(jìn)對(duì)于降低術(shù)后胃食管吻合口瘺的發(fā)生起到了關(guān)鍵性的作用。筆者采用的食管活瓣成形-胃食管套接吻合技術(shù)，雖然是一種手工吻合方式，但是其預(yù)防吻合口瘺的效果可與器械吻合相當(dāng)。本臨床試驗(yàn)中可以看出，在胃食管套接組吻合口瘺的發(fā)生率為4.2%，而在器械吻合組吻合口瘺的發(fā)生率為3.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見食管活瓣成形-胃食管套接吻合技術(shù)并不增加術(shù)后胃食管吻合口瘺的發(fā)生率，對(duì)吻合口有較好的保護(hù)作用。

食管活瓣成形-胃食管套接吻合技術(shù)對(duì)吻合口的保護(hù)作用主要體現(xiàn)以下幾個(gè)方面：(1)與傳統(tǒng)的手工吻合和環(huán)狀器械吻合相比，該技術(shù)不對(duì)黏膜層進(jìn)行縫合，胃與食管之間的套接式縫合使得胃食管腔內(nèi)不會(huì)形成吻合口；(2)胃食管之間進(jìn)行的是漿肌層縫合，從而可向吻合口募集大量的成纖維細(xì)胞，并促進(jìn)新生毛細(xì)血管的生成，進(jìn)而促進(jìn)吻合部位的愈合；(3)該技術(shù)形成的胃食管吻合口在胃和食管壁外，使得吻合部位不暴露于胃內(nèi)強(qiáng)酸性和有菌的環(huán)境中，更有利于吻合口的愈合。

為提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，預(yù)防術(shù)后胃食管返流和吻合口狹窄的發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生輕則導(dǎo)致患者吞咽困難發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，重則導(dǎo)致吸入性肺炎危及生命。據(jù)報(bào)道這一并發(fā)癥的發(fā)生率在手工吻合和器械吻合中的發(fā)生率分別為11%和27%～44%[10-11]，可見在器械吻合中吻合口狹窄的發(fā)生率要明顯高于手工吻合。這一現(xiàn)象可能與環(huán)狀器械吻合器的吻合特點(diǎn)有關(guān)，在使用環(huán)狀器械吻合后，吻合口的黏膜層并未縫合，使得吻合口形成一圈黏膜缺損區(qū)域，該區(qū)域的瘢痕愈合更容易導(dǎo)致吻合口狹窄的發(fā)生。此外，吻合口周圍組織的壞死、炎癥浸潤(rùn)、表皮生長(zhǎng)延遲均會(huì)導(dǎo)致吻合口過度纖維化，進(jìn)而致吻合口狹窄[12]。然而在使用食管活瓣成形-胃食管套接吻合技術(shù)后可以有效降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，因?yàn)檫@一技術(shù)將吻合口置于食管外壁，可以有效避免形成環(huán)狀瘢痕愈合，也不會(huì)導(dǎo)致愈合后的瘢痕收縮。

術(shù)后胃食管返流往往被認(rèn)為是食管癌術(shù)后一項(xiàng)不可避免的并發(fā)癥，通常被外科醫(yī)生所忽視，但是這一并發(fā)癥的發(fā)生卻與患者術(shù)后的生活質(zhì)量息息相關(guān)。據(jù)報(bào)道在食管癌術(shù)后患者胃食管返流性疾病和返流性食管炎的發(fā)生率為27%～35%，并且在殘留食管可發(fā)現(xiàn)柱狀上皮化生性改變(包括Barrett食管)。更為不幸的是，對(duì)于那些食管癌術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存的患者來說，可能會(huì)因?yàn)闅堄嗍彻苤蠦arrett食管的發(fā)生而逐步進(jìn)展為新的食管癌。因此胸外科醫(yī)生應(yīng)該充分重視胃食管吻合術(shù)后胃食管返流這一并發(fā)癥的發(fā)生。筆者使用新的吻合技術(shù)，胃底在食管末端進(jìn)行套接式縫合，能夠在殘余食管末端形成一個(gè)2cm的壓力帶，起到一定的抗返流作用。另外，食管末端活瓣的成形設(shè)計(jì)可以使得食管末端形成一個(gè)單向“閥門”，有效防止胃內(nèi)容物返流入食管中。

總之，食管活瓣成形-胃食管套接術(shù)在食管癌根治術(shù)中是一項(xiàng)較為安全有效的吻合方式。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)與器械吻合相比不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率；(2)有效降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率；(3)有效抗返流作用，降低術(shù)后胃食管返流相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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Esophageal valve forming esophageal and gastric sleeve joint surgery for preventing postoperative anastomotic complications of esophageal cancer*

LiuQuanxing1,FengBoxiang2,Houbing1,ChenWei1,LiJingmeng1,CuiKefan1,DaiJigang1△

(1.DepartmentofThoracicSurgery,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China; 2.ClinicalMedicineCollegeoftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an,Shaanxi710032,China)

Objective To clarify the effect of esophageal valve forming esophageal and gastric sleeve joint surgery for preventing postoperative anastomotic complications of esophageal cancer.Methods A randomized controlled trial was designed to incorporate a total of 394 patients with esophageal cancer from January 2010 to June 2013.This study has been registered in the Chinese clinical trial center and received a registration number:ChiCTR-TRC-13003817.Among them,9 cases (2.3%) were excluded because of the non line esophageal cancer radical operation.The remaining patients were randomly divided into two groups,191 cases in group A and 194 cases in group B,according to the principle of random grouping.Group A was experimental group,patients accepted esophageal valve forming esophageal and gastric sleeve joint surgery,and group B was the control group,patients received conventional anastomosis.Results The incidence of anastomotic leakage after operation in group A and group B were 4.1% and 3.6%,thse results were not statistically significant(P=0.768).In the observation of anastomotic stenosis,7 patients died after surgery.In the remaining cases,there were 13 cases (6.9%) and 25 cases (13.2%) in group A and group B,respectively，the difference was statistically significant (P=0.044).Furthermore,reflux oesophagitis and Barrett′s epithelium were found in 105 patients (55.3%) in group B,and 54 (28.7%) patients in group A,the difference was statistically significant (P<0.01).Conclusion Esophageal valve forming esophageal and gastric sleeve joint surgery can effectively prevent postoperative gastroesophageal reflux,but also can reduce the postoperative incidence of anastomotic stenosis.

esophagectomy;esophageal neoplasms;anastomotic leakage;anastomotic stricture

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.007

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81172238)；第三軍醫(yī)大學(xué)臨床科研基金(2014YLC24)。 作者簡(jiǎn)介：劉權(quán)興(1988-)，在讀碩士，主要從事食管癌外科治療的臨床研究。△

劉權(quán)興1，馮勃翔2，侯 兵1，陳 偉1，李靜孟1，崔珂釩1，戴紀(jì)剛1△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科,重慶 400037；2.第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，西安 710032)

R655.4

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1671-8348(2016)36-5063-03

2016-07-28

2016-09-25)