清肝益腎祛風法治療高血壓前期的臨床實踐與體會

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高血壓前期即指在沒有服用任何降壓藥物的情況下，收縮壓在120 mmHg～139 mmHg和(或)舒張壓在80 mmHg～89 mmHg。高血壓前期已有潛在的靶器官損害，研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期病人其橈動脈內(nèi)膜厚度較血壓正常者增加了14%，頸動脈內(nèi)膜斑塊形成的風險率升高1.45倍[1-3]。腦卒中發(fā)病的危險性較血壓正常者增加了56%，冠心病發(fā)病危險增加了44%，總的心腦血管疾病發(fā)病危險增加了52%[4]。且血壓在(120～129)/(80～84)mmHg和(130～139)/(85～89)mmHg的中年人群，10年后發(fā)展為高血壓的概率分別為45%和64%[5]。然而，是否對高血壓前期進行早期西醫(yī)降壓藥物干預目前尚存在一定的爭議。而我國傳統(tǒng)醫(yī)學早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期已提出了治未病的學說，《素問·四氣調(diào)神論》論述：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。高血壓前期即高血壓病的“未病”狀態(tài)，中醫(yī)藥早期干預具有其獨特的優(yōu)勢。

張騰教授長期從事中醫(yī)藥防治心腦血管疾病的臨床與研究，特別重視將中醫(yī)藥治未病的思想運用于心血管疾病的防治實踐中，對中醫(yī)藥早期干預高血壓前期具有獨特的見解，提出高血壓前期雖有肝腎陰虛為本的病理基礎，但風陽、風痰上擾清空最為困擾。臨證需當權(quán)衡標本以祛標邪顧本虛，逆轉(zhuǎn)此疾的發(fā)展，實踐多年取得了良好的臨床療效。筆者有幸?guī)煆膹堯v教授，受益匪淺，現(xiàn)將導師對中醫(yī)藥早期防治高血壓前期的學術(shù)思路及臨床經(jīng)驗整理如下，以供同道參閱。

1 “清肝益腎祛風法”治療高血壓前期的立法探析

張騰教授認為：高血壓前期發(fā)病病程亦可分為急性期和緩解期。急性期以風陽、風痰上擾清空為主；緩解期則以肝腎陰虛為主，臨癥需謹慎分析，處方用藥亦有偏重。

1.1 急性期重在熄風、祛風 高血壓前期病人就診時常常表現(xiàn)為時有頭痛、頭暈、頸項強、心煩易怒或平素無明顯不適癥狀，然每逢寒冷交替時常出現(xiàn)頭暈、頭脹等癥狀。張騰教授認為，此屬風邪作祟，《素問玄機原病式·五運主病》中云：“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。然風邪致病范圍很廣，尚有內(nèi)外風之別。所謂“內(nèi)風乃身中陽氣之變動”而“風氣通于肝”(《素問·陰陽應象大論》)、“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中官敦阜之氣以培之”(《臨證指南醫(yī)案》)。因此，消內(nèi)風重在鎮(zhèn)肝熄風。此外，《備急千金要方·風?！分赋觥帮L眩之病，起于心氣不定，胸上蓄實，故有高風面熱之所為也。痰熱相感而動風，風心相亂則悶暓”。此屬熱極生風，亦屬內(nèi)風作祟，臨床觀察可多見面紅、易怒、心煩悶等癥。因此，針對變動之內(nèi)風除清肝、熄風外，臨癥處方又可佐以清熱之藥。

肝主舒達，肝氣抑郁，氣機運行不暢所致，氣滯血易滯，血運障礙而成瘀血?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，瘀血阻滯血液運行，血運不暢，加劇氣機阻滯，形成氣滯血瘀，血瘀氣滯的惡性循環(huán)。此亦屬內(nèi)風作祟，然張騰教授處方中未用桃仁、紅花等活血化瘀之藥，而用川芎，川芎雖入血分以活血化瘀，而重在川芎為血中之氣藥，能“上行頭目，祛風止痛”，又可“去一切風，調(diào)一切氣”(《本草匯言》)；未用天麻、鉤藤以熄風，而用羌活、防風等辛溫發(fā)散之藥以宣通阻遏之陽氣，氣行則血行。此為張騰教授臨床多年總結(jié)，對內(nèi)風致病的獨到見解，亦是臨床應用祛風之藥以熄內(nèi)風的典型用藥思路，為臨床用藥組方特點之一。

巔頂之上，諸陽之會，唯風可到，“風邪客于肌表，循經(jīng)上擾巔頂，邪遏清竅，則作眩暈”，此乃外風使然。且風氣勝者“其證各在其處，更發(fā)更止，更居更起，以右應左，以左應右，非能同也，更發(fā)更休也?！?《素問·痹論》)又常兼夾寒、濕共同致病，而至氣血津液凝結(jié)，經(jīng)脈阻滯，不通則痛。尤在當今經(jīng)濟快速發(fā)展的環(huán)境下，人們或頻于應酬，或過食膏粱厚味，“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃損傷，易聚濕為痰，或若流注于經(jīng)絡，氣血運行不暢；或流注于臟腑，阻滯臟腑氣機，氣機升降失常；或痰飲痹阻心脈；或風痰上擾清空，蒙蔽清竅。正如《癥因脈治·外感痰證》“外感風邪，襲人肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳里，內(nèi)外熏蒸，則風痰之癥作矣”。

因此，在高血壓前期發(fā)病初期，張騰教授指出應秉承急則治其標的治療原則，在“外風宜疏、內(nèi)風宜熄”指導下，常用羌活、防風、柴胡以祛風、疏風，夏枯草、石決明清肝以熄風，同時兼以黃芩、黃連以清心火、祛濕熱，并根據(jù)病人不同臨床表現(xiàn)，佐以祛痰之藥以祛之。

1.2 緩解期重在平肝益腎 “頭痛巔疾，下虛上實，過則足少陰、巨陽，甚則入腎”(《素問·五臟生成篇》)，“五臟之內(nèi)風，未有不由陰虛而然者”(《張氏醫(yī)通》)。高血壓發(fā)病同樣常以肝腎陰虛，肝陽偏亢為基本病機。尤其隨著現(xiàn)代生活工作節(jié)奏的加快，長期處于高壓力、高節(jié)奏的生活工作狀態(tài)下，或易怒或憂郁，久之，肝失調(diào)達，肝郁不舒，郁而化火，進而肝火內(nèi)耗肝陰，肝陰不能制約肝陽而致肝陽上亢；肝腎同源，腎陰不足，水不涵木，肝腎陰虛，陰虛則陽亢，本病屬本虛標實，上盛下虛之癥。上盛則為陽氣亢逆，下虛則為肝腎陰虛。

張騰教授指出：在血壓控制平穩(wěn)后，應秉承緩則治其本的治療原則，給予平肝益腎為主的治療方法，臨癥處方常用桑寄生、黃精等以補腎陰，石決明以清泄上亢之肝陽，共取固本之效。然高血壓前期發(fā)病過程往往復雜多變，臨床應用需考慮病情輕重緩急，審視把握矛盾的主次轉(zhuǎn)移，權(quán)重祛邪顧本，因人因時變動。

2 “清肝益腎祛風法”遣方用藥原則

張騰教授參閱《蘭室秘藏》中“清空膏”與近代“三草一精湯”等組方精髓，并結(jié)合多年從事心血管疾病研究的體會及現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，提出清肝益腎祛風法(應用于臨床實踐中)主要藥物：川芎15 g，柴胡15 g，黃連6 g，羌活15 g，防風15 g，夏枯草30 g，川牛膝15 g，黃精15 g，石決明20 g，炒黃芩15 g，桑寄生15 g等。

方中川芎，味辛，溫，行氣開郁，祛風燥濕又可活血止痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》指出：川芎“主中風入腦，頭痛，寒痹，筋攣，緩急”；《日華子本草》指出：“治一切風，一切氣……”；羌活味辛，苦，性溫，散表寒，祛風濕，止痛，利關(guān)節(jié)。羌活可“瀉肝氣，搜肝風，治風濕相搏，太陽頭痛……”(《本草備要》)，羌活尚可“治一切風并氣……通利五臟”(《日華子本草》)；防風味辛甘，性微溫，祛風解表，同時勝濕止痛、熄風止痙?！端庮惙ㄏ蟆分赋龇里L為“治風通用”，“三十六般風，去上焦風邪，頭目滯氣，經(jīng)絡留濕，一身骨節(jié)痛。除風去濕仙藥”。(《本草綱目》)。諸藥配伍共起祛風之效，取“按內(nèi)風即氣也，氣不順亦可用羌、防輩升發(fā)之……”之意(《醫(yī)碥·雜癥》)。而針對變動之內(nèi)風，張騰教授采用夏枯草以熄之，夏枯草味甘、微苦，具有清瀉肝火之效，《本草綱目》指出“夏枯草……解內(nèi)熱，緩肝火也”。正所謂“諸風掉眩，皆屬于肝”(《素問·至真要大論》)，在熄風的同時，張騰教授又不忘疏肝，此為組方用藥中另一特點，肝氣得以調(diào)達，則氣血沖和，血壓得到順降。組方中以柴胡疏肝解郁，雖柴胡性“升陽”，有“劫肝陰”之疑，但陸淵雷曾云：“夫大論以目眩為少陽癥，孫真人以柴胡湯治產(chǎn)后得風頭痛，仲景于少陽禁發(fā)汗，而任柴胡。耳食盲從，不學不思，良可嘆也”。且《神農(nóng)本草經(jīng)》中指出柴胡可“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。組方中同時兼以黃芩、黃連瀉火、祛濕，黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒、涼血止血之功，“黃芩，治肺中濕熱，療上熱目中腫赤，瘀血壅盛，必用之藥”(《醫(yī)學啟源》)；黃連清心胃之火，“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火”(《本草正義》)。

方中采用石決明、黃精、桑寄生、牛膝等平肝益腎以起固本之效。石決明，咸平，為“涼肝鎮(zhèn)肝之要藥”(《醫(yī)學衷中參西錄》)，又可“大補肝陰”，“肝經(jīng)不足者，斷不可少”(《要藥分劑》)；黃精，甘，平，補氣養(yǎng)陰，健脾益腎；桑寄生性平，味苦、甘，歸肝、腎經(jīng)，以補益肝腎、“堅腎瀉火”(《醫(yī)臨篡要》)、“補氣溫中，治陰虛”(《本草再新》)、“助筋骨，益血脈”(《日華子本草》)；川牛膝，味甘，微苦，平，歸肝、腎經(jīng)，活血祛瘀，以利水降壓。

統(tǒng)攬全方，夏枯草以清肝，石決明平肝熄風，黃精、桑寄生以益腎，牛膝則引血下行、活血通絡，補益肝腎。組方特點在于重用羌活、防風、川芎等祛風之藥。“羌活、防風入太陽，柴胡入少陽，皆辛輕上升，祛風勝濕之藥。川芎入厥陰，為通陰陽血氣之使……黃芩、黃連苦寒，以羌、防之屬升之，則能去濕熱于高巔之上也”(見于《醫(yī)方集解》)。且現(xiàn)代藥理研究表明：防風、羌活、川芎等祛風藥中含有揮發(fā)油，可能具有載體效應，組方中重用川芎、防風等祛風之藥，以增強桑寄生、黃精等補益肝腎之功，又防滋膩之礙。且祛風藥物其流通之性，又可促痰濕消散，此乃用藥組方特點之三。

3 “清肝益腎祛風法”所蘊含的現(xiàn)代研究基礎

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是高血壓發(fā)病過程中的一個重要機制?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明：夏枯草提取物可能通過降低血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)含量，或通過調(diào)節(jié)一氧化氮-鳥苷酸環(huán)化酶途徑，改善內(nèi)皮功能，產(chǎn)生血管舒張作用，降低血壓[6]；石決明水提物能夠抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)活性，可能是石決明降壓機制之一[7]；桑寄生可能通過調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)釋放、堿性成纖維細胞生長因子含量、血清激素水平，抑制血管平滑肌細胞(VSMC)增殖，保護血管內(nèi)皮細胞[8]；川牛膝可能通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻斷AngⅡ生成，同時降低轉(zhuǎn)錄生長因子-β1(TGF-β1)對腎小球細胞的刺激，減少腎素釋放，減少AngⅡ生成，從而使血管舒張，血壓下降[9-10]。

4 典型病例

病例[1]，男，55歲，2011年11月26日初診。主訴時頭暈、頭脹3月余。近3個月來，頭暈、頭脹時有發(fā)作，惡風、汗出，偶腰酸、疲乏無力。舌暗紅苔白，脈弦?？滔卵獕海?38/86 mmHg。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果：24 h平均血壓137/80 mmHg；白晝平均血壓143/87 mmHg；夜間平均血壓122/66 mmHg。既往未服用任何降壓藥物。處方：川芎15 g，柴胡15 g，黃連6 g，羌活15 g，防風15 g，夏枯草30 g，川牛膝15 g，黃精15 g，石決明20 g，炒黃芩15 g，桑寄生15 g，炙甘草10 g，生姜9 g。7劑，水煎服，早晚分服。

二診：2011年12月3日就診。頭暈、頭脹發(fā)作明顯減少，程度減輕，舌暗紅苔薄白，脈眩?？滔卵獕?26/84 mmHg。上方加白蒺藜15 g、桑枝10 g，7劑，水煎服，早晚分服。

三診：2011年12月10日就診。頭暈、頭脹未作，舌淡紅苔薄白，脈眩?？滔卵獕?20/76 mmHg。上方加生白芍15 g繼服14劑。

隨訪1年，自述頭暈、頭脹未作，且自測血壓平穩(wěn)，且2012年11月27日24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果：24 h平均血壓116/66 mmHg；白晝平均血壓120/71 mmHg；夜間平均血壓100/60 mmHg。

按：該病人雖有腰酸、疲乏無力等肝腎陰虛之癥，然就診時頭暈、頭脹時有發(fā)作，且兼見惡風、汗出，此為風邪上擾清空之癥，屬高血壓前期初期，因此重在應用川芎、防風、夏枯草等以祛風、熄風。二診時，頭暈、頭脹偶作，在原方基礎上加桑枝以祛風濕，白蒺藜以平肝熄風，依舊秉承以祛風、熄風為主。三診時病人頭暈、頭脹未作，又在原方基礎上加生白芍平肝、柔肝以兼顧固本之效。

病例[2]，男，37歲，2016年3月26日就診。自述血壓升高6年～7年，未曾服用任何降壓藥物。近半年頭暈、頭脹常作，勞累后加重，二便可，舌淡紫苔白脈滑?？滔卵獕海?38/95 mmHg。處方：川芎15 g，柴胡15 g，黃連6 g，羌活15 g，防風15 g，黃芪30 g，夏枯草30 g，益母草30 g，川牛膝15 g，黃精15 g，石決明20 g，炒黃芩15 g，生白芍15 g，合歡皮15 g，炙甘草10 g，生姜9 g。7劑，水煎服，早晚分服。

二診：2016年4月2日就診。頭痛、頭脹不顯，舌淡紫苔白脈滑，刻下血壓130/90 mmHg。上方加葛根15 g、半夏15 g。7劑，水煎服，早晚分服。

三診：2016年4月9日就診。頭痛、頭脹未作。刻下血壓：120/82 mmHg。上方去葛根、合歡皮加茵陳15 g、生代赭石15 g、生雞內(nèi)金15 g。14劑，水煎服，早晚分服。隨訪至今，血壓平穩(wěn)。

按語：此病人血壓升高已六、七年，其頭暈、頭脹癥狀于勞累后加重，病屬高血壓前期緩解期，因此處方用藥時重在平肝益腎，又加黃芪以益氣固本，生白芍以養(yǎng)血平肝，合歡皮以解郁寧心，諸藥配伍共起固本之效，同時又不忘以川芎、防風等以祛風，7劑后頭痛、頭脹明顯緩解，考慮到該病人血壓升高多年，脈滑，多有風痰上擾之困，因此，二診于原方基礎上加半夏以燥濕化痰，“葛根乃陽明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)”(《本草綱目》)，加以葛根以清陽明經(jīng)熱，又可兼顧“傷寒頭痛”、“項強腰脊痛”。7劑后，血壓基本歸于正常，頭痛、頭脹未作，因此三診重在固本，在二診基礎上去葛根、合歡皮，加茵陳、代赭石、雞內(nèi)金，茵陳入脾胃肝膽經(jīng)，以清肝膽經(jīng)熱；代赭石，入足厥陰肝經(jīng)，以平肝降逆；加雞內(nèi)金以健脾胃，消積滯，兼顧健脾祛濕之效。

5 結(jié) 語

高血壓是心腦血管疾病死亡的首位危險因素，每年我國300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)[5，11]。高血壓的一級防護已成為社會公共衛(wèi)生重點關(guān)注問題，近年來國內(nèi)外流行病學報道指出，血壓(120～139)/(80～89)mmHg的人群(即高血壓前期)是進展為高血壓極大的隱患人群，諸多研究指出高血壓前期病人較血壓正常者其心血管疾病、腦卒中的發(fā)生率及死亡率均顯著增加[12-13]。且隨著血壓的不斷升高，缺血性心臟病的發(fā)生率呈不斷上升趨勢[14]。因此，早期合理干預、對心腦血管事件等靶器官損傷的早期預防、整體治療戰(zhàn)略的前移已成為目前研究的重點問題。然而，現(xiàn)代醫(yī)學對于高血壓的早期預防，尤其是對于高血壓前期是否應用降壓藥物干預尚存在爭議。而我國傳統(tǒng)醫(yī)學早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期已提出“治未病”的思想，對于早期預防具有獨特的治療優(yōu)勢。張騰老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗及其對心血管疾病研究的見解，并將古方的精髓思想和近代中醫(yī)藥研究成果相結(jié)合，提出清肝益腎祛風法，通過大量臨床觀察及實驗研究擬定清肝益腎祛風中藥復方，有望對高血壓的早期防治提供新的思路。

[1] Qureshi AI，Suri MF，Kirmani JF，et al.Is prehypertension a risk factor for cardiovascular diseases[J].Stroke，2005，36(9)：1859-1863.

[2] Lee YH，Kweon SS，Choi JS，et al.Association of blood pressure levelswith carotid intima-media thickness and plaques[J].J Prev Med Public Health，2009，42(5)：298-304.

[3] Drukteinis JS，Roman MJ，F(xiàn)absitz RR，et al.Cardiac and systemic hemodynamic characteristics of hypertension and prehypertension in adolescents and young adults：the strong heart study[J].Circulation，2007，115(2)：221-227.

[4] 王薇，趙冬，孫佳藝，等.中國正常高值血壓人群的心血管病發(fā)病危險[J].中華高血壓雜志，2007，15(12)：984-987.

[5] 劉力生，吳兆蘇，朱鼎良，等.中國高血壓防治指南(2010年修訂)[M].第3版，2010：18-19.

[6] 許松日，金光，李文，等.夏枯草醇提取物對正常大鼠離體胸主動脈環(huán)的舒張作用[J].四川中醫(yī)，2010，28(4)：52-54.

[7] 馬愛翠，楊雪，姜瑩，等.海洋平肝潛陽中藥石決明對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制作用研究[J].中國海洋大學學報(自然科學版)，2012，42(7-8)：135-137.

[8] Juni P，Sterchi R，Dieppe P.Systematic review of celecoxib for osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J].BMJ，2003，326(7384)：334.

[9] 啟明，辛國，朱國琪.川牛膝醇提物對自發(fā)性高血壓大鼠血壓、心肌ACE 活性及心肌細胞直徑影響的研究[J].中國現(xiàn)代中藥，2010，12(6)：34-37.

[10] 劉彥灸，蓋國忠.牛膝醇提物對腎臟轉(zhuǎn)移生長因子蛋白表達的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2008，28(6)：454-455.

[11] Go AS， Mozaffarian D， Roger VL，et al.Heart disease and stroke statistics-2014 update[J].Circulation，2014，129：e28-e292.

[12] Haung Y，Sheng W，Xiaoyan C，et al.Prehypertension and incidence of cardiovascular disease：a meta-analysis[J].BMC Medicine，2013，11：177.

[13] Huang Y，Su L，Cai X，et al.Association of all-cause and cardiovascular mortality with prehypertension：a meta-analysis[J].American Heart Journal，2014，167：160-168.

[14] Lewinqton S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality：a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[J].Lancet，2002，360(9349)：1903-1913.