帕金森病康復進展

張路 劉穎 王含

·專題綜述·

帕金森病康復進展

張路 劉穎 王含

帕金森病是中老年人群常見的神經(jīng)變性病，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，藥物治療僅部分改善癥狀?？祻椭委熓撬幬镏委熀屯饪剖中g以外的輔助治療方法，目的是最大程度提高功能和減少繼發(fā)性損害。本文對多維度康復治療（包括物理治療、作業(yè)療法、言語治療等）在帕金森病中的應用進展進行簡要概述。

帕金森?。?康復； 綜述

隨著帕金森?。≒D）病例數(shù)的增加，給家庭和社會帶來沉重負擔，使該病逐漸成為公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)。藥物治療和外科手術僅能緩解帕金森病癥狀且療效有限，不能阻止其進行性進展和不可治愈性?？祻椭委熆梢愿纳婆R床癥狀、減少藥物劑量、一定程度延緩病情進展，且無明顯不良反應，是帕金森病治療的重要組成部分。帕金森病康復治療由多學科協(xié)作，目標是在疾病進展情況下最大程度改善患者生活質量。

一、運動癥狀康復

帕金森病典型癥狀主要是靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢障礙，構音和吞咽相關肌強直和運動遲緩可以導致言語障礙和吞咽障礙，康復訓練主要包括物理治療（PT）、作業(yè)療法（OT）和言語治療（ST）。

1.物理治療 Hoehn?Yahr分級各級康復治療均包括物理治療，但各級處理重點不同：Hoehn?Yahr分級1級患者（單側肢體受累），物理治療重點在于改善一般狀況，使肌肉力量、柔韌性、平衡功能和耐力達到最佳狀態(tài)，以延緩相關功能障礙的發(fā)生；2級患者（雙側肢體受累但無平衡功能障礙），重點在于改善姿勢穩(wěn)定性和一般狀況；3級患者（輕至中度雙側肢體受累，存在姿勢不穩(wěn)，但無明顯運動障礙），重點在于預防跌倒，可以采取平衡訓練、應用輔具和減少跌倒風險的宣傳教育等；4級（重殘，但可獨立站立和行走）和5級（無他人幫助僅能坐輪椅或臥床）患者，重點在于指導照料者采取最安全的方式幫助患者進行床上活動、轉移和離床活動等，康復訓練目標是最大程度提高患者日常生活活動能力（ADL）和轉移能力。目前，臨床應用較多的物理治療方法包括：（1）被動牽伸訓練，用以減少屈肌痙攣及其導致的屈曲攣縮。（2）耐力訓練，用以增強心功能和呼吸功能。訓練強度通常為最大心率的60%～85%，訓練形式主要包括運動平板訓練和騎腳踏車。行走能力方面，中等和高強度運動平板訓練可以顯著增快帕金森病患者步速、延長步長［1］；平衡功能方面，運動平板訓練可以顯著延長帕金森病患者右腳單腳站立時間［2］；經(jīng)過4個月的運動平板訓練、騎腳踏車、橢圓機訓練后，帕金森病患者功能性前伸測驗（FRT）延長1 cm［3］；一般性功能方面，Kurtais等［2］的研究顯示，帕金森病患者經(jīng)耐力訓練后圍繞椅子轉圈、爬樓梯、坐位起立等均明顯改善；動作控制方面，帕金森病患者經(jīng)耐力訓練后肘屈伸動作啟動時間縮短［4］。盡管研究證實耐力訓練可以改善帕金森病患者運動功能，但目前尚無足夠證據(jù)支持其成為帕金森病常規(guī)治療的一部分。（3）肌肉力量訓練，通過施加外部阻力提高一組肌群的肌肉力量。Corcos等［5］研究顯示，經(jīng)過24個月肌肉力量訓練，帕金森病患者統(tǒng)一帕金森病評價量表（UPDRS）評分增加7.40分。Prodoehl等［6］發(fā)現(xiàn)，肌肉力量訓練可以改善帕金森病患者運動功能［起立?行走計時測驗（TUGT）、10米步行試驗（10MWT）、6分鐘步行試驗（6MWT）等］和平衡功能［單腿站立、Berg平衡量表（BBS）、FRT測驗、5次坐立試驗（FTSST）等］，但Paul等［7］的研究未得出相同結論。Shulman 等［8］也發(fā)現(xiàn)，肌肉力量訓練可以改善帕金森病患者疲勞癥狀，而對改善跌倒無明顯作用。Dibble等［9］認為，肌肉力量訓練可以顯著提高帕金森病患者生活質量，但Falvo等［10］的研究未得出相同結論。作用機制方面，研究顯示，帕金森病患者經(jīng)肌肉力量訓練后血清超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH?Px）水平明顯升高，氧化應激標志物丙二醛和過氧化氫水平明顯降低［11］。上述研究表明，肌肉力量訓練可能對帕金森病的康復有一定作用，但研究結果不盡一致，尚待高質量臨床研究進一步證實。（4）平衡功能訓練和步態(tài)訓練。帕金森病患者跌倒常見，發(fā)生率為40%～70%［12］，可以導致身體損傷和懼怕活動，從而與運動障礙之間形成惡性循環(huán)。姿勢不穩(wěn)是跌倒的原因，且對藥物治療反應欠佳。平衡功能訓練系指在改變患者重心位置或縮小支持面的情況下，通過調整重心重新維持機體平衡；步態(tài)訓練系指改變行走特點的運動，涉及對重心的動態(tài)控制。既往研究顯示，平衡功能訓練（單獨或聯(lián)合其他訓練）可以改善帕金森病患者姿勢控制能力，但未顯著降低跌倒風險［13］。Shen 等［14］進行的Meta分析共納入25項關于平衡功能訓練和（或）步態(tài)訓練對帕金森病患者平衡功能、行走能力和跌倒風險近期和遠期療效的臨床研究，隨訪4周至1年，結果顯示，兩種訓練方法均可顯著改善近期和遠期平衡功能和步態(tài)、減小跌倒風險。（5）舞蹈，每周至少2～3次的訓練且持續(xù)4～12周方能達到或鞏固運動獲益。帕金森病患者不喜活動，進行其樂于參加的康復訓練方能提高其治療依從性。舞蹈是一項全方位運動，涉及視覺和聽覺刺激、社交、記憶力、運動學習和情感表達等，易于帕金森病患者長期堅持。不同的舞蹈形式可以改善不同癥狀，探戈改善動作啟動困難、轉彎和動作遲緩，芭蕾有益于姿勢控制和運動協(xié)調。Tomlinson等［13］的研究顯示，與對照組相比，舞蹈可以降低帕金森病患者UPDRSⅢ評分、延長6MWT時間、改善“凍結”現(xiàn)象。Duncan和Earhart［15］認為，跳舞可以改善帕金森病患者平衡功能、提高運動速度。Volpe等［16］發(fā)現(xiàn)，舞蹈可以改善帕金森病患者生活質量。（6）打太極拳。打太極拳是一項以平衡功能為基礎的傳統(tǒng)運動。對于輕至中度帕金森病患者，打太極拳可以改善平衡功能和功能性活動、減少跌倒［17］；亦有研究顯示，打太極拳對改善步態(tài)療效欠佳［18］。一項系統(tǒng)評價納入7項隨機對照臨床試驗和1項非隨機對照臨床試驗，結果顯示，打太極拳可以改善帕金森病患者平衡功能和功能性活動，而對步速、步長和行走耐力無明顯作用［19］。（7）其他。近年來，新型技術逐漸應用于帕金森病的康復訓練，包括運動想象療法（MI）、動作觀察療法（AO）、虛擬現(xiàn)實（VR）技術、運動游戲和機器人康復訓練等。運動想象療法和動作觀察療法通過動作想象或動作觀察模仿以增強學習新任務的能力，提高運動功能。Mirelman等［20］將虛擬現(xiàn)實技術用于帕金森病患者的康復治療，結果顯示，虛擬現(xiàn)實技術聯(lián)合運動平板訓練可以減少帕金森病患者跌倒風險。機器人康復技術是發(fā)展迅速的領域，已有研究證實該項技術用于帕金森病康復的可行性［21］。運動游戲是近年用于帕金森病患者的康復治療方法，有系統(tǒng)評價證實該項技術對帕金森病患者安全、有效，提示帕金森病患者可以進行運動游戲且該項技術可以在一定程度上改善運動功能（尤其是平衡功能）［22］。

2.作業(yè)療法 作業(yè)療法的目的是維持和改善上肢功能和日常生活活動能力?？祻椭委煄熗ㄟ^分析患者功能障礙如關節(jié)活動范圍和肌力、上肢功能、日常生活活動能力如穿衣、個人衛(wèi)生管理、購物、工作、開車、書寫和娛樂活動等，制定策略和建議，幫助患者保持生活自理、工作和娛樂能力，最大程度提高生活質量；以及患者生活環(huán)境分析，必要時對家庭、社區(qū)和工作環(huán)境改造，以提高患者自理能力和活動安全性。研究顯示，作業(yè)療法可以使帕金森病患者獲益［23?24］。Sturkenboom 等［23］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過10周家庭作業(yè)療法，帕金森病伴日常生活活動能力障礙患者加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表（COPM）評分增加。一項在10所醫(yī)院進行的多中心隨機對照臨床試驗納入191例生活自理困難的帕金森病患者，對照組僅予常規(guī)護理，治療組除常規(guī)護理外尚予作業(yè)治療訓練，結果顯示，連續(xù)訓練10周后對照組和治療組COPM評分自4.30和4.40分增至4.60和5.80分，表明基于家庭的個體化作業(yè)療法可以提高帕金森病患者日常生活活動能力［24］。未來研究方向是探討何種類型帕金森病患者更易從作業(yè)療法中獲益。帕金森病患者內提示系統(tǒng)損害，外提示可以補償這種損害造成的運動障礙，提供與運動啟動和運動促進相關的時間和空間刺激。節(jié)律性刺激可以促使患者專注于正在進行的活動，根據(jù)提示決定運動的“度”，或者引導出正性情緒，更易進行簡單和（或）雙重任務。研究顯示，簡單的外提示（如鈴聲）可以使帕金森病患者上肢動作（取筆或將筆置于紙旁）更快、更有力、更有效、更穩(wěn)定［25］，但使患者分心的外提示則對上肢 活 動 有 負 面 影響［26］。Lim 等［27］研究顯示，在各種節(jié)律性外提示（如聽覺、視覺和本體感覺）中，聽覺較視覺、觸覺或其他形式改善帕金森病患者運動功能的作用更明顯。Guo等［28］認為，健康教育（包括對疾病的認知、自我管理和認知?行為策略）有利于提高患者生活質量。

3.言語治療 言語治療用于診斷與治療帕金森病患者言語障礙和吞咽障礙。帕金森病患者言語障礙主要是運動減少性構音障礙，表現(xiàn)為音調單一、音量降低、聲音嘶啞、發(fā)聲困難、言語清晰度下降等，部分伴鼻音化構音和語速變化，言語不易理解，限制其社會參與。常規(guī)言語治療包括唇舌運動、發(fā)聲、音量、韻律、語速和呼吸控制等方面的訓練。呼吸訓練是目前應用最多的發(fā)音輔助器官訓練方法，可以增加音強、延長最大持續(xù)元音發(fā)聲時間［29］，但不能持續(xù)至治療結束后 12 個月［30］。音樂治療可以增加音強、延長發(fā)聲時間［31］；合唱治療可以增加呼吸容積和壓力、減少發(fā)聲疲勞，但在改善音質方面效果不明顯。勵?協(xié)夫曼言語治療（LSVT）技術于20世紀80年代末期由Sapir等［32］首先提出，基于帕金森病患者言語障礙可能存在的發(fā)病機制采取有目的的強化訓練，通過提高音量、增加發(fā)聲運動幅度，改善患者對自身發(fā)聲障礙的感知能力。勵?協(xié)夫曼言語治療技術注重高強度訓練，同時兼顧呼吸控制。研究顯示，勵?協(xié)夫曼言語治療技術可以增加音強、改善聲帶內收、調節(jié)呼吸控制［29］，且音強的改善可以持續(xù)至治療結束后24個月［33］。亦有研究顯示，經(jīng)勵?協(xié)夫曼言語治療后，帕金森病患者聲音嘶啞、氣息聲和語調單一均明顯改善［34］，言語清晰度明顯改善且可以持續(xù)至治療后6個月［35］。究其原因，勵?協(xié)夫曼言語治療技術可以使腦血流從大腦皮質轉移至右側大腦半球，并出現(xiàn)與正常人群相似的興奮轉移，使神經(jīng)活動趨于正常［36］。帕金森病患者吞咽障礙可以導致脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，尤以吸入性肺炎最為嚴重，是主要病死原因。視頻透視吞咽檢查（VFSS）可以明確診斷，在此基礎上，康復治療師可以在食物性狀、訓練策略和迫不得已使用鼻飼管時提出建議?？祻椭委熤饕槍ν萄势鞴龠M行功能干預，包括咽反射訓練、聲門閉鎖訓練、聲門上吞咽訓練、空吞咽訓練和直接攝食訓練等。Nagaya等［37］探討吞咽訓練對帕金森病患者吞咽功能的康復作用，共納入10例存在吞咽障礙的帕金森病患者，采用肌電圖測量自食物刺激至頦下區(qū)吞咽肌肉活動出現(xiàn)時間，結果顯示，經(jīng)訓練后該時間明顯縮短。Troche等［38］納入60例帕金森病患者，予4周呼氣肌力量訓練，采用滲漏?誤吸量表（PA）評價吞咽安全性，結果顯示，吞咽安全性改善，其機制可能與該訓練增加頦下肌肌力有關?？人钥梢援a生高速呼出氣流，清除未被纖毛系統(tǒng)排出的異物，對吞咽障礙有誤吸風險的帕金森病患者尤為重要。Pitts等［39］納入10例男性帕金森病患者，予4周呼氣肌力量訓練，結果顯示，該訓練可以改善咳嗽能力、減少誤吸風險。言語訓練也可以改善吞咽功能，這可能是由于言語訓練募集許多吞咽相關肌肉，如勵?協(xié)夫曼言語治療技術可以通過訓練舌運動以改善吞咽功能。

二、非運動癥狀康復

帕金森病除運動癥狀外，還存在許多非運動癥狀，如認知功能障礙、情緒和睡眠障礙等，其對生活質量的影響更甚于運動癥狀。

1.認知功能障礙 隨著病情進展，帕金森病患者出現(xiàn)認知功能障礙的風險增加。常見帕金森病認知功能障礙包括執(zhí)行功能障礙、視空間能力障礙、記憶和言語障礙。認知功能康復的目的是提高個體認知水平、代償認知損害或發(fā)展適應性方法以促進生活自理能力。認知功能康復是個體化的，具體策略取決于最初的認知水平和設定的康復目標。認知功能訓練系針對認知域的某一方面進行規(guī)律訓練，以認知功能訓練為中心的干預措施在預防或延緩帕金森病認知功能障礙方面具有一定作用。Nombela等［40］納入10例存在認知功能障礙的帕金森病患者，其中治療組5例予以低難度的九宮格游戲訓練，持續(xù)6個月，對照組5例不予訓練，研究結束時在進行Stroop色詞測驗（SCWT）的同時采集fMRI圖像，結果顯示，患者執(zhí)行功能和邏輯推理能力改善，大腦皮質激活模式接近正常人群。Paris等［41］研究顯示，認知功能訓練可以改善帕金森病患者注意力、信息處理速度、記憶力、視空間能力和執(zhí)行功能，而簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分增加不明顯。Disbrow等［42］的非隨機對照臨床試驗探討計算機輔助認知功能康復訓練對有認知功能障礙和無認知功能障礙的帕金森病患者執(zhí)行功能的影響，結果顯示，有認知功能障礙的帕金森病患者獲益更明顯。研究顯示，騎腳踏車可以改善帕金森病患者執(zhí)行功能、工作記憶和言語功能［43］；漸進性抗阻訓練可以改善帕金森病患者工作記憶和注意力［44］。究其原因，可能與改善腦組織灌注、生長因子釋放增加和血管生成等有關，具體機制尚待進一步研究。認知功能訓練聯(lián)合運動訓練對認知功能的改善作用更明顯。研究顯示，對左側背外側前額葉皮質進行強度2 mA的經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）可以明顯改善工作記憶［45］；而對左側背外側前額葉皮質或左側背外側運動前皮質進行重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）并未明顯改善認知功能［46］。Srovnalova等［47］采用重復經(jīng)顱磁刺激刺激雙側額下回，結果顯示，SCWT測驗評分明顯增加，而額葉功能評分無變化。Boggio等［48］納入25例帕金森病合并抑郁患者，分別予重復經(jīng)顱磁刺激和安慰劑以及假重復經(jīng)顱磁刺激和氟西汀治療，研究顯示，兩組患者認知功能均改善，尤以重復經(jīng)顱磁刺激組執(zhí)行功能改善更明顯。

2.情緒和睡眠障礙 （1）情緒障礙：帕金森病患者情緒障礙常見，且焦慮和抑郁共存。合并抑郁的帕金森病患者與他人交流少、活動能力差、跌倒風險大、照料者負擔重，且與10年病死率相關。迄今藥物治療對帕金森病抑郁效果不佳且療效不穩(wěn)定，可能導致諸多不良反應。認知行為療法（CBT）是通過改變思維、信念和行為方式改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。Farabaugh等［49］對8例帕金森病合并抑郁患者進行為期12周的認知行為療法，7例完成治療患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分降低，至治療結束時，4/7例患者達到緩解標準。Dobkin等［50］對15例藥物治療效果欠佳的帕金森病合并抑郁患者進行10～14次認知行為療法，結果顯示，抑郁癥狀明顯改善，12/15例治療有效。Dobkin等［51］納入80例合并抑郁的帕金森病患者，隨機分為認知行為療法組（CBT組）和對照組（不予認知行為療法），結果顯示，與對照組相比，CBT組抑郁癥狀改善更明顯，兩組患者治療應答率分別為56%和8%。其他心理治療方法如角色扮演也可用于帕金森病情緒障礙的治療。有氧訓練和抗阻訓練可以有效改善抑郁的短期效應。一項研究納入31例帕金森病患者，隨機分為早運動組（入組后即予運動干預，共持續(xù)48周）和晚運動組（入組后第24～48周予運動干預），兩組訓練內容相同（耐力訓練+肌肉力量訓練），結果顯示，與晚運動組相比，早運動組患者抑郁癥狀好轉，Beck抑郁量表（BDI）評分降低［52］。Shulman 等［8］比較 3 種不同運動訓練（高強度運動平板訓練、低強度運動平板訓練、抗阻訓練）對帕金森病合并輕度抑郁患者的康復效果，結果顯示，經(jīng)過3個月運動訓練，抑郁癥狀無明顯改善。（2）睡眠障礙：帕金森病患者睡眠障礙包括快速眼動睡眠期行為障礙（RBD）、白天過度嗜睡（EDS）、睡眠啟動和維持困難、睡眠呼吸障礙（SDB）、不寧腿綜合征（RLS）等，可以加重情緒和認知功能障礙。Rodrigues de Paula等［53］對20例輕至中度帕金森病患者進行36次有氧訓練和抗阻訓練，結果顯示，生活質量、運動功能和社會交往能力均改善，睡眠質量亦改善。Nascimento等［54］的研究顯示，經(jīng)6個月運動訓練，輕至中度帕金森病患者睡眠質量改善。

綜上所述，康復治療是帕金森病藥物治療和外科手術的輔助治療方法，其模式是以患者為中心，康復醫(yī)師、神經(jīng)內科醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師和心理醫(yī)師共同參與的過程，最大程度提高功能和減少繼發(fā)性損害。最初帕金森病康復治療的實施僅源于臨床經(jīng)驗，迄今越來越多的證據(jù)證實以運動為基礎的康復訓練確實有益。目前，帕金森病康復治療的問題主要是康復訓練形式不統(tǒng)一、在理想的康復程序上缺乏共識、康復治療長期效果不明、各種運動訓練之間孰優(yōu)孰劣等，尚待進一步深入研究。

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Advance of rehabilitation for Parkinson's disease

ZHANG Lu1,LIU Ying1,WANG Han2

1Department of Physical Medicine and Rehabilitation,2Department of Neurology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Parkinson's disease(PD)is a neurodegenerative disease commonly happening in the middle?aged and old population,which involves central nervous system and exhibits a broad variety of clinicalsymptomsthatare only partially treatable by pharmacologicaltreatment. Rehabilitation is considered as an adjuvant therapy to pharmacological and surgical treatments for PD to maximize functional abilities and minimize secondary complications.This review outlines a rehabilitational,multidisciplinary team?based approach(physical therapy,occupational therapy,speech therapy,and so on)to the management of PD.

Parkinson disease; Rehabilitation; Review

s:LIU Ying(Email:kite_liu@sina.com);WANG Han(Email:wanghanpumch@163.com)

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.003

100730 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院物理醫(yī)學康復科（張路、劉穎），神經(jīng)科（王含）

劉 穎（Email：kite_liu@sina.com）；王 含（Email：wanghanpumch@163.com）

2017?04?19）