改良經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用

李 濤 閆 燕 朱 麗 陶立元 劉俊秀 曾 進 宋 昱 王 宇 王 麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

·臨床研究·

改良經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用

李 濤 閆 燕 朱 麗 陶立元①劉俊秀 曾 進 宋 昱 王 宇 王 麗**

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

目的探討改良經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的安全性及有效性。方法回顧性比較2009年10月～2013年6月我科71例傳統(tǒng)氣管切開(傳統(tǒng)組)與62例改良擴張鉗經(jīng)皮氣管切開術(shù)(改良組)的臨床資料，改良組在擴張鉗經(jīng)皮氣管切開術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用分層穿刺技術(shù)，比較2組手術(shù)時間、出血量、切口大小及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果改良組手術(shù)操作時間(7.6±3.6)min，明顯短于傳統(tǒng)組(22.3±6.9)min(t=15.074，P=0.000)；術(shù)中出血量(5.3±1.0)ml，明顯少于傳統(tǒng)組(14.5±5.3)ml(t=13.454，P=0.000)；切口大小(2.6±0.5)cm，明顯低于傳統(tǒng)組(4.0±0.6)cm(t=14.495，P=0.000)；改良組并發(fā)癥發(fā)生率12.9%(8/62),明顯低于傳統(tǒng)組29.6%(21/71)(χ2=5.397，P=0.020)。結(jié)論改良擴張鉗經(jīng)皮氣管切開術(shù)能快速、微創(chuàng)地建立氣道通道，操作相對簡便、安全，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，但適應(yīng)證較傳統(tǒng)氣管切開術(shù)窄。

改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)； 氣管切開術(shù)； 并發(fā)癥

氣管切開術(shù)是臨床救治危重患者的重要手術(shù)，歷史可以最早追溯到4000年前[1]。經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)因操作簡單、快速開放氣道在重癥患者中應(yīng)用越來越多[2]，但由于此術(shù)式擴張氣管有一定盲目性，可誤傷甲狀腺或血管造成術(shù)中、術(shù)后出血，此外，術(shù)中氣管識別困難和術(shù)后脫管等并發(fā)癥也時有報道[3]。 針對上述問題，我科將分層穿刺技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，并對其進行改良，對比傳統(tǒng)氣管切開術(shù)獲得較好的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年10月～2013年6月我科133例氣管切開術(shù)的病歷資料進行回顧性分析，根據(jù)患者的病情及術(shù)者經(jīng)驗分別實施傳統(tǒng)氣管切開術(shù)(n=71,傳統(tǒng)組)和改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)(n=62,改良組)，2組一般資料比較見表1。

病例選擇標準：咽喉部及頸椎手術(shù)的前置手術(shù)；各種原發(fā)病導(dǎo)致氣管插管2周以上并預(yù)計長期不能拔管；各種原因造成的喉梗阻Ⅱ～Ⅲ度。排除標準：術(shù)者為其他科室、緊急氣管切開術(shù)、低凝狀態(tài)未糾正的患者。改良組的附加排除標準：喉梗阻Ⅳ度；術(shù)野皮膚燒傷、瘢痕，氣管前及氣管內(nèi)腫瘤,氣管畸形；頸部過度粗短、肥胖者；兒童。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械及氣管切開套管 傳統(tǒng)組使用常規(guī)氣管切開器械。改良組除準備常規(guī)氣管切開器械外，同時使用擴張鉗經(jīng)皮氣管切開套件[SIMS Portex Limited, Percutaneous tracheostomy kit，國食藥監(jiān)械(進)字2009第3661371號 (更)]，見圖1，包括切皮刀，注射器及穿刺針，初級擴張器，導(dǎo)絲及推送架，擴張鉗，氣管切開套管。傳統(tǒng)組使用7～9號氣管切開套管或可調(diào)式長度加強氣管切開套管[Covidien Limited, Shiley Hi-Lo Tracheostomy Tube Cuffed，國食藥監(jiān)械(進)字2011第2663323號(更)]，改良組使用套件自帶8號氣管切開套管。

表1 2組患者一般資料比較

*傳統(tǒng)組：頜面/喉部外傷5例，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征2例，急性會厭炎4例，頸深部間隙感染2例，雙側(cè)聲帶麻痹3例，腦炎1例，腦梗塞/出血7例，寰樞椎脫位2例，頸椎外傷2例，頸椎良惡性腫瘤2例，慢性阻塞性肺疾病3例，呼吸衰竭5例，肺炎2例，重癥肌無力3例，感染性中毒性休克1例；改良組：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1例，雙側(cè)聲帶麻痹3例，腦炎2例，腦梗塞/出血9例，寰樞椎脫位3例，頸椎良惡性腫瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例，呼吸衰竭6例，肺炎5例，重癥肌無力2例

1.2.2 術(shù)前評估 2組均常規(guī)進行術(shù)前胸片、心電圖、血尿常規(guī)、凝血功能、生化檢查、免疫檢查等。術(shù)前評估患者情況，如果發(fā)現(xiàn)急性喉梗阻，頸部解剖結(jié)構(gòu)不清，頸短肥胖，頸部后仰條件差，頸前術(shù)野手術(shù)瘢痕史，彌漫性甲狀腺肥大，氣管畸形的患者行常規(guī)氣管切開術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 平臥位，墊肩，頸部后仰，充分暴露術(shù)野，常規(guī)消毒鋪巾。頸前切口皮下注射含鹽酸腎上腺素(1∶100 000)的1%利多卡因。①傳統(tǒng)組:于患者頸前正中環(huán)狀軟骨與胸骨上窩間做縱切口，切開皮膚及皮下組織至頸前帶狀肌，沿正中白線鈍性分離頸前帶狀肌群，暴露甲狀腺峽部，充分止血后于2～3或3～4氣管環(huán)間做橫行切口，做蒂在下方的軟骨瓣，其中14例將軟骨瓣縫合固定于皮膚，插入氣管切開套管并用固定帶打結(jié)，將氣管切開套管固定于頸前，保持固定帶與頸部間有容一指的空間。②改良組：于患者頸前正中環(huán)狀軟骨與胸骨上窩間做橫切口或縱切口，切開皮膚及皮下組織暴露帶狀肌，由助手將患者的氣管導(dǎo)管末端緩慢拔退至聲門下，使導(dǎo)管既能維持有效通氣又能給穿刺擴張部位預(yù)留出空間。穿刺針按如下步驟分層穿刺：a.穿刺針(10 ml)內(nèi)預(yù)抽取3～5 ml生理鹽水，穿刺進入氣管前軟組織內(nèi)，針尖觸碰到氣管前壁時停止進針，回抽，如抽出鮮血(圖2)說明針頭在甲狀腺峽部或刺入血管。更換穿刺點2～3次，如仍能夠抽出鮮血，停止穿刺，壓迫穿刺點10 s后鈍性分開帶狀肌，暴露出甲狀腺峽部及氣管前壁，直視下在1～2或2～3氣管環(huán)間組織穿刺，確認氣管和進行擴張操作。b.若氣管前穿刺回抽無鮮血，說明未穿刺到甲狀腺峽部或血管，繼續(xù)進針穿刺入氣管，此時有明顯的落空感，回抽注射器，有氣體順暢進入抽有生理鹽水的注射器，表明此時穿刺針在氣管內(nèi)，撤出穿刺針及注射器，保留穿刺針外部的軟管于氣管壁上，用帶有生理鹽水的注射器通過軟管再次回抽，確認軟管末端在氣管內(nèi)后將導(dǎo)絲沿軟管置入氣管腔內(nèi)，將軟管取出。用初級擴張器、擴張鉗先后沿導(dǎo)絲對氣管前軟組織及氣管進行初級擴張與鈍性擴張。最后，沿導(dǎo)絲將套件內(nèi)專用氣管切開套管置入氣管內(nèi)，拔出氣管內(nèi)芯及導(dǎo)絲，吸除氣管切開套管及氣管內(nèi)分泌物，套管氣囊充氣，有指征者連接呼吸機，氣管切開套管的兩翼縫合于頸部皮膚(圖3)，固定帶打結(jié)將氣管切開套管固定于頸前，保持固定帶與頸部間有容一指的空間。固定縫線3 d后拆除。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(自切開氣管前皮膚至將氣管切開套管有效置入氣管并固定)、術(shù)中出血量[出血量=血紗布重量-干紗布重量，1 g(血重量)≈1 ml(血體積)]、切口大小及手術(shù)并發(fā)癥(包括術(shù)后滲血、大量出血、意外脫管、皮下/縱膈氣腫、不能拔管及術(shù)中死亡情況)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

圖1 擴張鉗經(jīng)皮氣管切開套件器械，從左至右包括切皮刀，注射器(10 ml)及穿刺針，初級擴張器，導(dǎo)絲及推送架，擴張鉗，氣管切開套管。擴張鉗的尖端設(shè)計為可通過導(dǎo)絲的中空結(jié)構(gòu)[4] 圖2 預(yù)抽有生理鹽水的注射器在氣管前回抽有鮮血，說明氣管前穿刺部位有甲狀腺組織或大血管 圖3 將氣管切開套管縫合固定于頸前皮膚，注意縫線勿過緊，防止患者術(shù)后出現(xiàn)縫線部位疼痛

2 結(jié)果

與傳統(tǒng)組相比，改良組手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少、切口小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。改良組并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表3。

表2 2組手術(shù)指標的比較

表3 2組手術(shù)并發(fā)癥比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

自Ciaglia等[5]在1985年第1次將經(jīng)皮氣管切開術(shù)應(yīng)用于臨床，經(jīng)過30余年的快速發(fā)展，目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用廣泛的經(jīng)皮氣切術(shù)式包括犀牛角式、擴張鉗式、螺旋器擴張式、球囊擴張式及經(jīng)喉由內(nèi)向外的經(jīng)皮氣管切開術(shù)[6]。我院應(yīng)用的術(shù)式為擴張鉗式經(jīng)皮氣管切開術(shù)。與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比，經(jīng)皮氣管切開術(shù)具有切口小，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后感染概率更小等優(yōu)點[2]。但經(jīng)皮氣管切開術(shù)由于在穿刺操作環(huán)節(jié)具有一定的盲目性，存在誤穿甲狀腺的可能，雖然偶爾有穿刺甲狀腺后術(shù)中及術(shù)后無明顯并發(fā)癥的病例報道[7]，但多數(shù)文獻認為甲狀腺腫大是經(jīng)皮氣管切開術(shù)的相對禁忌證[8]。在有些病例中，由于氣管前結(jié)構(gòu)觸診不清、擴張氣管及氣管前組織困難、導(dǎo)絲打折而造成經(jīng)皮氣管切開術(shù)不能有效實施而改為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)[8]。臨床工作中及文獻[9]報道氣管切開術(shù)后有意外脫管的情況。

為解決上述問題我們對擴張鉗式經(jīng)皮氣管切開術(shù)進行了改良，并具有以下優(yōu)勢：①消毒鋪巾后準備常規(guī)氣管切開手術(shù)器械，以備在經(jīng)皮氣管切開術(shù)失敗時可立即更改為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。②分層穿刺技術(shù)的應(yīng)用：切開皮膚及皮下組織暴露肌層后，在穿刺入氣管前用注射器回抽，如果回抽有血，說明穿刺針針頭誤入甲狀腺組織或氣管前血管中，此時應(yīng)分離肌層暴露甲狀腺或氣管前血管，避免擴張環(huán)節(jié)損傷甲狀腺及氣管前血管造成術(shù)中及術(shù)后出血的可能。注意在穿刺前注射器內(nèi)要預(yù)抽取適量生理鹽水，因為通常在注射器針頭刺入甲狀腺內(nèi)時回抽血量較少，注射器內(nèi)的生理鹽水在視覺上可起到將回抽血量放大的作用。③分離肌層暴露氣管時只需暴露出能容納穿刺針的范圍，與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比減少手術(shù)創(chuàng)傷及出血(改良組術(shù)中出血及術(shù)后滲血的情況均優(yōu)于傳統(tǒng)組)。④暴露氣管后可以在直視下穿刺入氣管環(huán)之間的結(jié)締組織，避免經(jīng)典經(jīng)皮氣管切開術(shù)中穿刺到氣管環(huán)擴張時導(dǎo)致氣管環(huán)碎裂的可能；在進行擴張環(huán)節(jié)時只需對氣管擴張1次，避免經(jīng)典經(jīng)皮氣切術(shù)首先擴張氣管前組織，再擴張氣管等多重步驟，減少因?qū)Ыz打折而導(dǎo)致經(jīng)皮氣切術(shù)失敗的可能。⑤術(shù)中將氣管切開套管縫合固定于皮膚上，防止出現(xiàn)術(shù)后意外脫管。本研究改良組未出現(xiàn)術(shù)后意外脫管，傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)意外脫管1例。

因為改良組在分離、穿刺、擴張操作過程中相對簡單，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)需要逐層解剖分離氣管前組織，所以改良組在手術(shù)時間及切口大小方面有優(yōu)勢。改良組氣管前組織分離少，手術(shù)創(chuàng)傷較?。煌瑫r也縮小了氣管切開套管與組織間的死腔，減少了傷口局部的出血及血腫的概率[10]。

改良組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，與一些文獻[11，12]報道結(jié)果一致。但大量文獻[2，3，6，13，14]報道兩者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。我們考慮為一方面與改良組的微創(chuàng)性有關(guān)，另一方面與改良組的病例高選擇性相關(guān)。改良組由于學(xué)習曲線[15]的原因手術(shù)并發(fā)癥多出現(xiàn)于手術(shù)開展早期，但隨著手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗的不斷豐富及手術(shù)適應(yīng)證的高選擇性，手術(shù)開展后期并發(fā)癥減少。

改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)同時存在以下問題：①手術(shù)適應(yīng)證的高選擇性。由于目前國內(nèi)經(jīng)皮氣切套裝內(nèi)無加長氣管切開套管，肥胖、頸部粗短的病例為相對禁忌證；對于頸部結(jié)構(gòu)不清、氣管發(fā)育異常、頸部不能后仰的患者，由于不能準確穿刺擴張氣管列為相對禁忌證；對于甲狀腺彌漫性腫大的患者，改良術(shù)式由于切口小，暴露不充分而為相對禁忌證；嚴重喉梗阻患者由于吸氣性呼吸困難缺氧而躁動不安，難以實現(xiàn)經(jīng)皮氣管切開操作的精細性。同時由于嚴重喉梗阻時吸氣費力，氣管后壁貼近氣管前壁，有穿刺擴張損傷氣管后壁乃至食管的風險而為相對禁忌證；小兒患者由于氣管發(fā)育不完全，為改良經(jīng)皮氣管切開的禁忌證。②經(jīng)皮氣管切開套裝價格較高，限制其在經(jīng)濟困難患者中的應(yīng)用。

綜上所述，改良擴張鉗經(jīng)皮氣管切開術(shù)能快速、微創(chuàng)地建立氣道，操作相對簡便、安全，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，但其應(yīng)用存在一定局限性。

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ClinicalApplicationofaModifiedGriggsPercutaneousTracheostomy

LiTao,YanYan,ZhuLi,etal.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

WangLi,E-mail:dr-aiyou@sohu.com

ObjectiveTo discuss the clinical application of a modified Griggs percutaneous tracheostomy.MethodsA retrospective analysis was performed comparing 71 cases of traditional tracheotomy (traditional group) and 62 cases of modified forceps percutaneous tracheostomy (modified group) from October 2009 to June 2013 in our hospital. In the modified group, stratified puncture technique was applied. The operation time, blood loss, incision size and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe modified group was superior to the traditional group in operation time [(7.6±3.6) min vs. (22.3±6.9) min,t=15.074,P=0.000], blood loss [(5.3±1.0) ml vs. (14.5±5.3) ml,t=13.454,P=0.000], and incision size [(2.6±0.5) cm vs. (4.0±0.6) cm,t=14.495,P=0.000]. Complications in the modified group were less than those in the traditional group [12.9% (8/62) vs. 29.6% (21/71),χ2=5.397,P=0.020].ConclusionModified Griggs percutaneous tracheostomy is a faster and less invasive operation with less complications, however the indications of the modified technique are strict.

Modified percutaneous tracheostomy; Tracheotomy; Complications

國家自然科學(xué)基金(項目編號：21402004)

**通訊作者，E-mail：dr-aiyou@sohu.com

①臨床流行病學(xué)研究中心

A

1009-6604(2017)11-1021-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.017

2017-05-08)

2017-05-11)

李賀瓊)