體外沖擊波對(duì)慢性腦卒中病人手腕和手指痙攣的療效研究

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體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)是一系列單脈沖的高能機(jī)械波，具有高壓強(qiáng) (100 MPa)，壓力增高迅速(<10 ns)，作用周期短(10 μs)的特點(diǎn)[1]。1980 年體外沖擊波治療(extracorporeal shock wavetherapy，ESWT)首次應(yīng)用于腎結(jié)石病人的碎石治療[2]，緊接著 ESWT 又成功地運(yùn)用到多種肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的治療，如骨折的延遲愈合、 足底筋膜炎、肩部的鈣化性肌腱炎、一些炎癥性肌腱病和肌筋膜痛綜合征等[3]。由于其具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛等特點(diǎn)，成為近年來(lái)備受關(guān)注的一種新的康復(fù)治療技術(shù)。

痙攣是中風(fēng)病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，系上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于牽張反射興奮性增加引起的速度依賴性緊張性牽張反射亢進(jìn)，伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成成分[4]。首次中風(fēng)的病人12個(gè)月后痙攣狀態(tài)的患病率為39%[5]。痙攣肌肉不斷收縮可以產(chǎn)生疼痛，活動(dòng)性下降，攣縮和骨骼畸形，限制了康復(fù)效果[6]。痙攣的常見(jiàn)管理包括被動(dòng)牽伸，夾板，藥物，和肉毒毒素(BTX)注射。然而，目前對(duì)卒中后幸存者痙攣的治療通常是不令人滿意的[7]。

近年來(lái)，研究報(bào)告稱，ESWT是一種安全，無(wú)創(chuàng)的，可作為治療痙攣的替代治療，它不會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)、腦癱和多發(fā)性硬化病人的肌肉無(wú)力或其他不適[8]。雖然最近有研究報(bào)告，利用ESWT對(duì)卒中后上肢痙攣的病人治療4周后與治療治療前相比有顯著改善痙攣狀態(tài)的作用，但缺乏安慰劑對(duì)照組和長(zhǎng)期隨訪[9]。本研究系前瞻性、隨機(jī)、單盲、安慰劑對(duì)照研究，以調(diào)查ESWT對(duì)卒中病人手腕和手指痙攣的長(zhǎng)期影響及其功能活動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)源于2015年2月—2016年5月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科住院的卒中后上肢痙攣的病人40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭項(xiàng)或檢查確診；②首次發(fā)病，單側(cè)肢體癱瘓；③病程6個(gè)月以上；4.臨床病情穩(wěn)定；5.改良Ashworth量表(MAS)≥1+級(jí)。所有病人對(duì)治療相關(guān)情況均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)、手術(shù)及抗疫攣藥物等針對(duì)肌肉疫攣的治療措施；②凝血功能障礙及血栓形成病人；③嚴(yán)重心血管疾病病人；④各類腫瘤病人；⑤局部感染及皮膚破潰病人；⑥糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等所致周圍神經(jīng)病變；⑦使用抗免疫藥物治療病人。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)40例 入選病人由獨(dú)立研究人員使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)研究數(shù)(Microsoft Excel)以1∶1比例隨機(jī)分為兩組，每組20例。觀察組每周接受1次ESWT連續(xù)3周；對(duì)照組每周接受1次安慰ESWT連續(xù)3周。觀察組男12例，女8例；年齡33歲～74歲(55.3歲±3.0歲)；病程6個(gè)月～36個(gè)月(18.8個(gè)月±4.5個(gè)月)。對(duì)照組男14例，女6例；年齡26歲～75歲 (55.9歲±2.6歲)；病程6個(gè)月～36個(gè)月(18.5個(gè)月±4.0個(gè)月)。3組在性別、年齡、病程等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 干預(yù)方式 所有病人均采用體外沖擊波治療儀(瑞士EMS，CLASSIC)，治療前向病人講清治療目的、可能出現(xiàn)的不適及不良反應(yīng)，取得病人同意并簽署知情同意書。使用高能量手柄配上規(guī)格為15 mm的沖擊波治療頭。病人取平臥位，充分暴露患側(cè)上肢，在患側(cè)上肢前臂肌腹皮膚表面均勻涂抹幫合劑，將探頭緊貼于前臂的屈肌痙攣肌肉，即橈側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕屈肌的肌腹，緩慢移動(dòng)。用3.5 bar的壓力和5 Hz的頻率，沖擊1 500次。此外，手指屈肌腱和手內(nèi)在肌肉用3.0 bar的壓力和5 Hz的頻率，沖擊4 000次[10]。治療后休息(10～15) min，無(wú)特殊不適后方可離去。所有病人在ESWT治療后均行常規(guī)的綜合康復(fù)訓(xùn)練。整個(gè)過(guò)程無(wú)痛，不需要額外麻醉或鎮(zhèn)痛藥物。在對(duì)照組中，假手術(shù)組發(fā)出相同的聲音，但沒(méi)有發(fā)射能量。

1.4 指標(biāo)評(píng)估 病人由同一個(gè)對(duì)隨機(jī)化和治療過(guò)程不知情的醫(yī)生進(jìn)行檢查。在第一次ESWT治療之前和在ESWT的即刻及治療后的1周，4周，8周和12周時(shí)立即進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 改良Ashworth痙攣量表 0級(jí)：肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力；1級(jí)：肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力；1+級(jí)：肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前1/2關(guān)節(jié)活動(dòng)度中有輕微的“卡住”感覺(jué)，后1/2關(guān)節(jié)活動(dòng)度中有輕微的阻力；2級(jí)：肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)均有阻力，但仍可以活動(dòng)；3級(jí)：肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難；4級(jí)：肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難[11]。分級(jí)越高，痙攣程度越重。為了方便統(tǒng)計(jì)分析，將1+級(jí)計(jì)為2分，2分，3分，4分的分級(jí)分別記為3分，4分，5分。

1.5.2 Fugle-Meyer 評(píng)估(FMA) FMA評(píng)估中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，分別由上肢和下肢的33和17個(gè)性能項(xiàng)目組成。得分范圍0(不能執(zhí)行)、1(部分執(zhí)行能力)、2(接近正常執(zhí)行能力)。測(cè)量手腕控制和手功能的項(xiàng)目已經(jīng)顯示具有優(yōu)異的可靠性[12]。

2 結(jié) 果

共有40例病人完成了研究，每組由20例組成。在研究期間，兩組中沒(méi)有觀察到ESWT后的嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥。 觀察組手和手腕的MAS評(píng)分差異顯著大于對(duì)照組。在所有觀察到的時(shí)間點(diǎn)，觀察組手和手腕MAS評(píng)分差異顯著。詳見(jiàn)表1。

觀察組手功能評(píng)分差異顯著大于在所有觀察到的時(shí)間點(diǎn)。觀察組手腕控制評(píng)分每個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異亦顯著大于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表1 治療前后兩組手腕和手的MAS評(píng)分(±s) 分

表2 治療前后兩組手腕和手功能的Fugle-Meyer評(píng)分(±s) 分

3 討 論

本研究系前瞻性、隨機(jī)、單盲、安慰劑的對(duì)照研究，以研究ESWT治療慢性中風(fēng)病人手和手腕痙攣狀態(tài)的長(zhǎng)期效應(yīng)。與對(duì)照組相比，接受ESWT組的病人痙攣顯著降低。在3次ESWT后，痙攣減少持續(xù)至少12周，具有更顯著和更持久的效果，特別是對(duì)于手腕的痙攣。而且，在3次ESWT后痙攣的降低可能有益于手功能和手腕的控制，并且效果持續(xù)至12周。

目前沖擊波作用于肌肉痙攣的機(jī)制尚不明確。有研究提出ESWT可能影響一氧化氮(NO)的生成[13]減少肌肉纖維化，改變脊髓興奮性，或影響高爾基腱的機(jī)械振動(dòng)[14-16]。NO參與神經(jīng)傳遞，記憶形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的突觸可塑性，以及在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)肌肉接頭的形成[17]。因此，NO似乎在痙攣減少機(jī)制中發(fā)揮重要作用。Kenmokud等[18]發(fā)現(xiàn)，0.18 mJ/mm2能量密度的沖擊波可以使兔小腿肌肉乙酰膽堿受體明顯變性，復(fù)合運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位波幅明顯降低，提示沖擊波可能引起神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)傳導(dǎo)的瞬態(tài)功能障礙。另一種解釋是，體外沖擊波可能通過(guò)對(duì)肌腱的振動(dòng)刺激降低脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性。

針對(duì)痙攣的治療有許多方法，但是療效不能令人滿意，因?yàn)槊糠N治療具有相當(dāng)大的副作用風(fēng)險(xiǎn)。例如，系統(tǒng)地施用的抗痙攣藥物可以誘導(dǎo)正常肌肉的虛弱，重復(fù)注射BTX可能刺激抗體的形成，并且劑量不足難以治療嚴(yán)格和廣泛的痙攣。 與這些常規(guī)治療相比，ESWT是一種安全，有效，實(shí)用，易學(xué)習(xí)，無(wú)創(chuàng)的緩解痙攣的方法。此外，由于罕見(jiàn)的副作用，也可以考慮重復(fù)或循環(huán)應(yīng)用ESWT。 然而，需要進(jìn)一步研究以確定哪種治療具有更大的效果。

痙攣肌肉肌張力增高的因素包括牽張反射和軟組織內(nèi)在特性的改變[19]。肌肉長(zhǎng)期痙攣會(huì)引起肌肉慢性纖維化和僵硬。沖擊波輸入到人體，在通過(guò)不同介質(zhì)時(shí)，會(huì)在交界面產(chǎn)生不同程度的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，包括拉應(yīng)力和剪切力，可以松解軟組織。有臨床研究報(bào)道，沖擊波可以抑制慢性痙攣肌肉的纖維化，并改善其黏彈性[20-21]。

這項(xiàng)研究的結(jié)果有其局限性。首先，本研究對(duì)沖擊波降低痙攣的機(jī)制沒(méi)有研究。第二，樣本的數(shù)量相對(duì)較少，雖然在這一領(lǐng)域相比其他研究我們有更多的數(shù)量。第三，可能的混雜效應(yīng)康復(fù)不能被排除。所有的參與者在治療期間并未停止其他康復(fù)治療。第四，沖擊波最有效的強(qiáng)度和治療次數(shù)，仍然沒(méi)有找到答案，進(jìn)一步的研究需要進(jìn)行大量病人和使用多個(gè)策略。

對(duì)于慢性中風(fēng)病人，ESWT在減少手和手腕的屈肌痙攣，同時(shí)增強(qiáng)手功能和手腕的控制中可能有價(jià)值。 ESWT的重復(fù)使用能有導(dǎo)致更持久和更顯著的效果，改善了運(yùn)動(dòng)功能。

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