腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)SAGES指南

陳大偉 翻譯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202105)

·國(guó)外醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)·

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)SAGES指南

陳大偉 翻譯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202105)

腹壁疝修補(bǔ)的目標(biāo)是解除病人的癥狀和(或)治愈疝本身。近年來,越來越多的醫(yī)生開展腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，但是選擇開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)治療腹壁疝仍有爭(zhēng)議。該指南旨在為外科醫(yī)生開展腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，在病人的選擇、手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后處理方面提供幫助。

1 方法

用疝、腹壁、外科、腔鏡、英語、人類等主題詞，在Medline上進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。所有的文獻(xiàn)由美國(guó)胃腸道內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES)指南委員會(huì)指定的工作組成員閱讀審查。為便于讀者閱讀，指南分為以下4個(gè)方面：①與開放式修補(bǔ)的對(duì)比；②術(shù)前考慮；③手術(shù)技術(shù)；④術(shù)后管理。

2 與開放式腹壁疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)比

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)治療腹壁疝安全可靠，其與開放腹壁疝修補(bǔ)術(shù)相比，術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著性差異，但腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)快、切口感染少，在近1年的隨訪中，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)病人術(shù)后疼痛明顯比開放式疝修補(bǔ)術(shù)要輕。

3 術(shù)前考慮

3.1 病人選擇

腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的目標(biāo)是解除疝的癥狀和(或)預(yù)防將來與疝有關(guān)的問題，如疼痛、急性嵌頓、疝增大。對(duì)于所有的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前要確定手術(shù)目標(biāo)，并向病人說明。外科醫(yī)生要根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的條件來決定是否采用腹腔鏡技術(shù)完成腹壁疝手術(shù)。在手術(shù)之前要充分考慮到增加手術(shù)難度的因素，如疝缺損大小、嵌頓等。

術(shù)前先要明確疝缺損的大小，因?yàn)榇蟮娜睋p會(huì)增手術(shù)難度。關(guān)于腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)與疝大小的關(guān)系，目前有3種觀點(diǎn)：①>10 cm的缺損要慎用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；②<3 cm的缺損沒有必要采用腹腔鏡手術(shù)，但Medline沒有任何證據(jù)支持這個(gè)提議；③不論缺損大小都可以使用腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)。

目前，腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的中轉(zhuǎn)率為0～14%[1～4]。中轉(zhuǎn)的原因?yàn)椋褐旅苷尺B、嵌頓疝不能回納以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生應(yīng)該先從一些簡(jiǎn)單的病例開始。對(duì)180例腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)分析顯示：腹腔粘連、缺損大小、疝的部位如劍突下疝、恥骨上疝等會(huì)增加手術(shù)難度，伴有很高的中轉(zhuǎn)率，并由此帶來不理想的結(jié)果[5]。

3.2 特殊情況

3.2.1 腹腔容量的減少 巨大疝內(nèi)容物回納可引起腹腔內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome)。當(dāng)疝囊內(nèi)容物占腹腔的1/3時(shí)要高度警惕此并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 需要移除前次大補(bǔ)片 如果必須要移去前次手術(shù)放置的補(bǔ)片，手術(shù)切口就必須足夠大，建議采用開放疝修補(bǔ)術(shù)。

3.2.3 疝環(huán)小疝囊大 缺損小而疝囊大，特別是在疝內(nèi)容物和疝囊有粘連的情況下，將使腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)難度增大。由于缺損小，很難用腹腔鏡看到疝囊內(nèi)的內(nèi)容物，無法判斷疝內(nèi)容物與疝囊是否有粘連。在這種情況下，如果把疝內(nèi)容物往腹腔拉，很有可能造成內(nèi)臟損傷。因此，疝缺損小而疝囊大時(shí)，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性就很大。

3.2.4 嵌頓疝 嵌頓疝多見于疝環(huán)小疝囊大的腹壁疝。試著將急性或者慢性嵌頓內(nèi)臟拉回腹腔，容易產(chǎn)生意外內(nèi)臟損傷。在處理嵌頓疝時(shí)，盡可能使用腹腔鏡剪刀而不是電刀，剪開疝囊頸部使疝內(nèi)容物回納容易。此時(shí)腹壁外擠壓可幫助嵌頓疝回納，但要知道中轉(zhuǎn)的可能性很大，盡可能減少內(nèi)臟損傷。

3.2.5 活動(dòng)期腸外瘺 活動(dòng)期腸外瘺是腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的禁忌證。

3.3 診斷

外科醫(yī)生可以通過詢問病史和體檢，對(duì)大部分腹壁疝做出診斷。對(duì)一些懷疑有腹壁疝需要進(jìn)一步確診的病人，可進(jìn)行CT或B超檢查。CT檢查對(duì)診斷隱匿疝、腹壁膿腫、腹壁血腫有幫助，還能鑒別嵌頓疝和腹壁腫瘤。

術(shù)前CT檢查對(duì)不是在中線的腹壁疝診斷幫助很大，比如：位于季肋部、劍突下、恥骨上以及腹后壁的缺損。CT掃描能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疝的大小以及疝與周圍組織的關(guān)系，如疝與膀胱、恥骨聯(lián)合、髂前上棘、肋骨的關(guān)系。這些信息對(duì)醫(yī)生選擇trocar穿刺部位，以及補(bǔ)片固定位置非常重要。

3.4 腸道準(zhǔn)備

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)前要做腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備有以下優(yōu)點(diǎn)：萬一腸管損傷，可以減少腹腔污染；腸道減壓，減少腸管擴(kuò)張，增加鉗夾腸管時(shí)的安全性和粘連分離的安全性。在做腸道準(zhǔn)備時(shí)，只需要做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，而不用抗生素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還顯示，腸道準(zhǔn)備后能增加腹腔鏡操作空間。

3.5 病人的體位

病人體位選擇對(duì)分離粘連和固定補(bǔ)片有幫助。當(dāng)疝位于腹中線，最常用的體位是仰臥位。當(dāng)疝位于季肋骨或后腹壁，需要側(cè)臥位。對(duì)于不是中線的疝，需要不斷調(diào)整手術(shù)床，以便獲得最好的被動(dòng)牽拉。

3.6 導(dǎo)尿

術(shù)前是否置導(dǎo)尿管，主要是根據(jù)手術(shù)預(yù)期時(shí)間的長(zhǎng)短及疝的部位來定。比如腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)需要分離恥骨聯(lián)合以及將補(bǔ)片固定在恥骨，這時(shí)留置導(dǎo)尿管則是必須的。為固定補(bǔ)片有時(shí)必須在腹膜外游離膀胱，排空膀胱能使手術(shù)操作空間增大，對(duì)大疝回納也有幫助。

3.7 預(yù)防性抗生素

一個(gè)劑量的第1代頭孢頭孢唑林，應(yīng)該在腹腔鏡腹壁疝手術(shù)前應(yīng)用，如果病人對(duì)頭孢過敏可選用萬可霉素或林可霉素。疝修補(bǔ)術(shù)后，切口感染最常見的細(xì)菌分別是：革蘭氏陰性菌、鏈球菌、葡萄球菌和腸球菌，偶有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)[6～8]。

4 手術(shù)技術(shù)

4.1 trocar放置

第1個(gè)trocar的位置盡可能遠(yuǎn)離疝缺損和原切口，通常是在右上腹或左上腹。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)第1個(gè)trocar放置的方法有可視trocar直接置入和開放式trocar置入2種。開放式trocar置入或可視trocar置入都能安全地置入第1個(gè)trocar，繼而建立氣腹。第2個(gè)trocar應(yīng)該在腹腔鏡引導(dǎo)下，在缺損的外側(cè)置入。不論采用什么技術(shù)，左上腹都是醫(yī)生們最常用的穿刺部位。第2個(gè)trocar穿刺部位，也應(yīng)該盡可能遠(yuǎn)離腹壁缺損處，以便于分離粘連和固定補(bǔ)片。

關(guān)于trocar位置應(yīng)盡可能放在外側(cè)，便于暴露位于中線的疝，同時(shí)也便于放置大的補(bǔ)片。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)通常需要3～5個(gè)trocar，大的trocar(10～12 mm)用于放置補(bǔ)片用。通常是3個(gè)放在左邊，2個(gè)放在右邊。如果病人前次手術(shù)是在左側(cè)，如左半結(jié)腸切除和脾切除，3個(gè)在右邊，2個(gè)在左邊。

4.2 分離粘連

安全分離粘連是腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)最具有挑戰(zhàn)的一步。腸管、網(wǎng)膜和腹壁之間的粘連要完全分離，暴露整個(gè)缺損和上次手術(shù)切口。雖然缺損只占前次手術(shù)瘢痕的部分長(zhǎng)度，也要完全分離上次手術(shù)瘢痕。粘連完全分離完畢后，就可以觀察疝以及周邊組織情況，同時(shí)能決定使用多大的補(bǔ)片以及確定固定的位置。

如果疝位于劍突下，則肝圓韌帶和鐮狀韌帶應(yīng)分離。如果疝在下腹部，則恥骨膀胱間隙也需要分離。粘連分離完成后，醫(yī)生應(yīng)該徹底仔細(xì)檢查被分離的腸管，排除任何可能的醫(yī)源性腸管損傷。

分離時(shí)應(yīng)小心地用銳性結(jié)合鈍性的方法分離粘連，盡可能避免用電刀或超聲刀分離或止血，以避免遲發(fā)性腸管損傷。粘連分離后要反復(fù)檢查腸管，防止遺漏損傷的腸管。在腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)中，腸管損傷的發(fā)生率為1%～6%，都是發(fā)生在粘連分離過程中。對(duì)位于腸管附件的出血，最好用縫扎、夾子或其他止血材料止血，而不是用電刀或超聲刀等處理。

4.3 關(guān)閉缺損

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)關(guān)閉疝缺損，能減少手術(shù)后血清腫的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，改善腹壁功能以及腹壁的外觀。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，應(yīng)先縫合關(guān)閉疝的缺損，然后再植入補(bǔ)片。Palanivelu等[9]采用此方法治療721例位于中線的切口疝，術(shù)后隨訪4.2年，復(fù)發(fā)率為0.55%。

4.4 補(bǔ)片固定

根據(jù)疝的大小、形狀和位置來固定補(bǔ)片。位于恥骨附近的疝，需要將補(bǔ)片固定在骨盆的骨性組織或堅(jiān)韌的韌帶上。如果補(bǔ)片需要固定在腹直肌、側(cè)腹壁或后腹壁時(shí)，不要損傷腹壁血管、神經(jīng)、輸尿管以及腹膜后血管。需要在肋弓上方固定補(bǔ)片，要小心肺和心臟的損傷。補(bǔ)片應(yīng)超出疝的邊緣3～5 cm，特別是在疝缺損大的時(shí)候，如果<3 cm復(fù)發(fā)率將明顯增加。

目前，補(bǔ)片固定的方法主要有縫合和槍釘2種。另外，有報(bào)道用纖維蛋白膠固定補(bǔ)片。纖維蛋白膠固定補(bǔ)片，由于資料太少，無法評(píng)價(jià)。槍釘固定補(bǔ)片節(jié)省手術(shù)時(shí)間，皮膚切口小，美容效果好。縫合固定有省錢、補(bǔ)片和腹壁固定強(qiáng)度大等優(yōu)點(diǎn)。前瞻性隨機(jī)研究顯示縫合固定補(bǔ)片和槍釘固定補(bǔ)片，兩者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、生活質(zhì)量和病人滿意度是相同的。然而，縫合組有省錢、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)[10～12]。

固定的位置同樣能決定補(bǔ)片固定的強(qiáng)度，如果將補(bǔ)片和恥骨聯(lián)合、Cooper韌帶、肋骨以髂骨脊固定，則比將補(bǔ)片和腹壁肌肉固定強(qiáng)度大。如果需要將補(bǔ)片和肌肉相固定，固定的位置應(yīng)選在腹直肌的外側(cè)緣，這樣可以減少腹壁血管的損傷。增加補(bǔ)片固定強(qiáng)度和數(shù)量，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

在肋弓上方固定補(bǔ)片，要小心不要損傷肺和心臟以及在肋骨下緣走行的血管神經(jīng)束。目前報(bào)道的急性心包膜填塞大多是用槍釘固定腹壁疝或食管裂孔疝引起的，也有少量是在心包膜周圍縫合引起的。一旦出現(xiàn)這種情況，將是災(zāi)難性的，會(huì)導(dǎo)致病人死亡。如果非要在心包膜附近固定，可以夾住膈肌，輕輕向下拉，使膈肌和心包分開，用針淺淺縫合。

恥骨聯(lián)合附近的缺損，應(yīng)將補(bǔ)片和恥骨、恥骨梳韌帶相固定，對(duì)位于恥骨聯(lián)合附近的缺損、肥胖病人、缺損較大的疝，應(yīng)固定牢靠。需要將補(bǔ)片固定在側(cè)腹壁和后腹壁時(shí)，小心周圍神經(jīng)、大血管和輸尿管。

5 術(shù)后管理

5.1 疼痛

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后如果出現(xiàn)持續(xù)性疼痛應(yīng)給予止痛劑、抗炎藥物、類固醇藥物以及疼痛點(diǎn)注射和神經(jīng)封閉。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛發(fā)生的情況差異很大。術(shù)后急性疼痛能在術(shù)后4～6周緩解，長(zhǎng)期疼痛發(fā)生率為1.6%～28%。非類固醇抗炎藥物對(duì)治療腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)手后的疼痛效果非常好。局部注射麻醉藥或類固醇藥物能解除術(shù)后慢性疼痛，拆除槍釘或縫線在一些特殊情況下也能解決病人術(shù)后疼痛。

5.2 血清腫

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后，血清腫的產(chǎn)生是常見的。無癥狀的血清腫應(yīng)該觀察；持續(xù)有癥狀的血清腫應(yīng)該在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行抽吸。抽吸后反復(fù)出現(xiàn)有癥狀的血清腫，要考慮手術(shù)引流。

術(shù)后早期在臨床上能查到的血清腫占35%。B超和CT檢查可檢測(cè)到95%～100%患者有血清腫,90 d以后只有0%～20%病人可查到血清腫[13～15]。大部分病人的血清腫可自行緩解，只有3%～4%血清腫病人需要進(jìn)一步治療。經(jīng)抽吸后，部分血清腫可再出現(xiàn)，對(duì)于那些長(zhǎng)期不愈的血清腫，經(jīng)過抽吸引流效果不佳的病人，只能移除補(bǔ)片。

5.3 術(shù)后腸梗阻

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后腸梗阻發(fā)生率一般比較低，常常是非手術(shù)治療，如給予補(bǔ)液，必要時(shí)腸胃減壓。目前，關(guān)于腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后腸梗阻，一般認(rèn)為到手術(shù)后第5天，病人腸功能還沒有恢復(fù)，可以認(rèn)為有腸梗阻。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后，腸功能恢復(fù)時(shí)間平均1.8 d(0～8 d)，大約3%的病人術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲，這些腸梗阻病人最終好轉(zhuǎn)沒有任何不良后果。廣泛的粘連分解，應(yīng)用大補(bǔ)片以及術(shù)后阿片樣止痛藥的應(yīng)用，均能影響術(shù)后腸功能恢復(fù)。精細(xì)手術(shù)操作能減少術(shù)后腸功能障礙的發(fā)生率。

5.4 腸管破裂

5.4.1 術(shù)中識(shí)別腸管破裂 腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)分離粘連造成的腸管破裂、腸管破裂發(fā)生率近8%。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管破裂，處理方法有以下2種：①同時(shí)修補(bǔ)腸管破裂和疝缺損；②先修補(bǔ)破裂的腸管，二期修補(bǔ)疝缺損。在臨床上，通常采用分期修補(bǔ)方法。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道一期修復(fù)損傷腸管和同時(shí)放置補(bǔ)片疝缺損，但要特別小心。

5.4.2 遲發(fā)性的腸管破裂 腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后遲發(fā)性腸管損傷一旦確定，應(yīng)立即再次手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)、腸管切除或消化道改道。再次手術(shù)時(shí)，應(yīng)該移去補(bǔ)片。遲發(fā)性腸管破裂的原因：①術(shù)中已發(fā)生腸管破裂，當(dāng)時(shí)沒有被發(fā)現(xiàn)；②手術(shù)造成部分腸壁損傷，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性腸穿孔；③電刀或超聲刀等引起的熱損傷；④固定補(bǔ)片引起的腸管損傷。

5.5 蜂窩織炎

2%～4%的腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后的病人會(huì)發(fā)生蜂窩組炎。引起覆蓋補(bǔ)片組織的蜂窩組炎，是細(xì)菌感染所致，也可能是機(jī)體對(duì)補(bǔ)片的炎性反應(yīng)。一旦出現(xiàn)蜂窩織炎，應(yīng)用抗生素治療。所以在腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)要預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防切口和補(bǔ)片感染。術(shù)前單次劑量的抗生素和連續(xù)7 d使用抗生素補(bǔ)片感染發(fā)生相同。

5.6 補(bǔ)片感染

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染發(fā)生率1%。在確診有補(bǔ)片感染同時(shí)病人有敗血癥應(yīng)立即除去補(bǔ)片。如果病人沒有敗血癥，可用抗生素治療，同時(shí)引流處理。如果抗生素和引流治療失敗，考慮移除補(bǔ)片。

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10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.001

2016-08-24)

2017-03-20)

李賀瓊)