以冠狀動(dòng)脈痙攣為首發(fā)表現(xiàn)的Stanford A型主動(dòng)脈夾層一例

黃琳，游志剛，程曉曙，吳延慶，姜醒華，雷光濤，黃敏

病例報(bào)告

以冠狀動(dòng)脈痙攣為首發(fā)表現(xiàn)的Stanford A型主動(dòng)脈夾層一例

黃琳，游志剛，程曉曙，吳延慶，姜醒華，雷光濤，黃敏

1 臨床資料

男性患者，41歲，因“突發(fā)胸痛4 h”，于2016-09-20入我院急診科。入院前4 h無誘因突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，向后背放射，伴惡心、大汗、面色蒼白，持續(xù)不能緩解。入院查體：體溫36.5℃，呼吸 18次/min，血壓90/50 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），脈搏61次/min,雙側(cè)橈、股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未及啰音，心界不大，心率 61次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)雜音未及。有高血壓病史4年，最高血壓170/130 mmHg，常規(guī)治療，血壓控制理想，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。急診心電圖:竇性心律，I 、aVL、V2～6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0.3～0.5 mV, II、III、aVF導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 0.05～0.2 mV；肌酸激酶同工酶（CK-MB）＜0.3 ng/ml；肌鈣蛋白I＜0.1 ng/ml；肌紅蛋白 2.36 ng/ml；擬診“急性ST段抬高型廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死”。行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影（CAG）：左主干、右冠狀動(dòng)脈無異常；前降支、回旋支開口至中段彌漫性狹窄，最重狹窄80%，TIMI血流3級(jí)。患者術(shù)中胸痛緩解，生命體征平穩(wěn)，考慮冠脈再通，擇期行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。術(shù)后心電圖:竇性心律，V4～6導(dǎo)聯(lián)T波低平；D-二聚體 14.1 μg/ml；肌鈣蛋白 T 7.11 ng/ml；CK-MB 36.73 U/L；彩色超聲心動(dòng)圖：左心室前壁及側(cè)壁動(dòng)度減低。

2016-09-23患者胸痛再發(fā)，呈瀕死感，心電圖：竇性心律，V4～6導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0.05～0.1mV, V2～4導(dǎo)聯(lián) T 波高聳。急診復(fù)查CAG：前降支、回旋支狹窄較前明顯加重，無血栓影；冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后，未見狹窄減輕；遂行光學(xué)相干斷層成像（OCT）：前降支、回旋支內(nèi)膜光滑，無斑塊破裂及血栓；考慮“冠脈痙攣”致急性心肌梗死（AMI），于前降支及回旋支行PCI后患者胸痛緩解。09-25患者發(fā)熱，體溫39℃，伴咳嗽咳痰，行胸部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）：右側(cè)胸膜下少量炎癥，主動(dòng)脈雙腔影；胸腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)（CTA）：主動(dòng)脈夾層（Stanford A型），累及冠竇部、冠脈近端高度可疑。心胸外科建議主動(dòng)脈內(nèi)膜多個(gè)破口，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，暫保守治療。嚴(yán)格控制患者血壓、心率后病情穩(wěn)定，出院前復(fù)查CTA：主動(dòng)脈、假腔血栓形成。隨訪2個(gè)月，患者無胸痛發(fā)作，繼續(xù)降壓及冠心病藥物治療。

2 討論

本病例以急性胸痛起病，經(jīng)多項(xiàng)檢查，證實(shí)為急性主動(dòng)脈夾層（AAD）誘發(fā)冠脈痙攣致AMI，值得總結(jié)：（1）患者有高血壓病史，突發(fā)劇烈胸痛向肩背部放射，需警惕AAD。（2）心電圖簡便易行，對(duì)急性胸痛早期鑒別診斷十分重要。而AAD缺乏特異性心電圖，一旦AAD累及冠脈，心肌壞死標(biāo)記物、心電圖的改變酷似AMI，AAD不易被察覺。在門診時(shí)間及病情允許的前提下，還需完善胸片、超聲心動(dòng)圖、胸部CTA等其他檢查。此外， D-二聚體被推薦為提高AAD診斷篩查率的實(shí)驗(yàn)室檢查，AAD早期D-二聚體增高較AMI更明顯，尤其發(fā)病1 h內(nèi)。AAD危險(xiǎn)評(píng)分中危以上，D-二聚體＞5 μg/ml，需進(jìn)一步檢查明確是否為AAD。（3）外科手術(shù)雖被推薦為AAD的標(biāo)準(zhǔn)治療，但缺乏大規(guī)模臨床對(duì)照研究。該患者兩次劇烈冠脈痙攣，致大面積AMI、血流動(dòng)力學(xué)紊亂，不及時(shí)PCI而直接手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)極大，危及生命，PCI為后續(xù)治療爭取寶貴時(shí)間。近來，國外學(xué)者報(bào)道AAD誘發(fā)AMI時(shí)，PCI可作為外科術(shù)前一種有效橋接治療。畢竟AAD與AMI治療方案幾乎相悖，外科術(shù)前行PCI能否真正臨床獲益，還缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步論證。

2017-04-29）

（編輯：曹洪紅）

江西省教育廳青年科學(xué)基金研究項(xiàng)目（GJJ10068）

330006 江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科

黃琳 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管疾病研究 Email：hl16832@aliyun.com 通訊作者：游志剛 Email:youzhigang_75@126.com

R541

A

1000-3614（2017）10-1030-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 10.022