婦人產(chǎn)后頭痛辨治

楊 越，夏庭偉，尹 濤，李 燕

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

?

【理論探討】

婦人產(chǎn)后頭痛辨治

楊 越1，夏庭偉1，尹 濤2，李 燕3△

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

產(chǎn)后頭痛屬于婦科常見的病癥，因其處于產(chǎn)后這一特殊生理期，總有清竅失養(yǎng)、邪害清竅之病機(jī)特點(diǎn)。氣血虛則易致清竅失養(yǎng)而出現(xiàn)頭痛，或內(nèi)生之邪擾及清空；體虛則易受到外邪侵襲而導(dǎo)致頭痛。臨證治療此病應(yīng)當(dāng)隨病體之虛實(shí)，分清表里之程度，運(yùn)用補(bǔ)陰陽氣血之虛或兼以散邪之法。散表者有散太陽、少陽、陽明，與助虛散表之治法；養(yǎng)護(hù)氣血有補(bǔ)養(yǎng)陰血與養(yǎng)陰清熱之分。總之，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，不可妄補(bǔ)妄攻，使虛體更虛或邪氣更旺。

婦人；產(chǎn)后頭痛；辨治思路

產(chǎn)后頭痛為婦科常見病癥，首載于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》。產(chǎn)后之人具有特殊的病體，其罹患頭痛之病情則相對(duì)于一般人更復(fù)雜。因于影響因素較多，其病機(jī)治法亦隨之而獨(dú)具特點(diǎn)。且由于學(xué)科的交叉性，臨床對(duì)此病往往缺乏重視。筆者對(duì)婦人產(chǎn)后頭痛病進(jìn)行了研究，些許收獲愿與同道分享。

1 病機(jī)特點(diǎn)

婦人處于產(chǎn)后這一特殊生理期，體質(zhì)常虛，故容易出現(xiàn)清竅失養(yǎng)或感受外邪而致的頭痛癥。對(duì)此特點(diǎn)，張仲景記載于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》：“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難?！逼渲?，“郁冒”即包括頭痛在內(nèi)。

產(chǎn)后頭痛因于外感者，多由于肌腠開張，外邪乘之而入。如《金匱玉函經(jīng)二注》：“血大虛，則衛(wèi)外之陽因而不固，必多汗而腠理疏也，疏則邪易入之?！睆埥橘e在《景岳全書·婦人規(guī)》論之最詳：“蓋臨盆之際，多有露體用力，無暇他顧，此時(shí)或遇寒邪，則乘虛而入，感之最易?！比~桂在《溫?zé)嵴摗分幸仓赋觯骸爱a(chǎn)后當(dāng)氣血沸騰之候，最多空竇，邪勢(shì)必乘虛內(nèi)陷，虛處受邪，為難治也?！贝祟愵^痛往往伴隨惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰等外感表現(xiàn)。

產(chǎn)后氣血虛弱可致頭痛，或內(nèi)生之邪擾及清空。尤在涇在《金匱要略心典》中將產(chǎn)后氣血虛弱所致疾病總結(jié)為痙病、神病、液病，指出其本為氣血津液虧虛，神、經(jīng)脈、胃腸道失潤(rùn)養(yǎng)而成。且其在《金匱翼》中指出，血虛頭痛者“產(chǎn)后多有此證”。氣血不足者不能上達(dá)頭部而養(yǎng)清空，故出現(xiàn)“不榮則痛”，此類頭痛常與手足乏力、脈弱等癥狀同時(shí)出現(xiàn)；夾瘀者則有舌質(zhì)瘀暗，頭痛呈刺痛性質(zhì)等；陰不足而陽亢者，虛熱易上擾清竅而致頭痛，常伴有心中煩悶、口渴等癥狀。

2 辨治法則

因產(chǎn)后頭痛有邪害空竅、清竅失養(yǎng)的病機(jī)特點(diǎn)，故其治法總不離養(yǎng)護(hù)氣血、疏散外邪。而散表之法，又有散太陽之法、散少陽之法、疏陽明之法、助虛散表之法；養(yǎng)護(hù)氣血有補(bǔ)養(yǎng)陰血、養(yǎng)陰清熱之分。

2.1 散表之法不可忽視

產(chǎn)后感受外邪所致的頭痛，在治療上較一般頭痛更復(fù)雜難治。葉桂在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸爱a(chǎn)后當(dāng)氣血沸騰之候，最多空竇，邪勢(shì)必乘虛內(nèi)陷，虛處受邪，為難治也?！睆堉倬八摦a(chǎn)后頭痛均屬外感，強(qiáng)調(diào)散邪的重要性，其中包括散太陽之法、散少陽之法、疏陽明之法。而后世醫(yī)家據(jù)竹葉湯方義，又推出助虛散表之法。

散太陽之法以陽旦湯為代表，如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》云：“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)續(xù)數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽旦證續(xù)在者，可與陽旦湯。”此條所論產(chǎn)后感受外邪多日，而表證仍較重者，則不可拘于產(chǎn)后體虛而不敢用汗法，只要分清表里病機(jī)層次就可使用。如尤怡《金匱要略心典·婦人產(chǎn)后病脈證治》所云：“夫?qū)徸C用藥，不拘日數(shù)，表里既分，汗下斯判?！彪m然陽旦湯一方歷來存在爭(zhēng)議，而其屬桂枝湯之系則毋庸置疑。邪居少陽者當(dāng)以小柴胡湯和解，如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》云：“治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯?！睆埥橘e據(jù)此創(chuàng)柴胡飲類方，即綜此而廣其散少陽之說。疏陽明之法以竹葉湯為代表。如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》云：“產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！敝袢~湯一方由竹葉、葛根、桂枝、防風(fēng)、桔梗等發(fā)散陽明風(fēng)熱之藥，示人以疏散陽明之法。張介賓主張以玉女煎治此病，除養(yǎng)護(hù)胃腎之陰外，石膏之用即含有清解陽明之意。對(duì)于感受外邪而里虛又較明顯者，臨證之時(shí)當(dāng)隨邪氣輕重而用散表之藥。張仲景以竹葉湯，由竹葉、葛根、桂枝、防風(fēng)、桔梗等發(fā)表之藥合人參、附子、甘草、生姜、大棗等補(bǔ)益之品，補(bǔ)而兼散，瀉實(shí)與補(bǔ)虛同用。由此可知，張仲景于產(chǎn)后頭痛者，告誡大家不可拘于產(chǎn)后又勿忘于產(chǎn)后。又如葉桂在《溫?zé)嵴摗匪疲骸耙嫫湫澳軓纳现薪庹撸詮淖C用之，亦無妨也?！薄吧詮淖C用之”突出了散表之藥的使用應(yīng)與表邪之輕重相對(duì)應(yīng)。張介賓認(rèn)為里虛外感所致者，其體質(zhì)有陰血不足、元?dú)獠蛔?、脾胃之氣不足、氣血平和、陰精虛損不化氣、脾腎中虛、外有邪而內(nèi)兼火、寒濕氣血阻滯者，應(yīng)分別對(duì)應(yīng)使用三柴胡飲、四柴胡飲、五柴胡飲、補(bǔ)陰益氣煎、理陰煎、正柴胡飲、一柴胡飲和五積散。

2.2 養(yǎng)護(hù)氣血為急

氣血虛弱者以補(bǔ)氣養(yǎng)血為急務(wù)，夾瘀則加活血之品；若兼虛熱上擾，則當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)陰血為主，以達(dá)“壯水之主以制陽光”之效。張介賓認(rèn)為因血虛所致者可用四物湯加減，其兼有虛熱上擾者可用玉女煎、六味地黃丸加減。劉完素對(duì)產(chǎn)后頭痛的論治，認(rèn)為血虛、痰瘀、寒厥均可導(dǎo)致頭痛，主張以加減四物湯為主方，臨證之時(shí)再隨證加減，突出了養(yǎng)護(hù)氣血的重要性。加減四物湯方由羌活、防風(fēng)、川芎、細(xì)辛、蒼術(shù)、白芷、石膏、香附、當(dāng)歸、熟地、甘草組成，寓和血、發(fā)表、清熱之意。現(xiàn)代學(xué)者多遵從劉完素的觀點(diǎn)，如譚秀蘭等運(yùn)用加味荊防四物湯(荊芥穗、防風(fēng)、當(dāng)歸、白芍、川芎、黃芪、熟地、細(xì)辛、炙甘草)治療產(chǎn)后頭痛60例，總有效率98.3%[1]。

3 臨證提醒

臨證辨治產(chǎn)后頭痛時(shí)亦有諸多需要注意之處，總之“勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒”。 如《女科經(jīng)綸》所云：“若徒知當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，病必益劇。故后雖為不足，亦有有余之證，不當(dāng)泥產(chǎn)后無熱、胎前無虛之說。”

傅山與朱震亨都強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后頭痛應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，慎用汗法，否則后果不堪設(shè)想。傅青主《傅青主女科·遍身疼痛》云：“或身熱頭痛，若誤作傷寒，發(fā)表出汗，則筋脈動(dòng)蕩，手足發(fā)冷，變證出焉?！毖撽柛?，發(fā)其汗則亡其陽，故變證百出。朱震亨更強(qiáng)調(diào)補(bǔ)養(yǎng)氣血的重要性，認(rèn)為其余諸癥“以末治之”。如《丹溪心法·產(chǎn)后》云：“產(chǎn)后無得令虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先，雖有雜癥，以末治之。”

張介賓強(qiáng)調(diào)“有是病用是藥”，不得以補(bǔ)益而助邪，不得以散邪而益虛。如《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實(shí)者。凡此三者，但當(dāng)隨證、隨人，辨其虛實(shí)，以常法治療，不得執(zhí)有誠心，概行大補(bǔ)，以致助邪。此辨之不可不真也?！比~桂之意與此相同，認(rèn)為可以“稍從證用之”，而不可傷及下焦已虛之氣血。如《溫?zé)嵴摗吩疲骸拔鸱赶陆?，且屬虛體，當(dāng)如虛怯人病邪而治。[2]”

4 結(jié)語

婦人產(chǎn)后頭痛病歷來都作為產(chǎn)后典型病證，受到諸多醫(yī)家重視，或以補(bǔ)虛或以散邪各有論述。后世學(xué)者當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)先賢思想，臨證時(shí)精準(zhǔn)辨證，否則一有差池禍不旋踵。

[1] 譚秀蘭，李梅金．加味荊防四物湯治療產(chǎn)后頭痛60例[J]．陜西中醫(yī)，1996，17(12)：539．

[2] 楊進(jìn)．溫病學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004:374-375．

Analysis Treating the Headache of Female after Procreation

YANG Yue1,XIA Ting-wei1,YIN Tao2, LI Yan3△

(1.ClinicalmedicalschoolinChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610075,China;2.CollegeofAcumoxandTuinainChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610075,China;3.AffiliatedHospitalofChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610072,China)

female headache after procreation is one of the the common disease in gynaecology and obstetrics. After procreation, puerpera exposure to deficiency of qi and blood, and easy to suffer from exogenous pathogenic factors. Deficiency of qi and blood leads to failure of orifices to be nourished, which causing headache, exogenous pathogenic factors can also lead to headache. With treatment, doctor should differentiate deficiency or excess, exterior or interior, and tonify deficiency of yin or yang, qi or blood accurately. Eliminating pathogenic factors should be used when necessary. To eliminate pathogenic factors including dispel eliminating Taiyang,Shaoyang,Yangming factors,or with tonifying methods.Replenishing the vital essence or with removing heat.Doctor also should avoid Reinforcing and Reducing oppositely, it may encourage the pathogenic factor and consume healthy qi.

Female;Headache after procreation

楊 越(1990-)，女，河北唐山人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥對(duì)生殖內(nèi)分泌的調(diào)控研究。

△通訊作者：李 燕(1979-)，女，四川成都人，助理研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥治療婦科疾病的臨床與研究，Tel：18980880171，E-mail：17489333@qq.com。

R441.1

A

1006-3250(2017)06-0773-02

2016-12-26