等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)探討

郭 君，劉五江

（中國(guó)人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

·藥房管理·

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促進(jìn)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)探討

郭 君，劉五江

（中國(guó)人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

目的 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量。方法 根據(jù)軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則對(duì)醫(yī)院藥事管理的要求，通過完善藥事管理組織機(jī)構(gòu)，優(yōu)化藥品采購(gòu)供應(yīng)管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院藥品目錄管理，建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），實(shí)現(xiàn)藥品調(diào)劑自動(dòng)化，加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)督與管理，加強(qiáng)合理用藥管控等舉措，構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的藥事管理體系，促進(jìn)藥事管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 醫(yī)院藥事管理工作在組織機(jī)構(gòu)、制度職責(zé)、人員配備、硬件投入、專業(yè)建設(shè)等方面均得到了提升，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中取得佳績(jī)。結(jié)論 應(yīng)以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，總結(jié)評(píng)審的經(jīng)驗(yàn)與收獲，并針對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題不斷改進(jìn)，不斷提高醫(yī)院藥事管理質(zhì)量。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審；藥事管理；管理質(zhì)量

2011年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號(hào)）指出，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力及總體管理水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。它是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，其中“藥事和藥物使用質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要內(nèi)容之一，在迎接檢查的準(zhǔn)備中，我院把評(píng)審工作作為推動(dòng)醫(yī)院藥事管理規(guī)范化的一次全面檢驗(yàn)與驅(qū)動(dòng)，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)、規(guī)范、深入地進(jìn)行自查整改工作，以建章立制夯實(shí)藥事管理基礎(chǔ)，以細(xì)節(jié)管理強(qiáng)化藥事管理成效，以持續(xù)改進(jìn)帶動(dòng)藥事質(zhì)量提升，全面規(guī)范藥事管理，藥事管理工作在組織機(jī)構(gòu)、制度職責(zé)、人員配備、硬件投入、專業(yè)建設(shè)等方面均得以提升，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中取得了佳績(jī)。

1 完善藥事管理組織機(jī)構(gòu)[1]

完善醫(yī)院藥事管理的各級(jí)組織結(jié)構(gòu)，以藥事委員會(huì)為醫(yī)院藥事管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，醫(yī)院所有重大藥事活動(dòng)均須經(jīng)過藥事委員會(huì)審定。藥事委員會(huì)下設(shè)合理用藥指導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)全院合理用藥監(jiān)督及技術(shù)咨詢工作；藥品不良反應(yīng)、藥害事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)督導(dǎo)全院藥品不良反應(yīng)、藥害事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告管理及各種藥事管理突發(fā)事件的處理等工作；抗菌藥物管理工作組，主要負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章等工作；特殊藥品管理小組，主要監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；處方點(diǎn)評(píng)專家組，主要為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。建立藥事管理的質(zhì)量安全管理團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量進(jìn)行檢查與督導(dǎo)。

2 優(yōu)化藥品采購(gòu)供應(yīng)管理機(jī)制

2.1 管理機(jī)構(gòu)“四權(quán)分離”

我院藥品供應(yīng)管理機(jī)構(gòu)設(shè)立采購(gòu)科、庫管科、藥劑科、財(cái)務(wù)科。采購(gòu)科負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)和供藥公司的遴選，庫管科負(fù)責(zé)藥品來貨驗(yàn)收與保管，藥劑科負(fù)責(zé)制訂藥品采購(gòu)計(jì)劃，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)藥品付款，藥品采購(gòu)、庫管、供應(yīng)、付款“四權(quán)分離”，該管理模式將藥品采購(gòu)權(quán)利分散，“四權(quán)”中任何2個(gè)權(quán)力互相獨(dú)立，同一部門、同一管理者不能行使2種權(quán)利，防止權(quán)利過于集中而形成腐敗。

2.2 藥品采購(gòu)供應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息化閉環(huán)管理

利用信息化優(yōu)勢(shì)，在“藥庫管理程序”與“藥局管理程序”嵌入“藥品計(jì)劃模塊”“醫(yī)囑審方模塊”“靜脈配置管理模塊”，掛接“醫(yī)信通軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理信息平臺(tái)”，并與軍財(cái)系統(tǒng)連通，從靜脈配置到使用依靠二維碼連通到患者腕帶，實(shí)現(xiàn)藥品計(jì)劃、采購(gòu)、付款、入出庫、審方、調(diào)配、配置、使用全過程信息化閉環(huán)管理。

2.3 完善監(jiān)督機(jī)制，藥品采購(gòu)實(shí)行“123”管理機(jī)制

“1”，即一元采購(gòu)，指醫(yī)院采購(gòu)科負(fù)責(zé)全院藥品采購(gòu)工作；“2”，即二道審批，指藥品計(jì)劃經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)和院長(zhǎng)2次審定；“3”，即三方監(jiān)督，指在院首長(zhǎng)、紀(jì)檢審計(jì)及使用科室全方位監(jiān)督下落實(shí)藥品采購(gòu)工作。藥品采購(gòu)相關(guān)人員實(shí)行定期輪崗，明確規(guī)定并嚴(yán)格控制每個(gè)崗位的任職時(shí)間，明確各崗位職責(zé)，實(shí)行管理人員變動(dòng)審計(jì)制度，人員變動(dòng)要先審計(jì)后移交。建立紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)制，監(jiān)督制度落實(shí)情況，預(yù)防與控制行業(yè)不正之風(fēng)；強(qiáng)化審計(jì)職能，審計(jì)科全程介入，定期對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，確保賬物、賬賬相符。

3 加強(qiáng)醫(yī)院藥品目錄管理

3.1 規(guī)范藥品目錄信息字典庫管理

藥品目錄的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化管理是醫(yī)院合理用藥的重要基礎(chǔ)，為此，醫(yī)院首先梳理了在院藥品目錄信息字典庫，對(duì)10余年來積存于系統(tǒng)字典庫中的8 931條藥品信息進(jìn)行全面梳理，對(duì)1年未有采購(gòu)記錄的藥品信息全部停止使用，同時(shí)，對(duì)在院藥品目錄字典庫進(jìn)行分類管理，藥品目錄字典庫嚴(yán)格依據(jù)藥品目錄建立并設(shè)立鎖定機(jī)制嚴(yán)格管理，不能隨意變動(dòng)數(shù)據(jù)庫，任何變動(dòng)都要經(jīng)過嚴(yán)格審批，做到藥品字典庫與藥品目錄完全一致，醫(yī)院藥品品種數(shù)、品規(guī)數(shù)及各類藥品品種數(shù)、品規(guī)數(shù)，藥品變化情況清楚明了。

3.2 優(yōu)化醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)

調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)使之科學(xué)合理的過程，也是提高醫(yī)院藥事管理水平的過程。全面梳理分析在院藥品結(jié)合臨床使用情況，分析查找藥品結(jié)構(gòu)不合理之處與使用不合理品種，全面分析我院西藥與中成藥的品種結(jié)構(gòu)與使用情況，口服藥與針劑的品種結(jié)構(gòu)與使用情況，不同價(jià)格藥品的分布與使用情況，各類藥品品種與使用情況，醫(yī)保農(nóng)合藥品的品種覆蓋與使用情況，非醫(yī)保農(nóng)合藥品的品種與使用情況，全軍統(tǒng)籌藥品品種覆蓋與使用情況，非統(tǒng)籌藥品品種覆蓋與使用情況，找出品種結(jié)構(gòu)的不合理之處與不合理用藥發(fā)生率高的藥品類型與品種，提交藥事委員會(huì)討論解決。藥事委員會(huì)按照“一個(gè)中心，兩個(gè)保證，三個(gè)優(yōu)先，四個(gè)清理，五個(gè)限制”的篩選原則，即以患者為中心，保證質(zhì)量最優(yōu)及價(jià)格最廉，優(yōu)先選用全軍統(tǒng)籌目錄藥品中的軍隊(duì)合理醫(yī)療目錄藥物、國(guó)家基本藥物、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、農(nóng)合目錄內(nèi)藥品，優(yōu)先選用國(guó)產(chǎn)同類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家臨床治療指南、臨床路徑管理指定藥品。清理一品多規(guī)藥品，清理抗菌藥物品種達(dá)到三甲醫(yī)院50種要求。清理品種結(jié)構(gòu)不合理、臨床長(zhǎng)期未用藥品；限制《臨床非必需藥品目錄(我院自行擬訂)》外藥品、高價(jià)貴重藥品、疑有促銷的藥品、不合理使用發(fā)生率高的藥品、中藥注射劑及營(yíng)養(yǎng)輔助用藥的品種數(shù)量，嚴(yán)格確定年度藥品目錄，一旦確定，不得隨意變更，任何變更均須經(jīng)嚴(yán)格審批。

經(jīng)過優(yōu)化，我院藥品結(jié)構(gòu)品種西藥與中成藥比例由原來的6∶4優(yōu)化為8∶2，治療藥物與輔助藥物比例由原來的6∶4優(yōu)化為8∶2，藥品價(jià)格分布基本呈正態(tài)分布，滿足不同人群需要，清理一品雙規(guī)藥品19規(guī)，抗菌藥物35種，功能主治類似、成分相同或相似中藥注射劑品種13種，中成藥61種，維生素氨基酸類營(yíng)養(yǎng)藥物5種，其他類存在品種結(jié)構(gòu)不合理藥品84種，臨床長(zhǎng)期未用藥物54種，藥品品種結(jié)構(gòu)更適應(yīng)臨床治療需要，更有益于促進(jìn)合理用藥。

4 建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）

隨著近年來醫(yī)療服務(wù)水平的提高，防止在開放環(huán)境下配置藥品對(duì)輸液帶來的質(zhì)量影響，和對(duì)人員和環(huán)境的危害，醫(yī)院PIVAS的建立成為現(xiàn)代醫(yī)療工作的需要，也是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的亮點(diǎn)。2012年3月，我院PIVAS正式運(yùn)行，建筑面積約1 100平方米，設(shè)施先進(jìn)，功能完善，采取PIVAS、病區(qū)藥房一體化，設(shè)有抗菌藥物配置間及細(xì)胞毒藥物配置間，可對(duì)住院病區(qū)所有長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑進(jìn)行集中配置。減輕了一線護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，保障了臨床用藥準(zhǔn)確、合理、安全。醫(yī)院藥房的自動(dòng)化建設(shè)是時(shí)代發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療發(fā)展至今的需要。以本次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，我院門診藥房實(shí)現(xiàn)了處方掃碼自動(dòng)叫號(hào)取藥功能，病區(qū)藥房引進(jìn)2臺(tái)進(jìn)口全智能自動(dòng)化擺藥機(jī)，實(shí)現(xiàn)口服擺藥自動(dòng)化。中草藥調(diào)配成立智能化中藥房，引進(jìn)免煎顆粒，患者可直接沖服用藥。

5 加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)督與管理

采購(gòu)科對(duì)醫(yī)院所有藥品均按軍隊(duì)要求從正規(guī)渠道采購(gòu)，采購(gòu)藥品質(zhì)量全部合格，無假藥、劣藥、不合格及過期失效藥品。庫管科藥品實(shí)行零庫存，嚴(yán)把藥品入庫驗(yàn)收關(guān)，實(shí)現(xiàn)藥品驗(yàn)貨率100%，出庫合格率100%。藥房按需適量存放藥品，嚴(yán)格管理在庫藥品[2]。

1)藥庫管理。藥庫應(yīng)設(shè)有防蟲、防潮、防鼠、防火設(shè)施，具備儲(chǔ)藏架、冷藏柜、空調(diào)和除濕設(shè)施，藥品均應(yīng)離地至少10 cm存放，并按藥理作用或劑型分類擺放。

2)藥品貯藏條件管理。嚴(yán)格按照藥品儲(chǔ)存要求來存放藥品，維持低溫、避光、密閉、密封、陰涼干燥、冷藏、恒溫、恒濕等相應(yīng)條件。

3)相似藥品管理[3]。對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品(“三似藥品”)設(shè)置警示標(biāo)志，防止錯(cuò)取錯(cuò)發(fā)。

4)藥品效期管理[4]。采購(gòu)科原則上應(yīng)采購(gòu)距有效期不少于1年的藥品，有效期少于6個(gè)月的近效期藥品盡量不采購(gòu)，特殊情況必須采購(gòu)的，應(yīng)由藥劑科主任批準(zhǔn)后，限量采購(gòu)。庫管科進(jìn)行藥品驗(yàn)收時(shí)必須查看藥品有效期，無有效期的藥品不得驗(yàn)收入庫。一次入庫多批號(hào)藥品時(shí)，應(yīng)分別檢查批號(hào)和有效期，并在信息系統(tǒng)如實(shí)錄入藥品批號(hào)和有效期等相關(guān)管理信息。藥房領(lǐng)用藥品時(shí)，近效期藥品一般不予領(lǐng)用，僅在特殊情況下才可酌情領(lǐng)用。其存放應(yīng)按照“近期在外、近期先出”的原則存放。在進(jìn)行藥品養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、發(fā)放、補(bǔ)充工作中應(yīng)查看藥品的有效期，發(fā)現(xiàn)近效期藥品應(yīng)設(shè)置警示標(biāo)志，做好近效期藥品協(xié)調(diào)發(fā)放工作，盡量保證藥品在失效之前使用完畢。發(fā)現(xiàn)超效期藥品，應(yīng)立即將藥品另處放置并退回庫管科保存。

5)高危藥品管理[5]。制訂高危藥品管理目錄，對(duì)高危藥品做到專柜或?qū)＜芏ㄎ淮娣?，并設(shè)有醒目標(biāo)識(shí)，發(fā)放使用過程做到雙人復(fù)核、雙人簽字，確保使用安全。

6)拆零藥品管理[6]。設(shè)立符合要求的拆零藥品專區(qū)，操作人員應(yīng)穿工作服、戴工作帽及口罩，擺藥時(shí)要戴塑料手套。采用符合藥品包裝材料的拆零藥袋，并注明品名、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、批號(hào)、效期等內(nèi)容。嚴(yán)格按照藥品的保存條件儲(chǔ)存拆零藥品，對(duì)不常用的拆零藥品要定期檢查，確保藥品質(zhì)量。

6 加強(qiáng)合理用藥管控

建立由藥劑科、采購(gòu)科、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量管理科共同組成的臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，重點(diǎn)監(jiān)控藥費(fèi)比、處方醫(yī)囑不合理用藥、抗菌藥物分級(jí)使用、抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用、抗菌藥物使用指標(biāo)及國(guó)家基本用藥使用情況進(jìn)行監(jiān)控并采取有效干預(yù)措施。

門診藥房每個(gè)月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，采取溝通提醒、退方修回及上報(bào)質(zhì)控科等措施對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)。病區(qū)藥房調(diào)配前進(jìn)行審方，對(duì)不合理用藥進(jìn)行初步把關(guān)。建立臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房機(jī)制[7－8]，臨床藥師能利用藥學(xué)知識(shí)當(dāng)面提出自己的見解和建議，增加了溝通效果，使科室的不合理用藥問題得到快速、有效地糾正。同時(shí)，臨床藥師也能真正了解醫(yī)生的用藥意圖與患者的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)生的用藥作出準(zhǔn)確、合理的判斷，提高醫(yī)生的依從性。

加強(qiáng)抗菌藥物管控，抗菌藥物從品種到醫(yī)生權(quán)限實(shí)現(xiàn)分級(jí)管理；重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥管理，臨床藥學(xué)室每季度對(duì)Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥及抗菌藥物合理使用指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科定期進(jìn)行通報(bào)，為進(jìn)一步提高管控效果，近期改為每周通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，并對(duì)屢次違規(guī)的醫(yī)師進(jìn)行績(jī)效處罰。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科每個(gè)月監(jiān)測(cè)通報(bào)科室及個(gè)人藥費(fèi)比，對(duì)超標(biāo)科室進(jìn)行績(jī)效處罰。采購(gòu)科對(duì)臨床金額排序靠前的中藥注射劑和臨床輔助用藥采取限購(gòu)輪休措施，控制不合理用藥。通過以上綜合管理，齊抓共管，將使我院的門診處方不合格率由原來的31%降至3%，住院醫(yī)囑的不合理率由原來的26.5%降至11.9%，全院藥費(fèi)比平均值下降約2%。

7 小結(jié)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的目的是通過科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)審醫(yī)院，使醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化[9]，同時(shí)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以患者為中心的理念，更關(guān)注質(zhì)量和內(nèi)涵，體現(xiàn)可持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)[10]，以期真正實(shí)現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的評(píng)審目的。通過這次評(píng)審，全院更深刻地理解到規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是保證醫(yī)院藥事管理質(zhì)量的根本，強(qiáng)化、固化評(píng)審成果，建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制是鞏固和提升醫(yī)院藥事質(zhì)量的長(zhǎng)效機(jī)制。等級(jí)評(píng)審不是走過場(chǎng)，我院將繼續(xù)秉承等級(jí)醫(yī)院評(píng)審理論，依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展和管理各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，督促各項(xiàng)核心制度的落實(shí)，防止習(xí)慣性反彈，促使形成固有習(xí)慣，將持續(xù)改進(jìn)的管理理念植入到藥事管理中[11]，不斷提高醫(yī)院藥事管理質(zhì)量。

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Enhancem ent of Pharm aceutical Adm inistration Quality Based on Hospital Grade Review

Guo Jun，Liu Wujiang
（The 251st of PLA Hospital，Zhangjiakou，Hebei，China 075000）

Objective To enhance the pharmaceutical administration quality of the hospital based on hospital grade review.M ethods Based on the requirement of hospital grade review，to build scientific and standard pharmaceutical administration system and promote pharmaceutical administration quality continuous by improving organization of pharmaceutical administration，optimizing mechanism of purchasing medicine and supplying medicine，strengthening medicine catalogue management，establishing the PIVAS，realizing automatic prescription－making，strengthening medicine quality supervisor and management，strengthening management of rational use of drugs.Resu lts Pharmaceutical administration quality had been promoted by the hospital grade review in organization，schedule and responsibility，personnel staffing，hardware investment，specialty construction.It had got a good result in hospital grade review.Conclusion The evaluation of the experience and harvest were summarized based on hospital grade review，and the quality of hospital pharmacy management should be constantly improved aiming at problems found in the review.

hospital grade review；pharmaceutical administration；management quality

R952

A

1006－4931(2017)08－0084－04

2016－09－30；

2016－11－28)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.024

郭君，女，大學(xué)本科，主管護(hù)師，主要從事保健醫(yī)療工作，（電話）0313－8785203。