分析前列腺增生術(shù)后發(fā)現(xiàn)的前列腺癌的臨床特征與預(yù)后(附13例臨床資料)

陸超 花豹 茅原申 顧欣 李文峰 顧豫飛 潘惟昕 童福坤 張士青 蔡志康 王忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（北部）泌尿外科（上海 201900）

分析前列腺增生術(shù)后發(fā)現(xiàn)的前列腺癌的臨床特征與預(yù)后(附13例臨床資料)

陸超 花豹 茅原申 顧欣 李文峰 顧豫飛 潘惟昕 童福坤 張士青 蔡志康 王忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（北部）泌尿外科（上海 201900）

目的 分析前列腺增生術(shù)（BPH）后發(fā)生前列腺癌（Pca）的臨床特征及預(yù)后，提高對BPH切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的Pca的認(rèn)識。方法 回顧性分析我院2006年3月至2016年9月共收治的13例因BPH行前列腺切除術(shù)后發(fā)生Pca病人資料。Pca患者年齡74～85歲，平均81.3歲，診斷Pca距BPH手術(shù)時間4個月至21年，平均4.6年。BPH手術(shù)前資料：3例未行前列腺特異性抗原（PSA）檢查，10例行PSA檢查，其中2例正常，7例在灰區(qū)（4～10ng/mL），1例異常升高；5例為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，8例行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）。術(shù)后再次就診時的主要癥狀：8例為排尿困難，2例肉眼血尿，2例為排尿困難伴有肉眼血尿，1例無癥狀，在隨訪時發(fā)現(xiàn)PSA異常。肛指檢查2例為BPH，11例捫及硬結(jié)疑Pca。B超檢查6例診斷BPH，7例疑Pca。PSA均異常升高。病理診斷均為前列腺腺癌，其中1例行TURP獲得病理確診，12例行經(jīng)直腸前列腺穿刺獲得病理確診。所有患者均接受內(nèi)分泌治療，其中8例行手術(shù)去勢+抗雄藥物治療，3例行藥物去勢＋抗雄藥物治療，1例僅手術(shù)去勢，未服抗雄藥物， 1例僅抗雄藥物治療，未去勢治療。3例行內(nèi)分泌治療（手術(shù)去勢）外，再行TURP術(shù)。結(jié)果 1例3年后失訪，12例得到隨訪。1年、3年、5年生存率分別為100%（13/13）、76%（10/13）和50%（6/12）。死亡6例中3例為Pca相關(guān)死亡，3例為非Pca死亡。結(jié)論 BPH與Pca的起病部位不同，BPH切除術(shù)后仍可能發(fā)生Pca，術(shù)后應(yīng)定期隨診，及早發(fā)現(xiàn)并治療BPH術(shù)后的Pca；高齡患者Pca發(fā)病緩慢。

前列腺增生; 前列腺切除術(shù); 前列腺腫瘤; 預(yù)后

前列腺增生（BPH）手術(shù)后發(fā)生前列腺癌（Pca）的報道逐漸增多，但再次就診時往往不是年齡偏大就是疾病已進(jìn)展到晚期，治療方法有限。我科2006年3月至2016年9月共收治BPH術(shù)后Pca 13例。本文通過分析其臨床資料，總結(jié)BPH術(shù)后發(fā)生Pca的臨床特征及其預(yù)后。

資料與方法

一、臨床資料

本組13例，年齡74～85歲，平均81.3歲，就診時距BPH手術(shù)時間4個月至21年，平均4.6年。

1. BPH手術(shù)前資料：13例中3例未行PSA檢查，10例行PSA檢查，其中2例正常，7例在灰區(qū)（4～10ng/ mL），1例異常升高（外院診斷及手術(shù)）；10例為本院手術(shù)，3例為外院手術(shù)；BPH手術(shù)方式：5例為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，其中3例術(shù)中前列腺剝離困難，出血明顯，術(shù)后仍有排尿困難；8例行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection, prastate, TURP）。第一次術(shù)后病理均為BPH。

2. 術(shù)后再次就診時的主要癥狀：13例中8例為排尿困難，2例肉眼血尿，2例為排尿困難伴有肉眼血尿，1例無癥狀，在隨訪時發(fā)現(xiàn)PSA異常。肛指檢查2例為BPH，11例捫及前列腺硬結(jié)，疑Pca。B超檢查6例診斷BPH，7例有低回聲，疑Pca。PSA均異常升高。病理診斷均為前列腺腺癌，Gleason評分8～10分，其中1例行TURP獲得確診，12例行經(jīng)直腸前列腺穿刺獲得確診。

二、治療方法

8例行手術(shù)去勢+抗雄藥物治療，3例行藥物去勢+抗雄藥物治療，1例僅手術(shù)去勢，未服抗雄藥物，1例抗雄藥物治療，未去勢治療。3例行內(nèi)分泌治療（手術(shù)去勢）外，再行TURP術(shù)。

結(jié)果

本組13例中，1例3年后失訪，12例得到隨訪。1年、3年、5年生存率分別為100%（13/13）、76%（10/13）和50%（6/12）。死亡6例中3例為Pca相關(guān)死亡，其中2例為晚期惡性腫瘤，1例放棄止血措施而死于前列腺出血；3例為非Pca相關(guān)死亡；6例病情穩(wěn)定。3例診斷Pca后壽命均大于10年。

討論

一、發(fā)生率

發(fā)病率1986年Schwartz[1]報告BPH術(shù)后Pca的發(fā)生率約為5 %，而之后Kearse等[2]報告因良性病變切除前列腺后，平均隨訪10年，Pca的發(fā)病率為7. 8 %。國內(nèi)報道[3,4]Pca就診的患者中，4.9%～6.7%有BPH癥手術(shù)史。近年類似文獻(xiàn)報道逐漸增多，與Pca的發(fā)病率升高及人群重視程度增加有關(guān)。

二、發(fā)病原因

BPH和Pca有著相似的內(nèi)分泌發(fā)生學(xué)和環(huán)境影響基礎(chǔ)，老齡和雄激素是兩個必備的因素，兩種疾病雖在同一個腺體中發(fā)生，卻是截然不同的兩種疾病，其性質(zhì)和預(yù)后也截然不同。

1. 解剖學(xué)上前列腺分為周邊區(qū)、中央?yún)^(qū)和移行區(qū)3個部分，BPH主要發(fā)生在前列腺的移行區(qū)，而75.0%～80.0%的Pca起源于外周區(qū)[5]，由于前列腺移行區(qū)為BPH好發(fā)部位，周邊區(qū)為癌腫多發(fā)部位，增生的前列腺腺體將周邊區(qū)向外推壓形成外科包膜，BPH手術(shù)治療只是切除了增生的移行區(qū)組織，而前列腺外周區(qū)仍然存在。因此，在前列腺切除術(shù)后發(fā)生Pca是完全可能的，不論是前列腺開放剜除手術(shù)還是經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)，也不能預(yù)防或降低Pca的發(fā)生。前列腺外科包膜的存在是BPH術(shù)后發(fā)生Pca的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2. 病理檢查有局限，目前病理檢查BPH手術(shù)標(biāo)本還不能做到連續(xù)切片檢查，而75%～80%的Pca起源于外周區(qū)，也就是少數(shù)起源于移行區(qū)及中央?yún)^(qū)的Pca因非連續(xù)性切片而導(dǎo)致漏診了。與其他惡性腫瘤相比，Pca的形成一般需時較長，且生長緩慢。Schmid等[6]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的腫瘤細(xì)胞倍增時間僅3個月，而Pca則長達(dá) 4～5年。體積太小而長期隱匿潛伏的腫瘤要經(jīng)過3次倍增約12～15年時間才能長到可被臨床捫及的腫瘤[7]。故術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的Pca為首次手術(shù)時的漏診，本組術(shù)后4個月發(fā)現(xiàn)的Pca應(yīng)屬漏診，而術(shù)后較長時間發(fā)現(xiàn)的Pca（10年以上，最長21年）應(yīng)屬術(shù)后真正的新形成的癌。但目前臨床上尚難明確區(qū)分第一次手術(shù)漏診Pca還是術(shù)后新發(fā)的Pca，因為有的Pca生長極為緩慢。總體來說距BPH手術(shù)時間越長，術(shù)后Pca新形成的可能性越大。

3. BPH伴有慢性炎癥可導(dǎo)致手術(shù)困難及術(shù)后愈合緩慢。有學(xué)者[8]認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷和慢性感染可能是BPH術(shù)后近期發(fā)生Pca的誘因，兩者都可能刺激 BPH術(shù)后留存的周邊區(qū)“二次增生”，兩者同樣可能刺激殘留的腺體增生惡變。本組3例患者開放手術(shù)時發(fā)現(xiàn)前列腺部炎癥、界限不清，致使剜除困難，術(shù)后恢復(fù)較慢、手術(shù)效果也差，這些因素可能是BPH術(shù)后發(fā)生Pca的原因之一。

三、診斷

Pca與BPH的主觀臨床表現(xiàn)有時很難區(qū)別，主要為排尿困難及肉眼血尿，前者嚴(yán)重時可出現(xiàn)骨痛、消瘦等晚期腫瘤表現(xiàn)。BPH術(shù)后排尿困難也常被認(rèn)為是增生復(fù)發(fā)或膀胱頸部狹窄，導(dǎo)致診治延誤。肛指檢查可作為初步篩選，其診斷符合率約80%。前列腺術(shù)后的Pca肛指檢查臨床特征為前列腺增大，中央溝消失，質(zhì)地偏硬或捫及硬結(jié)，兩側(cè)葉基本不對稱。本組2例患者肛指檢查捫及BPH，11例均疑Pca，肛指檢查的診斷符合率高達(dá)85%。PSA是由前列腺上皮細(xì)胞分泌，具有較高組織特異性及敏感性，在Pca患者的血清中可明顯升高，目前被廣泛應(yīng)用[9]。近年來發(fā)現(xiàn)Pca發(fā)病率明顯上升，原因之一在于PSA的廣泛應(yīng)用。本組所有患者PSA均異常升高，故術(shù)后隨訪PSA尤其重要。B超檢查可顯示前列腺區(qū)域低回聲區(qū)，但需依賴有經(jīng)驗的醫(yī)生。本組患者行B超檢查6例診斷BPH，7例疑Pca?！案刂笝z查+B超+PSA檢查”是目前篩選Pca的最佳方法。MRI檢查可見前列腺外周帶信號異常，診斷作用更優(yōu)于CT。前列腺穿刺活檢是診斷Pca最直接的方法，采取多點穿刺，以提高準(zhǔn)確率[10]。本組病例12例是術(shù)后未定期隨訪病人，均為有排尿癥狀而就診，癥狀及體征已典型，故穿刺活檢的漏診率低，陽性率高。

四、治療

在BPH術(shù)后Pca的治療前需對腫瘤的進(jìn)展速度、患者的一般情況、預(yù)期壽命和患者的生活狀況等方面進(jìn)行綜合評估。早期病變可采用Pca根治術(shù)，高齡或晚期患者則以內(nèi)分泌治療為主，可采用聯(lián)合雄激素阻斷治療[11]和間歇性阻斷雄激素治療[12]。本組患者平均年齡81.3歲，故采取內(nèi)分泌治療。有梗阻癥狀明顯、服藥效果差及尿潴留者，可加行TURP術(shù)治療[13,14]，本組3例行TURP術(shù)均取得了滿意效果。

五、預(yù)后

Pca多發(fā)生于高齡患者，年齡越大發(fā)病率越高，但是高齡患者的預(yù)后要好于發(fā)病年齡較低者。姚烽等[15]比較低齡與高齡Pca患者資料后認(rèn)為低齡組患者較高齡組癥狀輕，但TPSA值更高、病理惡性程度高且更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，預(yù)示著有更差的預(yù)后。BPH手術(shù)是否影響之后發(fā)生的Pca的發(fā)病率及預(yù)后，目前尚不能定論，這需要依賴今后大樣本數(shù)據(jù)分析才能得出。本組BPH術(shù)后Pca的發(fā)病年齡幾乎均為高齡，發(fā)病緩慢，即使診斷Pca，仍有3例壽命大于10年，其中1例診斷Pca后2年才行手術(shù)去勢，未服抗雄藥治療。

為防止BPH手術(shù)時遺漏Pca，需在術(shù)前仔細(xì)檢查，如肛指檢查、B超及PSA，必要時行MRI及前列腺穿刺活檢，減少Pca的漏診率。對BPH術(shù)后病人仍需定期隨訪，特別是PSA處于灰區(qū)患者應(yīng)密切隨訪，曾有作者[16]分析12例BPH術(shù)后發(fā)生Pca患者的資料，其中8例患者術(shù)前PSA處于灰區(qū)。肛指檢查簡單、有效，PSA高度敏感。術(shù)后告知患者BPH手術(shù)不能預(yù)防Pca的發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)排尿困難或血尿時應(yīng)及時就診，須排除Pca的可能。

1Schwartz I, Wein AJ, Malloy TR, et al. Prostatic cancer after prostatectomy for benign disease. Cancer 1986; 58(4): 994-996

2Kearse WS Jr, Seay TM, Thompson IM. The long-term risk of development of prostate cancer in patients with benign prostatic hyperplasia: correlation with stage A1 disease. J Urol 1993; 150(5 Pt 2):1746-1748

3侯建國,楊波,孫穎浩.良性前列腺增生手術(shù)切除后繼發(fā)前列腺癌6例. 臨床泌尿外科雜志 2003; 18(5): 314

4陽東榮, 陳昭典, 單玉喜. 前列腺增生癥術(shù)后再發(fā)前列腺癌10例報告. 實用腫瘤雜志 2004; l9(1): 67-68

5Epstein JI, Potter SR. The pathological interpretation and significance of prostate needle biopsy findings: implications and current controversies. J Urol 2001; 166(2): 402-410

6Schmid HP, McNeal JE, Stamey TA. Clinical observations on the doubling time of prostate cancer. Eur Urol 1993; 23(Suppl 2): 60-63

7肖序仁, 史立新, 洪寶發(fā), 等. 前列腺癌治療方法與生存預(yù)后的分析. 中華泌尿外科雜志 2004; 25(2): 95-99

8張書賢, 程炳南, 殷傳開, 等. 前列腺增生術(shù)后前列腺癌誤診3例體會. 中國男科學(xué)雜志 2001; 15(1): 57-58

9Nash AF, Melezinek I. The role of prostate specific antigen measurement in the detection and management of prostate cancer. Endocr Relat Cancer 2000; 7(1): 37-51

10Pushkar'DIu, Rasner PI. Radical prostatectomy: surgical techniques and preliminary results. Urologiia 2003; (2): 12-17

11Laufer M, Denmeade SR, Sinibaldi VJ, et al. Complete androgen blockade for prostate cancer: what went wrong? J Urol 2000; 164(1): 3-9

12Abrahamsson PA. Potential benefits of intermittent androgen suppression therapy in the treatment of prostate cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2010; 57(1): 49-59

13孫穎浩, 許傳亮, 錢松溪, 等. 經(jīng)尿道前列腺電切治療前列腺癌(附47例報告). 中華泌尿外科雜志 1998; 19(9): 534-536

14黃永斌, 張海濤, 聶銳志, 等. 經(jīng)尿道等離子體前列腺切除聯(lián)合抗雄治療合并膀胱頸梗阻晚期高危前列腺癌.

國際泌尿系統(tǒng)雜志 2011; 31(4): 465-467

15姚烽, 王明, 茍欣.不同年齡組前列腺癌臨床特征與預(yù)后因素分析. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2014; 39(11): 1569-1572

16張繼邦, 陳玉松, 黃永斌. 前列腺增生術(shù)后前列腺癌12例報告. 中國男科學(xué)雜志 2014; 28(4): 59-60

（2017-02-25收稿）

Clinical characteristics and prognosis of prostate cancer after prostatectomy for benign prostatic hyperplasia in 13 cases

Lu Chao, Hua Bao, Mao Yuanshen, Gu Xin, Li Wenfeng, Gu Yufei, Pan Weixin, Tong Fukun, Zhang Shiqing, Cai Zhikang, Wang Zhong
Department of Urology,No.9 People's Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University ,Shanghai 201900, China

ObjectiveTo analyze the clinical features and prognosis of prostate cancer (PCa) after prostatectomy for benign prostatic hyperplasia (BPH), and improve the understanding of this disease. Methodss Clinical data of 13 patients with Pca, who conf rmed by pathological examination from March 2006 to September 2016, after prostatectomy for BPH were analyzed retrospectively. The mean age was 81.3 years old(range from 74 to 85 years old). The mean intervals between prostatectomy for BPH and the diagnosis of prostate cancer was 4.6 years (range from 4 months to 21 years). Clinical data of 13 cases underwent operation for BPH: The serum prostate specif c antigen(PSA) was determined in 10 patients with BPH, the values of PSA were normal in 2 cases, were in gray area (4～10ng/mL) in 7 cases and elevated in one case. The surgical methods of BPH were suprapubic prostatectomy in 5 cases and transurethral resection of the prostate (TURP) in 8 cases. The main symptoms of those who needed retreatment were dysuria in 8 cases, hematuria in 2 cases, dysuria with hematuria in 2 cases, no symptom with abnormal PSA in one case. Digital rectal examinations(DRE) were abnormal in 11cases. B ultrasound examinations were abnormal in 7 cases. PSA was elevated in all cases. Histopathology diagnosis were adenocarcinoma of prostate and established by TURP in one case and ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate in 12 cases. All cases

hormonal therapy, among them 8 cases were bilateral orchiectomy combined with antiandrogen drugf utamide, 3 cases were drug castration combined with antiandrogen drugf utamide, one case was bilateral orchiectomyand, one case was antiandrogen drugf utamide only, 3 cases who were bilateral combined with antiandrogen received additional treatment of TURP. Results During the 4 months to 10 years follow-up, 12 cases completed followingup，one case was lost after 3 years follow- up. One-year, three-year and five-year survival rate were 100%(13/13), 76%(10/13) and 50%(6/12). Of the six death cases, 3 were related with the cancer while other 3 were not related with the cancer. Conclusion Onset sites of BPH and Pca in prostate are different. Pca may still occur after resection of benign prostatic hyperplasia. The patients after prostatectomy should be followed up at regular intervals for early diagnosis and treatment. The aged prostate cancer patients develop slowly.

s prostatic hypertrophy; prostatectomy; prostatic neoplasms; prognosis

:10.3969/j.issn.1008-0848.2017.02.006

R 697.32; R 737.25