腹腔鏡與開腹手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺的對比研究

馮翠竹 李 龍 馬繼東 馬麗霜 張 悅 王 瑩 張艷霞

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外新生兒科，北京 100020)

·臨床研究·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺的對比研究

馮翠竹 李 龍**馬繼東 馬麗霜 張 悅 王 瑩 張艷霞

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外新生兒科，北京 100020)

目的比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺的療效。方法回顧性分析2013年5月～2015年12月我院31例新生兒環(huán)狀胰腺(不包括合并其他嚴(yán)重畸形)的臨床資料,其中21例行開腹十二指腸菱形吻合術(shù)(開腹組)，10例行腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)(腔鏡組)。結(jié)果腹腔鏡組10例均完成腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。腔鏡組手術(shù)時(shí)間(122.5±21.4)min，明顯長于開腹組(75.4±10.9)min(t=8.190，P=0.000)；進(jìn)食時(shí)間(5.2±0.9)d，明顯早于開腹組(6.4±1.1)d(t=-2.997，P=0.006)；住院時(shí)間(9.7±1.5)d，明顯短于開腹組(12.2±1.6)d(t=-4.415，P=0.000)。2組術(shù)后均無吻合口狹窄和吻合口漏。29例術(shù)后平均隨訪13.7月(9～36個(gè)月)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡十二指腸菱形吻合術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺是安全可行的，較開腹手術(shù)具有進(jìn)食時(shí)間早，住院時(shí)間短等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

腹腔鏡； 新生兒環(huán)狀胰腺； 十二指腸菱形吻合術(shù)

十二指腸是新生兒腸梗阻最好發(fā)的部位，其中環(huán)狀胰腺是造成十二指腸梗阻的重要原因之一，發(fā)病率約為1∶20 000。十二指腸菱形吻合術(shù)是治療新生兒環(huán)狀胰腺的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，開腹手術(shù)效果良好[1，2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及在新生兒外科的逐步應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺已經(jīng)被越來越多的新生兒外科醫(yī)生所采用[3，4]，甚至已經(jīng)發(fā)展到經(jīng)臍單一部位腹腔鏡治療新生兒環(huán)狀胰腺[5]。但迄今為止，國內(nèi)外較少有新生兒環(huán)狀胰腺腹腔鏡與開腹手術(shù)的對比研究。本文將我院2013年5月～2015年12月腹腔鏡與開腹手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺的臨床資料進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究31例，男17例，女14例。年齡0～12 d，平均2.9 d。體重2300～3650 g，平均2846 g。臨床表現(xiàn)為嘔吐黃綠色物或胃腸減壓為黃綠色。術(shù)前上消化道造影提示十二指腸梗阻。13例合并腸旋轉(zhuǎn)不良，1例21-三體綜合征。產(chǎn)前檢查提示雙泡征25例。21例行開腹十二指腸菱形吻合術(shù)(開展腹腔鏡手術(shù)前)，10例行腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)(開展腹腔鏡手術(shù)后)。

表1 2組患兒一般資料比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)：患兒平臥位，季肋部墊高。臍部置5 mm trocar，置鏡；左上腹腹直肌外緣置3 mm trocar，右側(cè)腹平臍腹直肌外緣置3 mm trocar，分別置入操作鉗。于劍突下進(jìn)針懸吊肝圓韌帶，必要時(shí)可懸吊膽囊底部。充分游離擴(kuò)張的十二指腸后，可見胰腺橫跨十二指腸，明確環(huán)狀胰腺診斷。注意保護(hù)胰腺無損傷，繼續(xù)游離遠(yuǎn)端細(xì)小的十二指腸。在十二指腸擴(kuò)張段確定準(zhǔn)備橫行切開的位置，于雙側(cè)肋緣下鎖骨中線位置進(jìn)針懸吊兩端。再確定十二指腸遠(yuǎn)端準(zhǔn)備縱行切開的位置，于雙側(cè)肋緣下1 cm鎖骨中線位置進(jìn)針懸吊兩側(cè)。近端橫行切開，遠(yuǎn)端縱行切開，后壁內(nèi)翻連續(xù)縫合，前壁外翻連續(xù)縫合，完成菱形吻合?？p合腹部小切口，術(shù)畢。

開腹手術(shù)：右上腹橫切口約4 cm，逐層切開皮膚、皮下、肌層及腹膜，進(jìn)入腹腔。游離升結(jié)腸及橫結(jié)腸，以充分暴露十二指腸，游離近端擴(kuò)張段及遠(yuǎn)端細(xì)小段，明確環(huán)狀胰腺診斷。于擴(kuò)張段最低點(diǎn)橫行切開，于細(xì)小段縱行切開，注意保護(hù)胰腺無損傷。連續(xù)縫合前后壁，完成菱形吻合術(shù)。切除闌尾(為暴露手術(shù)視野，需要游離升結(jié)腸及回盲部，游離后的結(jié)腸會(huì)放置左側(cè)腹，導(dǎo)致闌尾位置異常，故切除闌尾防止異位的闌尾出現(xiàn)炎癥時(shí)難以判別)，結(jié)腸放置左側(cè)腹，小腸放置右側(cè)腹。逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(自切皮開始至縫皮結(jié)束)；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(術(shù)后第1次吃奶的時(shí)間)；住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患兒生命體征平穩(wěn)，奶量達(dá)到50 ml/q3 h，無嘔吐)；吻合口狹窄(患兒反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，腹脹，造影提示不全腸梗阻)；吻合口漏(患兒出現(xiàn)腹脹，腹部壓痛，肌緊張，水溶性造影劑造影可見造影劑進(jìn)入腹腔)；術(shù)后隨訪了解患兒有無腹痛、腹脹、間斷嘔吐及生長發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

腹腔鏡組10例完成腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組，進(jìn)食時(shí)間明顯早于開腹組腹腔鏡組，住院時(shí)間明顯短于開腹組(P<0.05)。2組術(shù)后均無吻合口狹窄和吻合口漏。29例術(shù)后平均隨訪13.7月(9～36個(gè)月)，無并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

新生兒環(huán)狀胰腺是因胰腺的形態(tài)發(fā)育異常以致十二指腸出現(xiàn)梗阻，術(shù)前難以確診，本組31例均在術(shù)中明確診斷。術(shù)前超聲或多層螺旋CT診斷環(huán)狀胰腺[6，7]，但我院尚缺少這方面的經(jīng)驗(yàn)。目前，對于新生兒環(huán)狀胰腺，手術(shù)是唯一有效的治療方法，十二指腸菱形吻合術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。早診斷，早治療，預(yù)后良好，本組31例均治愈，得益于我院早期建立的對先天性畸形患兒規(guī)范的圍產(chǎn)期管理網(wǎng)絡(luò)。本組80.6%(25/31)的患兒產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)“雙泡征”，提示存在十二指腸梗阻，在生后第一時(shí)間即轉(zhuǎn)至我院，進(jìn)行及時(shí)的診斷與治療。因胰腺及十二指腸位置深，開放手術(shù)需要大切口，且為暴露充分，需要游離升結(jié)腸及橫結(jié)腸，對腸管的干擾大，患兒術(shù)后恢復(fù)慢，外觀欠滿意。腹腔鏡雖然對于深部手術(shù)優(yōu)勢明顯，且具有微創(chuàng)美觀的特點(diǎn)，但因新生兒腹部空間小，手術(shù)難度大，腹腔鏡治療新生兒環(huán)狀胰腺并未被新生兒外科醫(yī)生廣泛采用，相關(guān)療效的研究也較少見。

我科2014年10月～2015年12月采用腹腔鏡手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺10例，均順利完成腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)，將此10例腹腔鏡手術(shù)與之前21例開腹手術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示腹腔鏡組雖然手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組(t=8.190，P=0.000)，但進(jìn)食時(shí)間(t=-2.997，P=0.006)和住院時(shí)間(t=-4.145，P=0.000)均有明顯優(yōu)勢。在腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者不需要開腹手術(shù)將升結(jié)腸及橫結(jié)腸全部游離，只需要游離結(jié)腸肝區(qū)即可清楚暴露近端擴(kuò)張的十二指腸、遠(yuǎn)端細(xì)小的十二指腸及胰腺，暴露清晰，較少干擾腸管，使患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯早于開腹手術(shù)的患兒?；诨純哼M(jìn)食時(shí)間早，術(shù)后需要靜脈營養(yǎng)的時(shí)間變短，腔鏡組住院時(shí)間明顯短于開腹組。由于我科開展腹腔鏡治療新生兒環(huán)狀胰腺時(shí)間尚短，雖然腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開腹組長，但有望在術(shù)者技術(shù)更加熟練后進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡治療新生兒環(huán)狀胰腺最早始于2002年，Glüer等[8]報(bào)道第1例腹腔鏡治療新生兒環(huán)狀胰腺合并腸旋轉(zhuǎn)不良成功，之后國外逐漸開始報(bào)道腹腔鏡治療新生兒十二指腸狹窄、閉鎖及環(huán)狀胰腺的成功經(jīng)驗(yàn)。2013年Jensen等[9]對腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻進(jìn)行了多中心研究，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻的臨床結(jié)果相似。我國最早于2009年李索林等[10]報(bào)道腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻，其中包括了2例新生兒環(huán)狀胰腺的腹腔鏡治療。2013年李炳等[11]報(bào)道腹腔鏡治療新生兒環(huán)狀胰腺9例，均證實(shí)腹腔鏡治療新生兒環(huán)狀胰腺的安全性及可行性。

雖然腹腔鏡治療新生兒環(huán)狀胰腺的療效早已被認(rèn)可，但難度也是眾所周知的，最主要的難點(diǎn)就是新生兒腹腔空間小，CO2壓力耐受差，操作困難。2013年Jensen等[12]報(bào)道腹腔鏡下十二指腸吻合術(shù)20例，其中7例中轉(zhuǎn)(35%)，主要原因就是手術(shù)操作空間小。腔鏡組10例腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，主要的手術(shù)技巧即術(shù)者使用懸吊牽引技術(shù)。2015年樊緯等[13]報(bào)道懸吊牽引可更好地顯示術(shù)野，方便手術(shù)操作，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。在手術(shù)過程中，通常有3處需要懸吊：第一，經(jīng)皮肝圓韌帶的懸吊，是增大操作空間簡單而有效的方法；第二，膽囊底的懸吊，更易于十二指腸的游離和暴露；第三，吻合口的懸吊，這也是腹腔鏡手術(shù)懸吊的關(guān)鍵，這一懸吊使十二指腸的菱形吻合成為可能，且方便易行。具體方法是：確定十二指腸擴(kuò)張段準(zhǔn)備橫行切開的位置后，于雙側(cè)肋緣下鎖骨中線位置進(jìn)針懸吊兩端。再確定十二指腸遠(yuǎn)端準(zhǔn)備縱行切開的位置，于雙側(cè)肋緣下1 cm鎖骨中線位置進(jìn)針懸吊兩側(cè)。近端橫行切開，遠(yuǎn)端縱行切開，后壁連續(xù)內(nèi)翻縫合，前壁連續(xù)外翻縫合，完成菱形吻合。懸吊后可使需要吻合的十二指腸自深部提起，并可借助懸吊線調(diào)整腸管的方向，使吻合更加方便易行。

與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)治療新生兒環(huán)狀胰腺安全可行，且具有創(chuàng)傷小、美觀、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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LaparoscopicVersusOpenSurgeryforAnnularPancreasinNeonates

FengCuizhu,LiLong,MaJidong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedChildren’sHospitalofCapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of laparoscopic versus open techniques for annular pancreas in neonates.MethodsWe performed a retrospective review of 31 cases of neonatal annular pancreas (excluding other severe congenital malformation) from May 2013 to December 2015 in our hospital. Among them, 21 patients underwent open diamond duodenoduodenostomy and 10 patients underwent laparoscopic diamond duodenoduodenostomy.ResultsLaparoscopic diamond duodenoduodenostomy was completed in all the 10 cases without conversion to open surgery. The open diamond duodenoduodenostomy was performed in 21 cases in the open group. The length of operative time in the laparoscopic group was (122.5±21.4) min, which was significantly longer than that in the open group [(75.4±10.9) min,t=8.190,P=0.000]. The time to diet in the laparoscopic group was (5.2±0.9) d, which was shorter than that in the open group [(6.4±1.1) d,t=-2.997,P=0.006]. The length of hospital stay in the laparoscopic group was (9.7±1.5) d, which was shorter than that in the open group [(12.2±1.6) d,t=-4.415,P=0.000]. No anastomotic leakage or stricture occurred in both groups. The mean follow-up time in 29 cases was 13.7 months (range,9-36 months). No surgical complications happened.ConclusionsLaparoscopic technique for neonatal annular pancreas is safe and feasible, bearing advantages of earlier diet and shorter length of hospital stay than open operation. It is worthy of clinical application.

Laparoscopy; Neonatal annular pancreas; Diamond duodenoduodenostomy

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)“揚(yáng)帆”計(jì)劃(項(xiàng)目編號(hào)：ZYLX201306)

**通訊作者，E-mail：lilong23@126.com

A

1009-6604(2017)11-1001-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.011

2016-04-15)

2016-12-04)

李賀瓊)