老年機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

王冬梅 史衛(wèi)潔

老年機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

王冬梅 史衛(wèi)潔

機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)是ICU常見的重要治療手段之一，老年重癥患者作為一個(gè)特殊群體，在生理方面存在其特殊性，通過加強(qiáng)機(jī)械通氣期間的觀察與護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，確保腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效地實(shí)施，對提高老年患者救治率和生存質(zhì)量具有重要意義。

老年 機(jī)械通氣 腸內(nèi)營養(yǎng)

由于人口老齡化及空氣質(zhì)量下降等因素影響，老年患者呼吸衰竭的患病率不斷增加。機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段，而長期機(jī)械通氣使患者處于一種高分解代謝狀態(tài),各種營養(yǎng)物質(zhì)代謝改變,繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴，造成脫機(jī)困難，是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。由于老年患者不同于年輕人，在老年患者機(jī)械通氣行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí),監(jiān)測與護(hù)理的重點(diǎn)既存在普遍性,又有其特殊性，現(xiàn)將老年機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)行如下綜述。

1.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年機(jī)械通氣患者的重要性

急性呼衰對機(jī)體造成打擊，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，在應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)高度興奮，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺大量釋放；下丘腦—腦垂體軸興奮，促激素分泌增多導(dǎo)致分解激素分泌增加，合成激素相對不足；多種細(xì)胞因子釋放(IL-1，IL-2，IL-6，IL-8，TNF細(xì)胞因子)影響營養(yǎng)物質(zhì)代謝。由于上述原因使機(jī)體處于強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象),出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可使呼吸肌疲勞、通氣驅(qū)動力下降、呼吸肌纖維體積縮小、呼吸肌力減弱、增加肺部感染、損害呼吸道上皮細(xì)胞再生、肺表面活性物質(zhì)減少、細(xì)胞免疫功能下降，最終導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴性增加，造成脫機(jī)困難。在患者進(jìn)入ICU的48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)利于患者呼吸功能的恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，顯著降低28天病死率和VAP的發(fā)生率[1]。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測與護(hù)理

2.1 抬高床頭 美國疾病控制中心建議鼻飼時(shí)將患者床頭抬高30°～45°，已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可，但對于老年重癥患者在執(zhí)行過程中又存在其他風(fēng)險(xiǎn)。重癥患者常存在腹腔內(nèi)壓力(IAH)增高[2]，容易引起胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致誤吸。冷玉鑫等[3]研究指出抬高體位能增加患者的IAH，而30°既能抬高體位降低反流，同時(shí)也考慮到了體位對IAH的影響；由于老年患者血液循環(huán)不良、營養(yǎng)狀況差以及疾病因素所致水腫等原因，當(dāng)床頭抬高到45°時(shí)，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成和骶尾部壓瘡[4]。對于管飼頓服的患者，鼻飼前置患者于左側(cè)臥位同時(shí)將床頭抬高30°～45°，管飼后持續(xù)抬高床頭90分鐘后再降低床頭高度至30°。通過臨床護(hù)理觀察，此種方法既沒有發(fā)生誤吸，也預(yù)防了下肢深靜脈血栓形成和骶尾部壓瘡的出現(xiàn)。

2.2 氣囊的管理 機(jī)械通氣過程中氣囊起到了封閉氣道和預(yù)防VAP 發(fā)生的重要作用。當(dāng)氣囊壓力不足時(shí)出現(xiàn)通氣量不足，影響治療效果，若胃內(nèi)有反流物可進(jìn)入氣道內(nèi)引起誤吸或氣囊上分泌物下移發(fā)生微誤吸[5]導(dǎo)致VAP發(fā)生；氣囊壓力過大時(shí)可致局部缺血、壞死甚至氣管食管瘺的發(fā)生。護(hù)理時(shí)注意：用氣囊壓力表每6小時(shí)監(jiān)測1次囊壓,理想壓力維持在25～30cmH2O。由于老年人氣管壁老化、彈性下降，機(jī)械通氣時(shí)氣囊對氣管壁的實(shí)際壓力要高于理想壓力，因此老年患者機(jī)械通氣時(shí)氣囊壓力不可過大,在20～30cmH2O間。如發(fā)現(xiàn)患者咽喉部有響聲或呼吸機(jī)監(jiān)測漏氣量增大，提示氣囊漏氣，需重新調(diào)整囊壓，注意要先抽空氣囊，調(diào)整好導(dǎo)管位置再進(jìn)行充氣，不要盲目增加充氣量造成氣囊壓力過高而損傷氣道；此外也可采取最小漏氣技術(shù)[6]封閉氣道，即一人將聽診器置于氣管處，另一人向氣囊內(nèi)注氣至聽不到漏氣聲為止。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)管的選擇與位置 由于咽喉部長期受到氣管導(dǎo)管氣囊和鼻飼管的壓迫,使咽喉部肌肉萎縮、敏感性下降，氣道自身的防御能力減低；另一方面胃管直徑的粗細(xì)直接影響賁門括約肌的關(guān)閉，胃管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，加之長期機(jī)械通氣可引起腹壓增高，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會增加。因此選擇的鼻飼管管徑不能過粗或過細(xì)，根據(jù)患者具體病情選擇管徑大小，一般選擇管徑為2.4～3.0mm,直徑為3.0mm的管道有易于鼻飼液通過和不易反折吐出的優(yōu)點(diǎn)。吳小梅等[7]研究指出胃管置管長度從耳垂至鼻尖再至劍突的長度再延長5～10cm,使胃管前段達(dá)到幽門處，可相對減少誤吸的發(fā)生。

2.4 機(jī)械通氣患者的吸痰方法 人工氣道吸痰時(shí),易刺激患者咳嗽增加腹壓,致胃液返流；吸痰時(shí)動作輕柔，吸痰管插入不宜過深；痰多的患者應(yīng)按需吸痰；一般不從鼻腔吸痰，以免鼻黏膜水腫影響再次置管；管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液，鼻飼前后30分鐘內(nèi)不予吸痰[8]，若鼻飼后吸痰應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰，行聲門下吸引[9]每4小時(shí)1次，沒有囊上吸引裝置需雙人配合，一人將吸痰管放入人工氣道，吸痰管越過人工氣道末端，一人抽癟氣囊空氣，同時(shí)另一人予以人工吸痰，吸出氣囊上的分泌物。

2.5 胃內(nèi)殘留量監(jiān)測 據(jù)報(bào)道腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生胃腸不耐受的概率在56.3%。老年人代謝率下降，各系統(tǒng)、器官的生理功能減退，特別是胃腸功能減退，使胃排空延緩。文獻(xiàn)報(bào)道老年人液體半排空時(shí)間為123分鐘，青年人為47分鐘。胃殘余量與反流、誤吸有顯著正相關(guān)關(guān)系[10]。監(jiān)測胃殘余量，及時(shí)評價(jià)患者胃腸道排空情況，并針對患者的監(jiān)測情況制定相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量方案。通常需要每4小時(shí)抽吸1次胃內(nèi)容物，如果潴留量≤200ml可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h；如果殘留量≥200ml應(yīng)暫時(shí)停止輸注，觀察2小時(shí)后再回抽，如果潴留量在100～200ml時(shí)，可維持原來的泵入速度與量[11]。另外，ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南推薦：氧供不足時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)可加重腸黏膜缺血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)或血流動力學(xué)穩(wěn)定，但乳酸>2mmol/L時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，因此要監(jiān)測患者每日血?dú)夥治鲋械娜樗嶙兓?jù)文獻(xiàn)[12，13]報(bào)道，腹部按摩能刺激副交感神經(jīng)以促進(jìn)腸蠕動，改變腹腔內(nèi)的壓力，對腸道形成了一個(gè)機(jī)械和反射性的刺激，加速食物在胃腸道的排空，因此腹部按摩為預(yù)防危重癥患者行腸內(nèi)營養(yǎng)后發(fā)生胃潴留的一個(gè)非藥物治療的有效護(hù)理手段。

2.6 鎮(zhèn)靜治療過程中的護(hù)理要點(diǎn) 鎮(zhèn)靜治療是ICU綜合治療的重要組成部分。由于鎮(zhèn)靜使患者常處于昏睡狀態(tài)，并且人工氣道與鼻飼管對咽喉部的長期刺激使感覺遲鈍，咳嗽、吞咽反射消失或減弱，返流的胃內(nèi)容物容易進(jìn)入氣管導(dǎo)致誤吸；尤其過度鎮(zhèn)靜時(shí)，呼吸道自潔能力減弱，導(dǎo)致氣道阻塞增加或加重肺感染。此外還可并發(fā)低血壓、免疫功能低下、腸蠕動抑制等不良反應(yīng)。2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會頒布的ICU成人患者疼痛、躁動、譫妄治療指南推薦的鎮(zhèn)靜目標(biāo)為淺鎮(zhèn)靜。淺鎮(zhèn)靜是維持患者對外界刺激保持反應(yīng)性及生理應(yīng)激反應(yīng)，減少對呼吸、循環(huán)的抑制，避免深鎮(zhèn)靜的發(fā)生，鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜[14]。在臨床護(hù)理中注意：每4小時(shí)對患者進(jìn)行一次鎮(zhèn)靜評分，將鎮(zhèn)靜水平控制在Ramsay評分3～4分。進(jìn)行每日喚醒計(jì)劃，但在喚醒期間要嚴(yán)密監(jiān)測，以防UEX的發(fā)生。

2.7 機(jī)械通氣患者的血糖管理 危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下會出現(xiàn)糖代謝異常，高血糖與患者的病死率密切相關(guān)，因此需要將患者的血糖控制在一定的范圍內(nèi)[15]。危重患者血糖控制理想目標(biāo)為7.8～10.0mmol/L之間。血糖管理具體方法為：①血糖監(jiān)測：血糖持續(xù)>7.8mmol/L的患者，每4～6小時(shí)監(jiān)測血糖1次；處于應(yīng)激狀態(tài)且持續(xù)使用胰島素的患者，每1小時(shí)監(jiān)測血糖1次；②EN制劑選擇糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑；③根據(jù)血糖監(jiān)測數(shù)值隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，研究表明低劑量基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合補(bǔ)充常規(guī)胰島素可有效控制血糖[16]。

2.8 機(jī)械通氣患者的護(hù)理安全管理

2.8.1 避免誤接：危重患者身上多有各種管路，一旦出現(xiàn)誤接會造成致命的后果，操作中需注意：①提高護(hù)理人員護(hù)理查對制度的依從性；②制作專用的腸內(nèi)營養(yǎng)管路和藥物的標(biāo)識，用于區(qū)分靜脈通路、人工氣道、氧氣管及各種引流管[17]；③在輸注前、患者換床后須重新檢查管路連接方式。

2.8.2 管路管理：臨床常見堵管原因：食物顆粒過大、喂養(yǎng)管管徑過細(xì)、喂養(yǎng)速度過慢、營養(yǎng)液過于黏稠、藥物與營養(yǎng)液發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生凝塊。因此，在護(hù)理中要注意：①輸注營養(yǎng)液與加藥前后以溫開水沖洗管道[18]；②喂養(yǎng)液保持合適的稀度；③選擇管徑適宜的胃腸管；④連續(xù)輸注過程中常規(guī)每4小時(shí)用30ml溫開水以脈沖式?jīng)_洗管道；⑤有研究[19]表示，對于長期使用鼻腸管的老年患者可用胰酶片充分研碎后加水10ml予脈沖式封管可有效防止堵管；⑥出現(xiàn)堵管后的處理：輸注不暢時(shí),用5ml小針筒加壓沖洗；碳酸氫鈉液溶解后沖管[20]；用可樂、雪碧等碳酸飲料進(jìn)行負(fù)壓沖洗，等待數(shù)分鐘，吸出液體，重復(fù)數(shù)次，直至沖洗干凈為止。

2.8.3 非計(jì)劃性拔管(UEX)：機(jī)械通氣患者常常由于機(jī)械通氣模式不合理造成患者過度煩躁、鎮(zhèn)靜約束不當(dāng)、管路固定方法不當(dāng)、醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)、健康宣教不到位等原因出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，因而影響治療，增加患者痛苦。在護(hù)理過程中采取如下措施：①預(yù)見性護(hù)理：患者入院、病情變化時(shí)及時(shí)對患者進(jìn)行管路脫出高危因素的評估，對于存在高危因素的患者在床頭懸掛警示標(biāo)識并班班交接。夜間23:00～2:00和清晨6:00～8:00是患者拔管的高危時(shí)段，應(yīng)加強(qiáng)巡視。②合理使用鎮(zhèn)靜劑與有效約束：對于煩躁患者遵醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)與鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具[21]；合理進(jìn)行肢體約束[22]，要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm，但有的患者可以采取曲頸的方法拔管，在約束的同時(shí)為患者雙手戴上防拔管的自制手套；躁動的患者除四肢約束外可在腋下加一大單進(jìn)行約束;③在進(jìn)行翻身、搬運(yùn)等護(hù)理操作時(shí)，先進(jìn)行評估并妥善安置導(dǎo)管，待操作完畢后要固定牢靠才可離開；氣管插管患者口護(hù)時(shí)要雙人進(jìn)行[23];④妥善固定：隨時(shí)檢查固定膠布是否牢靠，以免因患者口腔分泌物或汗液等原因使膠布脫落[24]，導(dǎo)致管路滑脫，必要時(shí)可同時(shí)給予兩種方法固定;⑤標(biāo)識、刻度：隨時(shí)觀察導(dǎo)管置入的深度，沒刻度進(jìn)行標(biāo)記，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)管路有無脫出;⑥宣教：加強(qiáng)護(hù)患溝通。

3.小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是機(jī)械通氣患者綜合治療的重要組成部分。尤其是老年患者，在護(hù)理中應(yīng)注意其生理方面的特殊性，確保腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效地進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高老年患者生存質(zhì)量。

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王冬梅，主管護(hù)師，護(hù)士長，本科。

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 300052

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.038

2017-2-10