子癇前期重度并發(fā)HELLP綜合征危險(xiǎn)因素分析

子癇前期(preeclampsia，PE)為血管痙攣性疾病，是女性在妊娠期間特有的疾病，多發(fā)生于妊娠20周后，其癥狀主要表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿及水腫等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成多器官功能衰竭，甚至造成母嬰死亡。曾有研究表明，初產(chǎn)婦子癇前期的發(fā)病率為3%～8%[1]，在某些具有高危因素的人群中其發(fā)病率可升高[2-3]，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因，對(duì)母嬰的生命構(gòu)成巨大威脅。

HELLP綜合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點(diǎn)，臨床病死率高。

由于目前子癇前期病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，HELLP綜合征的啟動(dòng)機(jī)制亦不清楚，故及早發(fā)現(xiàn)其臨床發(fā)病的相關(guān)高危因素對(duì)降低發(fā)病率有重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究對(duì)100例重度子癇前期病人觀察，其中50例為并發(fā)HELLP綜合征病人，探討其發(fā)病的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年5月—2017年5月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科和ICU住院診斷為子癇前期重度并發(fā)HELLP綜合征病人50例作為試驗(yàn)組，抽取我院同期子癇前期重度病人50例作為對(duì)照組。與病人或家屬簽署知情同意，分別記錄兩組的一般情況：年齡、妊娠次數(shù)、是否瘢痕子宮、是否規(guī)律產(chǎn)前檢查、發(fā)病孕周、終止妊娠孕周等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]妊娠20周后，出現(xiàn)血壓(BP)≥140/90 mmHg，尿蛋白≥0.3 g/24 h，則診斷為子癇前期。出現(xiàn)以下一種或一種以上的情況，則診斷為子癇前期重度[4-6]：BP≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0 g/24 h；臨床癥狀：視覺模糊，頭痛，上腹痛，嘔吐或視乳頭水腫。血小板(PLT)>100×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST )<70 U/L，血肌酐(Cr)>106 μmol /L，乳酸脫氫酶(LDH)升高。臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具備一項(xiàng)即可。

1.2.2 HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]血管內(nèi)溶血：血紅蛋白(60～90)g /L，外周血涂片可見裂片紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，血清總膽紅素≥20.5 μmol /L，以間接膽紅素升高為主；肝酶升高：AST≥70 U/L，LDH≥600 U/L；血小板減少：PLT<100×109/L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓、慢性高血壓合并妊娠、妊娠期糖尿病、腎臟疾患、妊娠合并乙肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝等[7-8]。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、PLT、ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、血尿素氮(BUN)、Cr、尿酸(UA)、血鈣(Ca2+)、LDH、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；圍產(chǎn)期信息和妊娠母兒結(jié)局。分析HELLP綜合征與各個(gè)指標(biāo)之間的關(guān)系，分析出有意義的結(jié)果后，對(duì)單變量分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出子癇前期并發(fā)HELLP綜合征危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 HELLP組年齡為34.7歲±5.2歲；發(fā)病孕周為28.56周±6.29周，終止妊娠孕周為33.31周±2.89周。對(duì)照組年齡為29.5歲±4.9歲，發(fā)病孕周為34.37周±4.09周 ，終止妊娠孕周為36.99

周±3.18周。經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析兩組年齡、孕期是否產(chǎn)檢、發(fā)病孕周以及終止妊娠孕周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，妊娠次數(shù)、是否瘢痕子宮差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

組別n年齡歲發(fā)病孕周周終止妊娠孕周周 妊娠次數(shù)(例) 是否 瘢痕子宮(例) 是否 規(guī)律產(chǎn)檢(例) 是否HELLP組5034．7±5．230．56±6．2931．31±2．8927238423515對(duì)照組 5029．5±4．933．37±4．0934．99±3．182424644419t值3．5819．133．120．410．684．29P<0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

2.2 HELLP組與對(duì)照組各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)比較 HELLP組RBC、HGB、PLT、ALT、TBIL、尿酸、LDH、Cr、PT、PTA、APTT與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中RBC、HGB、PLT、ALT、TBIL、尿酸、LDH、PT、PTA差異明顯(P<0.001)；ALB、BUN 、血Ca2+兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

指標(biāo)HELLP組(n=50)對(duì)照組(n=50)t值PRBC(×1012/L)2．55±0．954．18±3．23-28．12<0．001HGB(g/L)71．13±5．56100．12±6．89-37．34<0．001PLT(×109/L)67．89±12．79199．98±54．73-58．97<0．001ALT(U/L)330．18±111．6439．39±14．6198．47<0．001ALB(g/L)25．38±6．2327．65±6．09-1．91>0．05TBIL(μmol/L)56．32±13．4719．01±2．0938．99<0．001BUN(mmol/L)8．99±5．167．68±4．871．36>0．05Cr(μmol/L)131．93±110．0277．96±12．5311．75<0．05尿酸(μmol/L)551．12±26．03439．96±18．339．96<0．05血Ca2+(mmol/L)1．95±0．171．99±0．12-1．05>0．05LDH(U/L)899．79±103．47395．57±100．3285．98<0．001PT(s)21．91±3．0612．19±3．6127．58<0．001PTA(%)54．39±12．2671．29±9．27-21．75<0．001APTT(s)29．88±6．1725．14±3．946．41<0．05

2.3 Logistic回歸多因素分析 有5個(gè)因素最終進(jìn)入回歸方程，即為HELLP發(fā)生的影響因素，發(fā)病孕周(OR=1.023)、HGB(OR=1.175)、PLT(OR=1.357)、ALT(OR=1.645)、LDH(OR=1.095)。詳見表3。

表3 HELLP組影響因素的Logistics回歸分析

2.4 HELLP組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦及圍生結(jié)局比較

2.4.1 HELLP與對(duì)照組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況 HELLP組和對(duì)照組胎盤早剝、心電圖改變、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 HELLP組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥情況 例

2.4.2 HELLP組與對(duì)照組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生情況 HELLP組與對(duì)照組圍生兒胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表5。

表5 HELLP組與對(duì)照組圍生兒并發(fā)癥情況 例

3 討 論

妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥是因?yàn)闆]有得到及時(shí)處理發(fā)展而致。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其病理改變發(fā)生早于臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生。因此，正確認(rèn)識(shí)子癇前期重度并發(fā)HELLP綜合征的發(fā)生規(guī)律，對(duì)高危人群降低母嬰死亡率有重要意義。

影響子癇前期重度及HELLP綜合征發(fā)生的因素很多。本研究中，兩組年齡、孕期是否規(guī)律產(chǎn)檢、發(fā)病孕周及終止妊娠孕周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，妊娠次數(shù)、是否瘢痕子宮差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。HELLP組高齡、孕期不規(guī)律產(chǎn)檢、發(fā)病孕周早均為HELLP綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而妊娠次數(shù)、是否瘢痕子宮對(duì)HELLP綜合征的發(fā)生影響不大。這與目前研究所得結(jié)果多產(chǎn)婦是HELLP綜合征發(fā)生危險(xiǎn)因素結(jié)果不一致，可能與樣本量不足有關(guān)。因此，應(yīng)對(duì)育齡婦女以及社會(huì)成員進(jìn)行健康教育，使其了解妊娠期高血壓疾病的本質(zhì)和對(duì)母嬰的危害，使孕婦從妊娠早期就進(jìn)行定期的產(chǎn)前檢查，并有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，以降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，尤其是降低嚴(yán)重并發(fā)癥 HELLP 綜合征的發(fā)生。

分析兩組化驗(yàn)指標(biāo)，RBC、HGB、PLT、ALT 、TBIL、尿酸、LDH、PT、PTA差異明顯；ALB、BUN 、血Ca2+兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之后將有意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果在此次研究中，有5個(gè)因素最終進(jìn)入回歸方程，為HELLP發(fā)生的獨(dú)立因素，即發(fā)病孕周、HGB、PLT、ALT、LDH。本研究顯示，發(fā)病孕周早、HGB、PLT、ALT、LDH異常均為影響子癇前期及HELLP綜合征發(fā)生率的影響因素。血小板減少是妊娠期高血壓孕婦并發(fā)癥的重要預(yù)警指標(biāo)。血小板減少、血液黏度增加、血流緩慢，使紅細(xì)胞變形能力下降。紅細(xì)胞通過內(nèi)皮損傷的血管和纖維蛋白網(wǎng)狀沉淀物時(shí)發(fā)生破碎而出現(xiàn)創(chuàng)傷性溶血。外周血涂片標(biāo)本中見破碎的紅細(xì)胞碎片說(shuō)明已出現(xiàn)溶血，并可作為支持發(fā)生微血管病性溶血的證據(jù)因此肝酶升高，血中LDH升高，非結(jié)合膽紅素水平增高，支持溶血的診斷。一方面是溶血過程的反映，另一方面，表明肝臟受損：溶血導(dǎo)致LDH 升高，而AST、ALT 的升高則是由于肝臟功能受損害所致。

病人應(yīng)適齡生育、適當(dāng)控制體重，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，且發(fā)病孕周早更應(yīng)注意HELLP綜合征的發(fā)生，而子癇前期HGB、PLT、ALT、LDH異常更應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)HELLP綜合征發(fā)生的警惕[10-11]。

正確認(rèn)識(shí)妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律，對(duì)高危人群，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)(血小板計(jì)數(shù))、肝功能、腎功能、凝血功能，對(duì)早期發(fā)現(xiàn) HELLP綜合征，降低母嬰死亡率有重要意義[12-14]。同時(shí)，積極宣傳孕產(chǎn)期保健知識(shí)，鼓勵(lì)定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息，建立有效的防治措施，對(duì)減少妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰預(yù)后有重要意義。

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