甲狀腺癌的超聲管理
——外科醫(yī)生的基本功

馬云海，程若川

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心，云南 昆明 650031）

伴隨分化型甲狀腺癌（DTC）特別是甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的高發(fā)病率和檢出率，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)PTMC的診治方案存在較大的爭(zhēng)議。一方面大多數(shù)DTC的生物學(xué)行為惰性，進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好。另一方面PTMC的多灶性，高中央組轉(zhuǎn)移率，以及再次手術(shù)帶來(lái)的喉返神經(jīng)損傷，永久性甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。直面爭(zhēng)議與困擾，個(gè)體化、精準(zhǔn)化的手術(shù)方案決定著患者的預(yù)后和生存質(zhì)量?；颊呤中g(shù)方案的制定，術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)更多的依靠術(shù)前影像學(xué)檢查尤其是超聲的精準(zhǔn)評(píng)估。

1 超聲對(duì)甲狀腺癌原發(fā)病灶的評(píng)估

1.1 病理類(lèi)型的判斷

不同病理類(lèi)型的甲狀腺癌在組織學(xué)上的不同特點(diǎn)包括細(xì)胞的形態(tài)、細(xì)胞間質(zhì)的比例、鈣化類(lèi)型、血流的特點(diǎn)以及腫瘤的生長(zhǎng)方式等決定了二維超聲聲像圖和彩色多普勒超聲血流的多樣性和特征性，從而使術(shù)前超聲對(duì)甲狀腺癌病理類(lèi)型的預(yù)判斷成為可能。甲狀腺乳頭狀癌最具特征性的表現(xiàn)為實(shí)性低回聲、極低回聲或不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，邊緣呈角，結(jié)節(jié)縱橫比＞1，結(jié)節(jié)內(nèi)有聚集的沙粒樣微鈣化，血流分布異常[1-2]。上述征象中又以結(jié)節(jié)內(nèi)聚集的沙粒樣微鈣化最具特征性，其特異度可達(dá)86%～95%[2]，結(jié)節(jié)縱橫比＞1診斷乳頭狀癌（PTC）的特異度達(dá)81.5%～92.5%[3]。PTMC，特別是當(dāng)結(jié)節(jié)直徑＜0.5 cm時(shí)，惡性超聲征象往往表現(xiàn)不典型。對(duì)其邊界、微鈣化、血流的判斷易受檢查者個(gè)人主觀因素的影響，誤診率相對(duì)高。此類(lèi)小結(jié)節(jié)和局灶性亞急性甲狀腺炎的單發(fā)低回聲灶，橋本氏病甲狀腺腺體內(nèi)的個(gè)別回聲偏低的增生結(jié)節(jié)很容易混淆。局灶性炎性結(jié)節(jié)在二維聲像圖上，病灶的球體感和占位效果不明顯。臨床上對(duì)于此類(lèi)低回聲結(jié)節(jié)如果中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移征象可以追蹤觀察，3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺超聲，特別是亞甲炎結(jié)節(jié)其大小，形狀往往會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生改變。

髓樣癌好發(fā)于甲狀腺中上2/3，典型的超聲特征為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，結(jié)節(jié)中心部位多發(fā)粗大鈣化和微鈣化。中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移明顯。淋巴結(jié)中常出現(xiàn)與甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)相似的鈣化。

甲狀腺濾泡癌與濾泡性腺瘤超聲鑒別困難，如果包塊較大，包塊周?chē)牡突芈晻灜h(huán)不規(guī)則厚薄不均，包塊內(nèi)部血供豐富，CDFA引出動(dòng)脈頻譜,血流阻力指數(shù)高時(shí)要警惕甲狀腺濾泡癌。

1.2 對(duì)甲狀腺癌高危因素的評(píng)估

癌結(jié)節(jié)緊貼甲狀腺被膜時(shí)被視為原發(fā)灶位置高危，易出現(xiàn)被膜侵犯。此概念最先提出是日本Kuma醫(yī)院的宮內(nèi)昭，后被許多學(xué)者肯定并完善。其中又以貼近甲狀腺后被膜和氣管的癌結(jié)節(jié)危險(xiǎn)度更高，一但突破后被膜易侵及喉返神經(jīng)、食道、氣管。甲狀腺包膜受侵后中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)將增加[4]。位于甲狀腺上極的結(jié)節(jié)也被列為位置高危，上極甲狀腺組織薄，腫瘤易累及甚至突破甲狀腺包膜。同時(shí)上極的甲狀腺癌容易發(fā)生同側(cè)II，III組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。

超聲下甲狀腺包膜的纖細(xì)高回聲帶中斷提示被膜受累，吞咽時(shí)甲狀腺與甲狀腺前肌群呈同向運(yùn)動(dòng)提示甲狀腺前肌群受侵犯。正常情況下甲狀腺與氣管間有一條規(guī)則的薄暈環(huán)，若癌結(jié)節(jié)累及氣管前筋膜則該處的低回聲暈環(huán)中斷。甲狀軟骨下角下方1 cm的范圍為喉返神經(jīng)入喉的位置，位置相對(duì)固定，發(fā)生與該處的癌結(jié)節(jié)一但突破甲狀腺包膜更易侵及喉返神經(jīng)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。超聲下甲狀腺癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界模糊不規(guī)則，邊緣呈角，所在部位的甲狀腺包膜中斷，氣管旁低回聲暈環(huán)中斷則均提示甲狀腺癌原發(fā)灶位置形態(tài)學(xué)高危。

2 超聲對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評(píng)估

2.1 中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評(píng)估

當(dāng)中央組淋巴結(jié)最小徑線≥0.5 cm，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)最小徑線≥0.8 cm，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，沙粒樣微鈣化，淋巴結(jié)血供豐富紊亂，阻力指數(shù)明顯增高時(shí)超聲診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[6-7]。甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，PTMC中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)38.7%～82%[8-9]，但臨床超聲報(bào)告提示中央組轉(zhuǎn)移的并不多，文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道cN0PTMC術(shù)后病理證實(shí)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)30%～65%。針對(duì)這一情況大多數(shù)文獻(xiàn)解釋為聲波受氣管內(nèi)氣體的反射干擾而影響了中央組淋巴結(jié)的顯示和細(xì)節(jié)判斷。通過(guò)大量的臨床實(shí)踐我們認(rèn)為由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)體積小，位置較深，周?chē)窘M織，胸腺組織的干擾而使淋巴結(jié)的數(shù)量，內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，血流的顯示不滿意，特別是頸部粗短肥厚的患者。但在頭部不同體位的配合下，探頭通過(guò)頸前三角不同角度掃描可以很好地顯示氣管食管溝及氣管前的淋巴結(jié)。超聲下能夠辨認(rèn)最大徑線≥2 mm的淋巴結(jié)，當(dāng)最大徑線≥5 mm時(shí)淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流能夠顯示。對(duì)于內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清的小淋巴結(jié)必然會(huì)造成轉(zhuǎn)移判斷困難，我們認(rèn)為對(duì)于中央組的小淋巴結(jié)如果回聲增高，同時(shí)邊緣不規(guī)則，有糾集征象時(shí)要高度懷疑轉(zhuǎn)移。超聲對(duì)中央組淋巴結(jié)的定位評(píng)估應(yīng)將其分為VIa、VIb、VIc、VId及VIe 5個(gè)亞區(qū)[12]，VIa即右側(cè)喉返神經(jīng)前；VIb即右喉返神經(jīng)后；VIc即氣管前淋巴結(jié)；VId即喉前淋巴結(jié)；VIe即左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。術(shù)前各亞區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定位能減少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留。中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、糾集、呈角應(yīng)被視為形態(tài)學(xué)高危，此類(lèi)淋巴結(jié)多為外侵性，往往較早突破淋巴結(jié)包膜侵犯周?chē)M織、器官。位于甲狀軟骨下角下方1 cm范圍，食道淺面的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)應(yīng)被視為轉(zhuǎn)移灶位置高危。該部位淋巴結(jié)正好位于甲狀腺蒂周?chē)蚝矸瞪窠?jīng)近入喉處的后方，易侵犯喉返神經(jīng)。

2015版ATA指南發(fā)布以來(lái)，國(guó)內(nèi)業(yè)界對(duì)DTC治療的爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一集中在：指南提出的T1、T2、非侵襲性、cN0的甲狀腺乳頭狀癌推薦單側(cè)葉加峽部切除，而不推薦行預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃。目前已有許多研究證實(shí)cN0不等于故僅以cN0來(lái)決定術(shù)中是否進(jìn)行中央?yún)^(qū)的清掃并不科學(xué)。面對(duì)術(shù)前PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移難以準(zhǔn)確評(píng)估；雖然可通過(guò)術(shù)中探查和淋巴結(jié)的冷凍病檢來(lái)彌補(bǔ)不足，但非病灶側(cè)中央組淋巴結(jié)若不切除也無(wú)法確定是否轉(zhuǎn)移；且臨床上多枚淋巴結(jié)的冷凍病檢也難以實(shí)行；故術(shù)前的超聲評(píng)估越顯其重要性。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，外科醫(yī)師熟練掌握超聲診斷技術(shù)并緊密結(jié)合臨床，進(jìn)行相關(guān)臨床研究，有望提高超聲對(duì)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷率并對(duì)術(shù)前危險(xiǎn)分層提供可靠依據(jù)以指導(dǎo)制定更為合理的手術(shù)方案。

2.2 頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評(píng)估

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)位置相對(duì)表淺，體積較大，淋巴結(jié)周?chē)蓄i動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈相陪襯故超聲下淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流顯示更清晰，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷相對(duì)容易。超聲診斷時(shí)將胸鎖乳突肌平分為上中下3份，分別定位側(cè)頸區(qū)II、III、IV組淋巴結(jié)，與術(shù)中淋巴結(jié)分組存在不一致性。我們認(rèn)為超聲下頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的分組應(yīng)做到與手術(shù)中一致。III、IV組的分界應(yīng)以超聲下肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈相交的高回聲帶也即肌腱處為界。II、III組的分界為舌骨平面。IIa、IIb組的分界為頸內(nèi)靜脈的外側(cè)緣。這樣一來(lái)接近臨床解剖分區(qū)，使頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃更精準(zhǔn)。但因超聲無(wú)法顯示胸鎖乳突肌下方的副神經(jīng)使得超聲下的一部分IIb組淋巴結(jié)實(shí)際上是IIa組的淋巴結(jié)。

超聲下側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣呈角、包膜不完整時(shí)應(yīng)視為形態(tài)學(xué)高危。此類(lèi)淋巴結(jié)若與頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、頸總動(dòng)脈關(guān)系緊密應(yīng)視為位置高危，尤其是位于IIb組和IV組頸靜脈角周?chē)?。此?lèi)淋巴結(jié)自然進(jìn)展后易侵犯周?chē)拇笱?、迷走神?jīng)、頸交感干、膈神經(jīng)、淋巴導(dǎo)管等導(dǎo)致手術(shù)清除困難，并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)度增加；若術(shù)前超聲評(píng)估不到位或首次手術(shù)不規(guī)范導(dǎo)致殘余后復(fù)發(fā)再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

3 超聲對(duì)甲狀腺手術(shù)前后聲音的評(píng)估

臨床上對(duì)患者手術(shù)前后聲音的評(píng)估主要是借助喉鏡來(lái)完成，超聲評(píng)估是近年的新推薦。超聲下判斷聲帶麻痹的指標(biāo)：雙側(cè)杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)幅度對(duì)比，一側(cè)明顯減弱，Valsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)患側(cè)運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯改變，判斷該側(cè)聲帶麻痹[13]。次要標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 聲帶形態(tài)改變；⑵ 發(fā)音時(shí)聲帶震動(dòng)減弱；⑶ 聲悶裂擴(kuò)大；⑷ 梨狀窩擴(kuò)大；⑸ 環(huán)杓后肌萎縮（表現(xiàn)為肌肉變薄及回聲增強(qiáng)）[14]。符合主要標(biāo)準(zhǔn)者即診斷為聲帶麻痹，或符合次要標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即診斷聲帶麻痹。臨床上常遇到一類(lèi)甲狀腺癌患者，術(shù)前主觀評(píng)估無(wú)聲音嘶啞，常規(guī)喉鏡檢查提示“正常聲帶”而術(shù)中證實(shí)同側(cè)喉返神經(jīng)被腫瘤不程度的侵犯或壓迫。甲狀腺癌患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹的主要原因是喉返神經(jīng)被腫瘤侵犯或壓迫，此類(lèi)神經(jīng)損傷是漸進(jìn)性損傷。臨床上大多數(shù)為不全性損傷，即使是完全性損傷，理論上也有較長(zhǎng)時(shí)間通過(guò)健側(cè)聲帶代償而聲音嘶啞不明顯。加上喉返神經(jīng)不全性損傷時(shí)同側(cè)聲帶主要固定在正中位即使患側(cè)聲帶活動(dòng)度差但發(fā)音時(shí)雙側(cè)聲帶仍能夠閉合故聲音嘶啞不明顯。

我們對(duì)術(shù)前超聲評(píng)估提示原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在高危因素的患者術(shù)前常規(guī)行喉部超聲檢查。通過(guò)動(dòng)態(tài)的不同切面的掃描觀察喉部運(yùn)動(dòng)中軟組織和骨結(jié)構(gòu)的移位變化的連續(xù)過(guò)程，初步判斷喉返神經(jīng)損傷程度，聲帶的代償情況，呼吸時(shí)聲門(mén)裂的寬度。結(jié)合術(shù)中對(duì)腫瘤侵犯的喉返神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)，最終對(duì)受侵喉返神經(jīng)做出正確的處理。我們總結(jié)的不全性喉返神經(jīng)損傷超聲特點(diǎn)；吸氣時(shí)患側(cè)聲帶外展運(yùn)動(dòng)不同程度受限；雙側(cè)室?guī)н\(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，患側(cè)室?guī)н\(yùn)動(dòng)減弱；雙側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，患側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減弱；雙側(cè)杓狀軟骨運(yùn)動(dòng)幅度不對(duì)稱，患側(cè)呈現(xiàn)不同程度的減弱；雙側(cè)聲帶振動(dòng)不對(duì)稱，患側(cè)聲帶振動(dòng)減弱。

超聲對(duì)甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)的評(píng)估更具優(yōu)勢(shì)，床旁無(wú)創(chuàng)性的喉部超聲檢查實(shí)現(xiàn)了術(shù)后早期對(duì)聲帶的觀察，做出喉返神經(jīng)損傷程度的判斷。對(duì)于術(shù)中常見(jiàn)的喉返神經(jīng)熱輻射、牽拉等非離斷性損傷，一部分患者術(shù)后即表現(xiàn)出不全性喉返神經(jīng)損傷超聲特點(diǎn)，這部分患者住院期間不一定出現(xiàn)聲音嘶啞，即使出現(xiàn)聲音嘶啞也多在術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)。

4 超聲對(duì)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的評(píng)估

甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)包括：局部復(fù)發(fā)、區(qū)域性復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。對(duì)于甲狀腺全切的分化型甲狀腺癌患者超聲聯(lián)合血清甲狀腺球蛋白（Tg）檢測(cè)是復(fù)發(fā)病灶的最佳監(jiān)測(cè)方式。2015版ATA指南推薦對(duì)擬行手術(shù)的復(fù)發(fā)淋巴結(jié)短徑中央?yún)^(qū)≥8 mm，頸側(cè)方≥10 mm的應(yīng)行FNA細(xì)胞學(xué)或Tg監(jiān)測(cè)證實(shí)[15]。針對(duì)甲狀腺全切后Tg異常升高的患者和未實(shí)行甲狀腺全切Tg缺乏指導(dǎo)意義的DTC患者，超聲動(dòng)態(tài)專業(yè)追蹤對(duì)明確復(fù)發(fā)病灶，確定手術(shù)時(shí)機(jī)有重要的指導(dǎo)意義。

對(duì)于復(fù)發(fā)病灶的手術(shù)治療，因手術(shù)區(qū)域的粘連，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)癌灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的再次殘留，特別是體積小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。胸腺后、鎖骨下靜脈表面、靜脈角、胸鎖乳突肌深面副神經(jīng)周?chē)?、二腹肌與頜下腺上緣之間這些區(qū)域常常是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、殘留的好發(fā)部位。術(shù)前認(rèn)真細(xì)致的超聲定位和局部體表標(biāo)記能提高手術(shù)的徹底性。精準(zhǔn)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)評(píng)估決定二次手術(shù)進(jìn)入中央?yún)^(qū)的必要性，減少喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生的機(jī)率。

5 外科醫(yī)生掌握超聲評(píng)估的重要性

高分辨率B超以其在甲狀腺癌診斷方面的敏感性高、特異性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)性、無(wú)創(chuàng)性、易操作性等特點(diǎn)使其成為甲狀腺癌定性、定量、定位診斷的首選檢查方法。目前國(guó)內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)院，不同的超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺疾病的超聲診斷水平仍參差不齊；高水平甲狀腺超聲醫(yī)師的數(shù)量與報(bào)告時(shí)限均滿足不了臨床所需。作為甲狀腺外科的?？漆t(yī)生應(yīng)該常規(guī)掌握甲狀腺的超聲診斷技術(shù)；因?yàn)槲覀冊(cè)诔曉\斷的學(xué)習(xí)中擁有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)術(shù)前病灶聲像圖的觀察，結(jié)合術(shù)中甲狀腺標(biāo)本的實(shí)體解剖和術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，將大大縮短學(xué)習(xí)過(guò)程，獲得更多的診斷經(jīng)驗(yàn)。外科醫(yī)師豐富的手術(shù)解剖經(jīng)驗(yàn)形成的甲狀腺及其毗鄰的立體解剖思維將會(huì)提高FNA操作的精準(zhǔn)性，同時(shí)具備穿刺并發(fā)癥處理的能動(dòng)優(yōu)勢(shì)。結(jié)合臨床需要不斷擴(kuò)展超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)超聲完善甲狀腺癌術(shù)前分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化治療方案。同時(shí)提升自我的專業(yè)水平,保證術(shù)后隨訪工作及時(shí)、方便、有效與記錄的客觀性，進(jìn)而提高患者的隨訪依從性；為臨床高質(zhì)量科研提供了基本的保障。隨著超聲科技,分子診斷水平，人工智能技術(shù)的不斷發(fā)展,未來(lái)超聲診斷儀的便攜與手機(jī)化進(jìn)步必將推動(dòng)傳統(tǒng)甲狀腺外科向精準(zhǔn)化甲狀腺外科轉(zhuǎn)型。

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