小兒圍術(shù)期貧血糾治研究進展

張莉雯，葉肖栗

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

·綜述·

小兒圍術(shù)期貧血糾治研究進展

張莉雯，葉肖栗

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

目的 為圍術(shù)期小兒貧血糾治工作提供參考。方法 查閱國內(nèi)外文獻，對小兒圍術(shù)期貧血的成因、診斷、治療方法等進行分析。結(jié)果 小兒圍術(shù)期貧血以缺鐵性貧血最常見，常用促紅細胞生成素與鐵劑治療，但國內(nèi)目前對術(shù)前貧血干預較少。結(jié)論 應(yīng)加強小兒術(shù)前貧血糾治，優(yōu)化血液儲備，促進預后。

圍術(shù)期貧血；小兒；缺鐵性貧血；術(shù)前貧血

大部分小兒手術(shù)或創(chuàng)傷可能與顯著失血有關(guān)，導致出血的主要危險因素可分為患者因素（如潛在的遺傳性或獲得性出血／凝血障礙）和手術(shù)／創(chuàng)傷因素[1]，60%～90%的嬰幼兒在接受肝移植、心臟或顱外科手術(shù)時需使用血液制品[2]。傳統(tǒng)的圍術(shù)期血液管理，包括自體輸血，被認為是安全性較高的技術(shù)，但越來越多的研究表明，輸血相關(guān)不良反應(yīng)可導致兒童的死亡率增加[3－4]。

嬰幼兒的外科疾病常使患兒生長發(fā)育遲滯，導致營養(yǎng)不良性貧血。外科手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生圍術(shù)期失血，導致失血性貧血[5]。其中失血性低血容量是引起小兒麻醉相關(guān)心臟驟停的常見原因，維持血容量非常重要[6]。手術(shù)引起的全身性炎性反應(yīng)會抑制骨髓的造血細胞和促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）的生成，還會引起功能性的鐵缺乏，導致腸道對鐵的吸收減少，也會引起貧血，使圍術(shù)期貧血的發(fā)病率居高不下。因此，術(shù)前及時診斷、預防和糾治貧血狀態(tài)，以及提高紅細胞儲備尤為重要。

1 小兒貧血的診斷標準

貧血是指外周血中單位體積內(nèi)血紅蛋白（Hb）濃度降低或紅細胞數(shù)量減少，致使機體不能對組織細胞充分供氧的疾病。Hb能反映人體是否貧血，按世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的貧血標準，小兒Hb低限值為：出生10 d內(nèi)145 g／L，1～3個月90 g／L，大于4個月100 g／L，6個月至6歲110 g／L，6～14歲120 g／L?！缎簢中g(shù)期液體和輸血管理指南（2014）》[7]指出，擇期手術(shù)患兒要求Hb＞100 g／L（新生兒＞140 g／L），低于此標準，麻醉危險將增加。

2 小兒圍術(shù)期貧血的藥物治療

營養(yǎng)缺乏性貧血是小兒貧血最常見的圍術(shù)期貧血，為造血原料缺乏所致，以缺鐵性貧血（Iron－deficiency anemia，IDA）最常見，葉酸、維生素B12缺乏導致的巨幼細胞性貧血較少見[8]，2種貧血均可通過藥物治療。

2.1 缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是由于缺乏足夠的鐵合成Hb而導致的貧血，是小兒最常見的貧血癥。缺鐵原因有先天儲鐵不足、鐵攝入量不足（主要原因）、生長發(fā)育過快、鐵吸收障礙及鐵丟失[9－10]。藥物治療時可選擇EPO和鐵劑。

EPO為內(nèi)源性激素，它能促進骨髓中的紅系祖細胞增殖、分化、成熟和釋放，并對機體供養(yǎng)狀況發(fā)揮重要的調(diào)控作用。內(nèi)源性EPO主要來源于腎臟，是組織缺氧和貧血的生理反應(yīng)。重組人促紅細胞生成素（rHu－EPO）通過基因重組得到，與EPO生理作用完全相同，主要用于腎源性貧血，可減少重度貧血患者異體輸血的高風險[11]，也適用于術(shù)前自體血采集[12]。rHu－EPO臨床療效顯著，盡管對其不良反應(yīng)存有爭議，如長期使用可能存在血栓、高血壓風險[13]，但總體安全[14]。rHu－EPO在外科圍術(shù)期應(yīng)用時可動員紅細胞，增加患者自體血預存量，糾正患者術(shù)前貧血狀態(tài)，且可延長術(shù)后EPO的作用持續(xù)時間[15]。心臟手術(shù)患兒術(shù)前短期給予rHu－EPO加鐵劑能有效增加紅細胞數(shù)量，降低成人和兒童術(shù)中輸血及術(shù)后貧血的高風險[16－17]。對此，2011年美國心血管麻醉血液保護指南有證據(jù)（Ⅱa級）支持。

缺鐵性貧血時補充鐵劑臨床療效較好，可使Hb在短期內(nèi)快速恢復[18]。鐵劑主要有口服和靜脈用劑型，常見的口服鐵劑主要有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵和蛋白琥珀酸鐵等，能糾正大多數(shù)絕對性貧血。因為較低的鐵調(diào)素水平能促進鐵吸收，但口服鐵劑耐受性較差，易引起消化不良、惡心、嘔吐、腹痛、便秘或腹瀉等不良反應(yīng)，限制了其療效，這很可能是由于鐵離子在胃腸道黏膜上的氧化性而導致，空腹服用時更易發(fā)生，餐后服用可減少胃腸道刺激[19]。某些藥物（如抗酸劑、H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑）的干擾，可能會減少鐵的吸收，應(yīng)避免同時使用；與維生素C同服可增加鐵劑的吸收[20]。常用靜脈鐵劑有蔗糖鐵、低分子右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵和納米氧化鐵，主要用于短期內(nèi)需要施行手術(shù)的IDA患者，不耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者，中、重度貧血患者，鐵缺乏嚴重者，術(shù)前時限較短、需快速改善貧血的患者[21]。靜脈鐵劑臨床應(yīng)用較多，不良反應(yīng)較少，安全性較高，但臨床應(yīng)用仍需注意[22]。靜脈滴注時鐵劑滲漏至局部組織，可引起疼痛、炎性反應(yīng)、局部褐色等，有時輸注過快會出現(xiàn)低血壓，特別需要注意的是過敏反應(yīng)[23]。建議首次使用靜脈鐵劑時，應(yīng)嘗試小劑量、緩慢給藥，并在用藥時和用藥后仔細監(jiān)測患者的治療反應(yīng)。其常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭痛、潮紅、肌痛、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛和胸背痛，低磷血癥通常短暫且無癥狀[19]。

2.2 巨幼紅細胞性貧血

巨幼紅細胞性貧血是由于缺乏維生素B12和／或葉酸引起的大細胞性貧血，其特點為貧血、紅細胞減少比Hb減少更明顯，紅細胞體積變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細胞。主要病因有攝入不足、吸收障礙、藥物作用以及需要量增加[24]。藥物治療建議應(yīng)用葉酸與維生素 B12[25]。對于一些慢性疾病性貧血、溶血性貧血患兒，應(yīng)在術(shù)前對基礎(chǔ)疾病進行治療，再擇期進行手術(shù)。

3 小兒圍術(shù)期貧血糾治現(xiàn)狀

一項術(shù)前貧血與干預多中心研究[26]對北京、上海、杭州、西安、深圳和成都地區(qū)的6家醫(yī)院2012年5月至2014年3月收治的非紫紺先天性心臟病、先天性巨結(jié)腸和膽總管囊腫患兒（共874例）進行了回顧性問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，術(shù)前貧血發(fā)生率較高（50% ～100%），且各地區(qū)差異明顯，部分農(nóng)村患兒情況較城市嚴重，福利院或小于1歲和（或）伴有肺高壓的先心病患兒貧血發(fā)生率更高。除我院有16.7%的普外疾病患兒接受了術(shù)前rHu－EPO、鐵劑和維生素處理外，其他醫(yī)院很少有干預措施。總體而言，國內(nèi)大部分醫(yī)院對小兒術(shù)前貧血未給予足夠重視，不干預直接手術(shù)狀況十分普遍，同時，兒科領(lǐng)域有關(guān)術(shù)前貧血與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究也十分缺乏。

4 結(jié)語

小兒外科疾病常使患兒生長發(fā)育遲滯，導致營養(yǎng)缺乏性貧血，外科手術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生失血，手術(shù)引起的全身性炎癥也會引發(fā)貧血。另外，術(shù)前貧血會損傷機體免疫力，增加圍術(shù)期輸血風險、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2，27]。

術(shù)前及時診斷、預防，合理使用EPO或補充鐵劑等方法，可糾治貧血狀態(tài)，優(yōu)化患兒的血液儲備，減少輸血風險，確保血液制品的有效使用，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔，提高預后效果，減少術(shù)后并發(fā)癥和感染風險，降低發(fā)病率和死亡率[28]。因此，術(shù)前糾治貧血、提高紅細胞儲備尤為重要。然而，目前臨床對這一現(xiàn)象缺乏足夠的重視，甚至普遍被忽略。對此，我院圍術(shù)期貧血糾治團隊利用?？茀f(xié)作管理模式對圍術(shù)期貧血患兒進行干預，在患兒的血液管理和治療方面取得突破，減少了患兒因大量輸血所帶來的風險，為患兒的良好預后打下基礎(chǔ)。

今后，我們應(yīng)進一步加強小兒圍術(shù)期血液管理的理念，術(shù)前將患兒狀態(tài)調(diào)整至最佳，包括糾治貧血，術(shù)中最大限度減少出血，術(shù)后最大限度地保護和促進患兒的血液產(chǎn)生。

[1]Goobie SM，Haas T.Perioperative bleeding management in pediatric patients[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2016，29（3）：352－358.

[2]Keung CY，Smith KR，Savoia HF，et al.An audit of transfusion of red blood cell units in pediatric anesthesia[J].Paediatr Anaesth，2009，19（4）：320－328.

[3]Stainsby D，Jones H，Wells AW，et al.Adverse outcomes of blood transfusion in children：analysisof UK reports to the serioushazards of transfusion scheme 1996－2005[J].Br J Haematol，2008，141（1）：73－79.

[4]Lavoie J.Blood transfusion risks and alternative strategies in pediatric patients[J].Paediatr Anaesth，2011，21（1）：14－24.

[5]Karkouti K，Wijeysundera DN，Beattie WS.Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery：a multicenter cohort study[J].Circulation，2008，117（4）：478－484.

[6]Bhananker SM，Ramamoorthy C，Geiduschek JM，etal.Anesthesiarelated cardiac arrest in children：update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry[J].Anesth Analg，2007，105（2）：344－350.

[7]中華醫(yī)學會麻醉學分會.小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南（2014）[J].實用器官移植電子雜志，2015，3（6）：328－332.

[8]Kassebaum NJ，Jasrasaria R，Naghavi M，et al.A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010[J].Blood，2014，123（5）：615－624.

[9]趙榮娟，褚艷麗，王會珠.小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血病因調(diào)查分析[J].中國婦幼保健，2008，23（23）：3294－3296.

[10]王慧文.小兒缺鐵性貧血的原因及治療分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2013（3）：142－143.

[11]Bacuzzi A，Dionigi G，Piffaretti G，et al.Preoperativemethods to improve erythropoiesis[J].Transplant Proc，2011，43（1）：324－326.

[12]Sharma K，Sharma SB，Pukhta IA，et al.Increased preoperative collection of autologous blood with recombinant human erythropoietin therapy in tertiary care hospitals of Jammu[J].Asian J Transfus Sci，2013，7（1）：42－47.

[13]陳 楠.促紅細胞生成素治療的不良反應(yīng)[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15（4）：346－347.

[14]高東英，主譯.血液管理學基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：22－34.

[15]GreenWS，Toy P，Bozic KJ.Costminimization analysisofpreoperative erythropoietin vs autologous and allogeneic blood donation in total joint arthroplasty[J].The Journal of Arthoplasty，2010，25（1）：93－96.

[16]Ootaki Y，YamaguchiM，Yoshimura N，et al.The efficacy of preoperative administration of a single dose of recombinant human erythropoietin in pediatric cardiac surgery[J].Heart Surg Forum，2007，10（2）：E115－E119.

[17]Ferraris VA，Saha SP，Oestreich JH，et al.2012 update to the Society of Thoracic Surgeons guideline on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and noncardiac operations[J].Ann Thorac Surg，2012，94（5）：1761－1781.

[18]Mu?oz M，García－Erce JA，Díez－Lobo AI，et al.Usefulness of the administration of intravenous iron sucrose for the correction of preoperative anemia in major surgery patients[J].Med Clin（Barc），2009，132（8）：303－306.

[19]Camaschella C.Iron deficiency：new insights into diagnosis and treatment[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2015，2015：8－13.

[20]World Health Organization.Iron deficiency anaemia assessment，prevention and control：a guide forprogrammemanagers[EB／OL].http：／／www.who.int／nutrition／publications／en／ida－assessment－preventiong－control.pdf.

[21]周宗科，翁習生，向 兵，等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復——圍術(shù)期貧血診治專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（1）：10－15.

[22]Auerbach M，Adamson J，Bircher A，et al.On the safety of intravenous iron，evidence trumps conjecture[J].Haematologica，2015，100（5）：e214.

[23]許小平，周 峰.靜脈鐵劑的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)科理論與實踐，2010，5（4）：297－300.

[24]藺金軍.巨幼細胞性貧血72例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，30（8）：564－565.

[25]Goodnough LT，Maniatis A，Earnshaw P，et al.Detection，evaluation，and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient：NATA guidelines[J].Br JAnaesth，2011，106（1）：13－22.

[26]林 茹，劉晉萍，周榮華，等.小兒外科重大疾病術(shù)前貧血與干預多中心調(diào)查[J].中華小兒外科雜志，2014，35（11）：806－810.

[27]Dunne JR，Malone D，Tracy JK，et al.Perioperative anemia：an independent risk factor for infection，mortality，and resource utilization in surgery[J].JSurg Res，2002，102（2）：237－244.

[28]舒 強.應(yīng)重視小兒外科圍術(shù)期合理用血這一科學問題[J].中華小兒外科雜志，2014，35（11）：803－805.

Research Progress on Correction Treatm ent of Pediatric Perioperative Anem ia

Zhang Liwen，Ye Xiaoli
（The Children′s Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhejiang，China 310003）

Objective To provide reference for the correction treatment of pediatric perioperative anemia.M ethods The causes，diagnosis and treatment of perioperative anemia in children were analyzed based on the literatures at home and abroad.Resu lts Iron－deficiency anemia(IDA)was most prevalent，which can be treated with EPO and chalykeate.Few intervention of preoperative anemia was adopted currently in our country.Conclusion The correction treatment of preoperative anemia should be enhanced，and the blood reserve should be contributed to promote the prognosis.

perioperative anemia；children；iron－deficiency anemia；preoperative anemia

R726.1；R556.1

A

1006－4931(2017)08－0092－03

2016－11－08；

2016－12－06)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.026

2 0 1 7年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金項目[2 0 1 7 KY 1 0 4]。

張莉雯，碩士研究生，藥師，研究方向為醫(yī)院藥劑學，(電話)0571－86670404(電子信箱)zhanglwen＠126.com。