認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)及康復(fù)治療進(jìn)展

陶媛媛 孫蓉 宋魯平

·專題綜述·

認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)及康復(fù)治療進(jìn)展

陶媛媛 孫蓉 宋魯平

認(rèn)知功能障礙是腦組織損傷后的主要功能障礙之一，隨著我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展而越來(lái)越受到關(guān)注。認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)和康復(fù)治療在臨床的應(yīng)用日益廣泛，在傳統(tǒng)評(píng)價(jià)和康復(fù)治療基礎(chǔ)上，在計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)下，涌現(xiàn)出新型認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)和康復(fù)治療方法。本文擬就臨床常用的認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)和康復(fù)治療方法及其進(jìn)展進(jìn)行綜述。

認(rèn)知障礙； 康復(fù)； 綜述

認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域構(gòu)成，包括定向力、注意力、記憶力、計(jì)算力、分析能力、綜合能力、理解力、判斷力、視空間能力、執(zhí)行功能等。多種疾病可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，如腦血管病、顱腦創(chuàng)傷（TBI）、阿爾茨海默?。ˋD）、帕金森?。≒D）等。認(rèn)知功能障礙是大腦在攝取、存儲(chǔ)、重整和處理信息等基本功能方面出現(xiàn)異常，包括判斷障礙、注意障礙、記憶障礙、推理能力降低、執(zhí)行功能障礙、交流困難等。不同腦區(qū)損害可以表現(xiàn)為不同認(rèn)知功能障礙，例如額葉損害可以導(dǎo)致記憶障礙、注意障礙、智力減退和執(zhí)行功能障礙，頂葉損害可以導(dǎo)致失用癥，枕葉損害可以導(dǎo)致視覺(jué)失認(rèn)，顳葉損害可以導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)理解障礙，廣泛大腦皮質(zhì)損害則可以導(dǎo)致全面智力減退甚至癡呆。對(duì)于神經(jīng)功能中度或良好恢復(fù)患者而言，認(rèn)知功能障礙常是腦組織損傷后最持久和最主要的后遺癥。運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能或言語(yǔ)功能的康復(fù)實(shí)際上是主動(dòng)學(xué)習(xí)和鍛煉的過(guò)程，要求患者積極配合，若存在認(rèn)知功能障礙，則康復(fù)進(jìn)程緩慢、康復(fù)效果欠佳，甚至無(wú)法進(jìn)行康復(fù)。因此，認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)和康復(fù)治療對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。

認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)

認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。其目的在于明確是否存在認(rèn)知功能障礙，以及認(rèn)知功能障礙類型和程度，為制定康復(fù)策略和評(píng)價(jià)康復(fù)效果提供依據(jù)。評(píng)價(jià)流程方面，首先通過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)和簡(jiǎn)易神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)量表測(cè)試快速篩查，再對(duì)初篩出的患者進(jìn)行成套神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)量表測(cè)試，全面評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，并在此基礎(chǔ)上針對(duì)某一認(rèn)知域進(jìn)行特定檢測(cè)。評(píng)價(jià)形式方面，傳統(tǒng)測(cè)驗(yàn)量表由測(cè)試者（康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師）通過(guò)紙、筆、實(shí)物和測(cè)驗(yàn)量表對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一測(cè)試，根據(jù)患者回答或操作的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)；隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在認(rèn)知域的發(fā)展和應(yīng)用，能夠自動(dòng)記錄患者測(cè)試的正確率和反應(yīng)時(shí)間，不僅可以從準(zhǔn)確性和認(rèn)知加工速度兩個(gè)維度精確評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，而且減少測(cè)試者主觀判斷的影響、增加測(cè)試的客觀性，便于對(duì)患者進(jìn)行縱向比較和隨訪追蹤。此外，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)除有單機(jī)版外，還有多機(jī)版，支持多例患者同時(shí)測(cè)試，可以顯著提高測(cè)試速度，便于團(tuán)體檢測(cè)。

一、傳統(tǒng)測(cè)驗(yàn)量表

1.簡(jiǎn)易認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)量表 臨床篩查認(rèn)知功能障礙，通常采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA），MMSE量表主要包括定向力、注意力、計(jì)算力、記憶力、言語(yǔ)功能和執(zhí)行功能等內(nèi)容，共30道題目，測(cè)試時(shí)間5～10分鐘。MoCA量表是近年隨著認(rèn)知心理學(xué)發(fā)展而研制出來(lái)的量表，減少語(yǔ)言性和知識(shí)性測(cè)試項(xiàng)目，增加認(rèn)知加工速度、計(jì)劃連接和操作執(zhí)行（如畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)）測(cè)試項(xiàng)目，故其敏感性和特異性均優(yōu)于MMSE量表。研究顯示，與MMSE量表相比，MoCA量表敏感性更高、涵蓋認(rèn)知域更全面，能夠早期發(fā)現(xiàn)MMSE評(píng)分正常的輕度認(rèn)知損害（MCI）患者［1］。MoCA量表對(duì)輕度認(rèn)知損害、阿爾茨海默病早期、血管性癡呆（VaD）、帕金森病癡呆（PDD）的早期檢測(cè)具有重要臨床價(jià)值［2］。

2.成套認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)量表 采用成套神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)量表全面評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，可以明確受損認(rèn)知域、損害范圍和程度，便于制定具有針對(duì)性的康復(fù)治療方案。臨床常用測(cè)驗(yàn)量表包括洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)價(jià)成套測(cè)驗(yàn)（LOTCA）、神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（NCSE）和Halstead?Reitan神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)驗(yàn)（HRB）。（1）LOTCA測(cè)驗(yàn)：包括定向力、視覺(jué)知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力和專注力共7項(xiàng)內(nèi)容26道題目，廣泛應(yīng)用于顱腦創(chuàng)傷和腦血管病患者以及健康兒童、成人和老年人的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。與MMSE量表相比，LOTCA測(cè)驗(yàn)可以更全面地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，特別是視運(yùn)動(dòng)組織和思維操作能力。將多項(xiàng)作業(yè)任務(wù)引入認(rèn)知功能評(píng)價(jià)體系，并具有效果肯定、操作方便、條目簡(jiǎn)化等優(yōu)勢(shì)是LOTCA測(cè)驗(yàn)的最顯著特點(diǎn)。（2）NCSE測(cè)驗(yàn)：包括意識(shí)能力、定向力、專注力、言語(yǔ)功能（理解力、復(fù)述、命名）、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶力、計(jì)算力、推理能力共8項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目分為正常、輕度損害、中度損害和重度損害共4級(jí)，除定向力和記憶力條目外，其余條目均包含篩查和等級(jí)題目，受試者進(jìn)行篩查題目測(cè)試不合格時(shí)方進(jìn)行等級(jí)題目測(cè)試，測(cè)試時(shí)間約20分鐘。NCSE測(cè)驗(yàn)?zāi)軌蜉^敏感地反映認(rèn)知功能障礙，目前越來(lái)越廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐。（3）HRB測(cè)驗(yàn)：包括范疇測(cè)驗(yàn)、觸摸操作測(cè)驗(yàn)、節(jié)律測(cè)驗(yàn)、手指敲擊測(cè)驗(yàn)、失語(yǔ)測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)音知覺(jué)測(cè)驗(yàn)、側(cè)性優(yōu)勢(shì)測(cè)驗(yàn)、握力測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)、感知覺(jué)測(cè)驗(yàn)共10項(xiàng)內(nèi)容。異常測(cè)驗(yàn)數(shù)除以測(cè)驗(yàn)總數(shù)獲得損傷指數(shù)，據(jù)損傷指數(shù)分級(jí)將腦組織損傷程度分為正常、邊緣狀態(tài)、輕度損害、中度損害、重度損害共5級(jí)。

3.單項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 系指針對(duì)某一特定認(rèn)知域，甚至某一認(rèn)知域的某個(gè)方面進(jìn)行針對(duì)性評(píng)價(jià)。（1）注意力評(píng)價(jià)：注意力是記憶力的基礎(chǔ)，也是一切認(rèn)知行為的基礎(chǔ)，系指在指定時(shí)間內(nèi)關(guān)注某種特定信息的能力，是心理活動(dòng)指向一個(gè)符合當(dāng)前活動(dòng)所需要的特定刺激，同時(shí)忽略或抑制無(wú)關(guān)刺激的能力，是對(duì)事物的選擇性反應(yīng)。注意力可以分為注意廣度、選擇性注意、維持性注意、注意轉(zhuǎn)換、注意分配和注意集中等方面，其中，注意廣度評(píng)價(jià)采用數(shù)字或字母順背或倒背，選擇性注意評(píng)價(jià)采用Stroop任務(wù)范式，維持性注意評(píng)價(jià)采用視覺(jué)跟蹤、劃銷測(cè)驗(yàn)、聽(tīng)覺(jué)跟蹤和連線測(cè)驗(yàn)等，注意分配評(píng)價(jià)采用雙任務(wù)測(cè)驗(yàn)等。（2）記憶力評(píng)價(jià)：系對(duì)獲得信息的感知、思考（亦稱編碼）、存儲(chǔ)和提取過(guò)程。記憶力分為識(shí)記、保存和回憶3個(gè)基本過(guò)程。記憶障礙是腦組織損傷后最常受累的認(rèn)知域之一，系指對(duì)識(shí)記的材料不能再認(rèn)或回憶，或者出現(xiàn)錯(cuò)誤再認(rèn)或回憶。臨床主要采用韋氏記憶量表（WMS）和臨床記憶量表（CMS）。WMS量表是全球公認(rèn)的成套記憶測(cè)驗(yàn)量表，包括長(zhǎng)時(shí)記憶，分為個(gè)人經(jīng)歷、時(shí)間和空間記憶（定向力）、數(shù)字順序共3項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)；短時(shí)記憶，分為視覺(jué)再生、視覺(jué)再認(rèn)、圖片回憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸摸記憶、理解記憶共6項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)；瞬時(shí)記憶，分為數(shù)字順背和倒背。CMS量表用于評(píng)價(jià)持續(xù)數(shù)分鐘內(nèi)的短暫性記憶或?qū)W習(xí)能力，包括語(yǔ)文測(cè)驗(yàn)（指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)）、非語(yǔ)文測(cè)驗(yàn)（無(wú)意義圖形再認(rèn)）、語(yǔ)文或非語(yǔ)文之間的測(cè)驗(yàn)（圖像自由回憶、人像特點(diǎn)聯(lián)系回憶）共3類5項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)。（3）執(zhí)行功能：系獨(dú)立完成有目的、自我控制行為所需的一組技能，包括計(jì)劃、判斷、決策、不恰當(dāng)行為的抑制和啟動(dòng)、控制有目的的行為、反應(yīng)轉(zhuǎn)移、動(dòng)作行為序列分析、問(wèn)題解決等心智操作。執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)為計(jì)劃障礙、決策障礙、啟動(dòng)障礙、持續(xù)狀態(tài)和解決問(wèn)題能力障礙。臨床常用的評(píng)價(jià)方法主要包括，①詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)（VFT），用于檢測(cè)前額葉皮質(zhì)啟動(dòng)功能。②做?不做測(cè)驗(yàn)（G/N?GT），用于檢測(cè)反應(yīng)抑制能力。③交替流暢性測(cè)驗(yàn)（AFT），用于檢測(cè)變換能力。④Luria三步連續(xù)動(dòng)作（LTSCM），用于檢測(cè)變換能力。⑤交替性手部動(dòng)作（AHM），用于檢測(cè)變換能力。⑥諺語(yǔ)解釋（PE），用于檢測(cè)抽象概括能力、理解口頭隱喻能力。⑦相似性測(cè)驗(yàn)（ST），用于檢測(cè)對(duì)比和分類、抽象和概括能力。⑧差異性測(cè)驗(yàn)（DT），用于檢測(cè)對(duì)比和分類、抽象和概括能力。執(zhí)行功能已經(jīng)越來(lái)越被認(rèn)為是有限的預(yù)測(cè)腦卒中后功能恢復(fù)的主要指標(biāo)。目前國(guó)際通用的測(cè)驗(yàn)量表有10余種，如威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST）、執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學(xué)評(píng)價(jià)及MoCA量表之連線測(cè)驗(yàn)和畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)等。（4）失認(rèn)：系指喪失對(duì)物品、人、聲音、形狀或氣味的識(shí)別能力，在特定的感覺(jué)正常情況下，患者無(wú)法經(jīng)此種感覺(jué)方式認(rèn)識(shí)以往熟悉的事物，但仍可通過(guò)其他感覺(jué)路徑識(shí)別的一類癥狀，是感覺(jué)信息向概念化傳輸和整合過(guò)程受損所致。臨床常用評(píng)價(jià)方法包括測(cè)試者說(shuō)出肢體名稱，患者舉起相應(yīng)部位；測(cè)試者說(shuō)出不同手指名稱，患者伸出相應(yīng)手指；測(cè)試者在患者背后發(fā)出各種不同聲音，如敲門(mén)、杯子相碰、拍手等，患者判斷聲音性質(zhì)；患者閉眼觸摸物體，再睜眼，要求找出與剛才觸摸相同的物體；將一些常用的東西如梳子、眼鏡等物品逐一呈現(xiàn)，要求患者命名并解釋其用途；擺放家人照片或公眾人物照片，要求患者辨認(rèn)等。（5）失用：系指在智力正常，無(wú)肌力減退、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)缺陷和感覺(jué)障礙等情況下，無(wú)法依照命令完成發(fā)病前具備的技巧和動(dòng)作。大腦皮質(zhì)損害致有目的的行為障礙，使患者無(wú)法正確計(jì)劃和執(zhí)行某些有意識(shí)的動(dòng)作和行為，此時(shí)患者常無(wú)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，并可進(jìn)行一系列有目的的活動(dòng)。臨床常用評(píng)價(jià)方法包括日?；顒?dòng)邏輯測(cè)驗(yàn)，要求患者泡茶、刷牙等動(dòng)作；復(fù)制幾何圖形、復(fù)制圖畫(huà)、復(fù)制模型拼圖，以及立體拼插、組裝玩具等；要求患者系紐扣、系鞋帶、穿針引線等動(dòng)作；要求患者給娃娃穿衣服等動(dòng)作。（6）單側(cè)空間忽略（USN）：是腦卒中患者常見(jiàn)認(rèn)知功能障礙，對(duì)病變對(duì)側(cè)空間中未知或有意義的刺激不能反應(yīng)和定向，是一種對(duì)病變對(duì)側(cè)空間信息處理能力障礙綜合征［3］。單側(cè)空間忽略嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力，例如左側(cè)空間忽略患者可以表現(xiàn)為梳洗時(shí)僅梳右半邊頭發(fā)，刮胡子時(shí)僅刮右半邊；進(jìn)食時(shí)僅吃完盤(pán)中右半邊飯菜；行走或驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)易撞到左邊視野內(nèi)障礙物；與人交流時(shí)不注視左側(cè)與其交流的人等。臨床常用評(píng)價(jià)方法包括紙筆測(cè)驗(yàn)，主要包括劃銷測(cè)驗(yàn)（線段劃銷、字母劃銷、星形劃銷等）、線段二等分測(cè)驗(yàn)、畫(huà)圖測(cè)驗(yàn)、臨摹測(cè)驗(yàn)［4］；行為學(xué)評(píng)價(jià)最常用的是Catherine Bergego量表（CBS）和行為忽略測(cè)驗(yàn)（BIT）。此外，臨床熟練而有技巧的觀察可以增加單側(cè)空間忽略的陽(yáng)性檢出率，但是臨床觀察可出現(xiàn)假陰性，這就需要家屬?gòu)钠綍r(shí)對(duì)患者的細(xì)微觀察中發(fā)現(xiàn)忽略行為。

上述傳統(tǒng)認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)主要通過(guò)紙張、圖片進(jìn)行手動(dòng)測(cè)試，具有主觀性，易受人為因素的影響。近年逐漸興起的計(jì)算機(jī)評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以自動(dòng)記錄準(zhǔn)確率和反應(yīng)時(shí)間，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加準(zhǔn)確和客觀，因此得到越來(lái)越多的推廣和應(yīng)用。

二、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)

1.基本認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)軟件系統(tǒng) 中國(guó)科學(xué)院心理研究所自行設(shè)計(jì)和編制的《基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)》（2.0版）［5］及其軟件包括數(shù)字拷貝、漢字比較、心算、漢字旋轉(zhuǎn)、數(shù)字工作記憶、雙字詞再認(rèn)和無(wú)意義圖形再認(rèn)共7項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)，用于知覺(jué)速度、心算效率、空間表象效率、工作記憶和記憶再認(rèn)5個(gè)認(rèn)知域的評(píng)價(jià)。全部測(cè)試在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行，測(cè)試刺激采用隨機(jī)方式呈現(xiàn)，并改進(jìn)程序設(shè)計(jì)，以滿足科研和臨床工作的需要，同時(shí)增加數(shù)據(jù)庫(kù)模塊，使用戶可以更方便地對(duì)大量測(cè)試數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和分析。該測(cè)驗(yàn)系統(tǒng)適用于小學(xué)四年級(jí)及以上受教育程度的兒童、青少年和中老年人群，年齡范圍10～90歲，具有客觀、準(zhǔn)確、有效、便捷等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)同類測(cè)驗(yàn)中居領(lǐng)先水平［5］。

2.維也納測(cè)驗(yàn)系統(tǒng) 維也納測(cè)驗(yàn)系統(tǒng)（VTS）是奧地利Schuhfried公司研發(fā)的計(jì)算機(jī)輔助神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)系統(tǒng)，包括以下6項(xiàng)內(nèi)容：（1）注意力測(cè)驗(yàn)，分為警覺(jué)性注意、維持性注意、選擇性注意、注意集中、注意分配、空間注意力和忽視。（2）記憶力測(cè)驗(yàn)，分為長(zhǎng)時(shí)記憶（外顯記憶、內(nèi)隱記憶、事件記憶和語(yǔ)義記憶）和工作記憶。（3）視空間能力測(cè)驗(yàn)，分為空間知覺(jué)、視覺(jué)知覺(jué)、空間定位。（4）數(shù)字推理能力測(cè)驗(yàn)，分為心算、計(jì)算判斷、數(shù)字識(shí)別、算術(shù)估計(jì)、理解算數(shù)運(yùn)算符號(hào)（數(shù)字靈活性）、代數(shù)思維、常用算數(shù)。（5）運(yùn)動(dòng)功能測(cè)驗(yàn)，分為手眼協(xié)調(diào)和運(yùn)動(dòng)技巧。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活測(cè)驗(yàn)，分為閃光和融合頻率測(cè)驗(yàn)。

認(rèn)知功能障礙康復(fù)治療

一、傳統(tǒng)康復(fù)治療

1.注意力訓(xùn)練 對(duì)注意障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)選擇使其注意力集中的作業(yè)療法，可以進(jìn)行感興趣的活動(dòng)以集中注意力。初始應(yīng)在安靜或獨(dú)立環(huán)境中完成某項(xiàng)活動(dòng)，再逐步過(guò)渡為在正常環(huán)境中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.記憶力訓(xùn)練 （1）朗讀法：反復(fù)朗誦需記憶的信息，并在朗誦后回憶與朗誦內(nèi)容相一致的圖示印象。（2）提示法：通過(guò)信息的首字母或首個(gè)詞句以提醒記憶。（3）敘述法：將需記憶的信息融入故事里，患者表述故事情節(jié)時(shí)，記憶信息被不斷敘述出來(lái)，從而提示患者已安排好的活動(dòng)。（4）印象法：在患者腦海中產(chǎn)生影像以幫助記憶，可以建立規(guī)律的日常生活活動(dòng)程序，如相同吃飯時(shí)間。（5）輔助法：要求患者利用記日記或填寫(xiě)表格的方法記錄活動(dòng)安排。記憶力訓(xùn)練的側(cè)重點(diǎn)在于代償策略。代償策略可以是內(nèi)部或外部技能。內(nèi)部代償用于輕度記憶障礙患者，包括圖像法、層疊法、聯(lián)想法、故事法、關(guān)鍵詞法、數(shù)字分段法、組織法等，以圖像法為例，將字詞或概念想象成圖像，例如記憶姓名，可以視覺(jué)想象幫助記憶姓名和面容，將獨(dú)特的面容特征作為與姓名之間的聯(lián)系；外部代償用于中至重度記憶障礙患者，通過(guò)記事本、活動(dòng)日程表、記憶提示工具（清單、標(biāo)簽等）。

3.執(zhí)行功能和解決問(wèn)題能力訓(xùn)練 患者計(jì)劃功能活動(dòng)時(shí)應(yīng)提供反饋信息和相關(guān)結(jié)構(gòu)，可以采用外部提示和內(nèi)部提示。（1）外部提示：以書(shū)寫(xiě)和口語(yǔ)逐步引導(dǎo)任務(wù)完成。（2）內(nèi)部提示：要求患者自我提問(wèn)，如我要完成什么？改變什么？改變所需步驟是什么？患者將答案寫(xiě)下，康復(fù)治療師和患者共同評(píng)價(jià)這一計(jì)劃?；颊咄ㄟ^(guò)功能性活動(dòng)的練習(xí)，學(xué)習(xí)和鞏固結(jié)構(gòu)性活動(dòng)和思考。在真實(shí)環(huán)境下進(jìn)行執(zhí)行功能訓(xùn)練時(shí)，康復(fù)治療師應(yīng)予以觀察和評(píng)價(jià)，訓(xùn)練由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。進(jìn)行問(wèn)題解決能力訓(xùn)練時(shí)，選擇一項(xiàng)活動(dòng)，如如廁，與患者共同討論以確定步驟和方法，再要求患者自行制定另一項(xiàng)活動(dòng)計(jì)劃，康復(fù)治療師予以補(bǔ)充和糾正，獲得患者同意后執(zhí)行；或者提出難題要求患者解決，如“兒童走失如何處理？”，患者進(jìn)行分析并提出解決問(wèn)題的方法和步驟?？祻?fù)治療師完成一項(xiàng)工作任務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)使患者看到操作全部過(guò)程和取得過(guò)程，再詢問(wèn)患者采用何種方法更佳，并嘗試進(jìn)行一次。

4.失認(rèn)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者觸摸自己身體的各部位，要求其說(shuō)出所觸及的部位；以粗糙棉紗或冰刺激患側(cè)肢體，要求其說(shuō)出所刺激的部位和感覺(jué)，并感覺(jué)患側(cè)肢體存在；在背景圖中識(shí)別圖像；將相似物品成對(duì)置于患者面前，要求其辨認(rèn)，并描述這些物品在結(jié)構(gòu)用途上的區(qū)別；將物品分類擺放，要求患者逐一使用，分辨其相似之處和不同之處；鼓勵(lì)患者自行決定要從抽屜或衣袋中取出某一物品，再閉眼取出，直至取出全部物品。

5.失用訓(xùn)練 以簡(jiǎn)單指令指導(dǎo)患者模仿各種軀體姿勢(shì)和肢體運(yùn)動(dòng)。將康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)分為若干小動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)練習(xí)，熟練掌握后再將各動(dòng)作組合起來(lái)，完成一項(xiàng)任務(wù)；康復(fù)治療師與患者共同討論某項(xiàng)任務(wù)的方法和步驟，康復(fù)治療師示范、患者模仿；要求患者按照指令完成訓(xùn)練，康復(fù)治療師不斷以言語(yǔ)提示和強(qiáng)化動(dòng)作；要求患者能夠辨別各類衣服，分清衣服各部分及其與身體某部位的相應(yīng)關(guān)系；按照穿衣方法和步驟每天練習(xí)，從患側(cè)到健側(cè)，脫衣時(shí)從健側(cè)到患側(cè)；帶患者到不同地方參觀，參觀過(guò)程中康復(fù)治療師不斷言語(yǔ)提示，再多次身處其境，要求患者說(shuō)出所在地等。

6.單側(cè)空間忽略訓(xùn)練 主要包括視覺(jué)掃描訓(xùn)練、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和反饋訓(xùn)練等任務(wù)明確的認(rèn)知功能訓(xùn)練，前庭刺激治療和頸部肌肉震動(dòng)治療等被動(dòng)感覺(jué)刺激，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）以及近年逐漸興起的棱鏡適應(yīng)技術(shù)等，其中棱鏡適應(yīng)技術(shù)是一種將視線轉(zhuǎn)向忽略側(cè)的治療方法［6?7］，通過(guò)棱鏡的光學(xué)折射原理，將患者雙眼的視覺(jué)范圍分別向兩側(cè)偏移，將物體在患者腦海中形成的圖像左右分離，重新構(gòu)建物體在患者腦海中的空間概念和位置，對(duì)空間忽略進(jìn)行矯正。棱鏡適應(yīng)技術(shù)在減輕單側(cè)空間忽略癥狀方面具有操作簡(jiǎn)單、訓(xùn)練方案簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)，而區(qū)別于其他傳統(tǒng)單側(cè)空間忽略訓(xùn)練的關(guān)鍵之處在于持久的后續(xù)效應(yīng)。

二、新型康復(fù)治療方法

近年來(lái)，新型康復(fù)治療技術(shù)層出不窮、發(fā)展迅速，對(duì)認(rèn)知功能障礙的康復(fù)作用越來(lái)越舉足輕重。

1.計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù) 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)（CACR）軟件可以提供兩種干預(yù)方法，即特殊活動(dòng)方法和分等級(jí)方法。前者針對(duì)某一特殊認(rèn)知功能障礙編寫(xiě)程序并予以康復(fù)訓(xùn)練，例如對(duì)注意障礙患者使用訓(xùn)練注意力的軟件，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到改善注意力的目的；后者按照循序漸進(jìn)方式自基本訓(xùn)練開(kāi)始逐步過(guò)渡為復(fù)雜的認(rèn)知功能訓(xùn)練，例如通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)讓患者先接受注意力訓(xùn)練，再升級(jí)為視空間和視知覺(jué)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行記憶力再訓(xùn)練，最后過(guò)渡為復(fù)雜的解決問(wèn)題能力訓(xùn)練。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)對(duì)改善記憶力有效：Hwang等［8］對(duì)35例阿爾茨海默病患者進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，每天30分鐘、每周5天，連續(xù)4周，所有患者均于訓(xùn)練前后采用認(rèn)知評(píng)價(jià)參考診斷系統(tǒng)和MMSE量表評(píng)價(jià)記憶功能，結(jié)果顯示，阿爾茨海默病患者經(jīng)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練后，記憶力改善、記憶惡化進(jìn)程延緩；Cho等［9］的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦電波和注意力有積極改善作用，所納入的25例腦卒中患者隨機(jī)接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練（對(duì)照組）及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練（CACR組），腦電圖顯示，CACR組患者訓(xùn)練后左側(cè)前額極、右側(cè)前額極、右側(cè)額葉（Fp1、Fp2、F4）、左側(cè)和右側(cè)頂葉（P3，P4）腦電參數(shù)均較訓(xùn)練前增高（P＜0.05），而對(duì)照組訓(xùn)練前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CACR組患者訓(xùn)練后記憶測(cè)驗(yàn)之?dāng)?shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DST）和詞匯量測(cè)驗(yàn)（VST）評(píng)分增加（均P＜0.01），注意測(cè)驗(yàn)之視覺(jué)持續(xù)性操作測(cè)驗(yàn)（VCPT）正確數(shù)增加、反應(yīng)時(shí)間降低（均P＜0.05）；而對(duì)照組訓(xùn)練前后記憶力和注意力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腦卒中患者采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練有效，但考慮到病例數(shù)和臨床特征以及計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練期的限制因素，尚待更詳細(xì)和多樣化的臨床研究驗(yàn)證；Park和Yoon［10］比較重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能的改善作用，結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。既往尚未見(jiàn)將已有的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)比較以及將兩種或多種康復(fù)技術(shù)相結(jié)合并探討其潛在優(yōu)勢(shì)的研究，例如，神門(mén)穴和百會(huì)穴針灸治療改善認(rèn)知功能的作用業(yè)已證實(shí)，針灸從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，關(guān)注整體認(rèn)知功能，而認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練關(guān)注的是具體受損的認(rèn)知域，從癥狀療法觀點(diǎn)出發(fā)。Huang等［11］設(shè)計(jì)一項(xiàng)國(guó)際化多中心的單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在比較針灸治療、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練以及二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)認(rèn)知功能的改善作用。該試驗(yàn)的設(shè)計(jì)思路為：將60例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分為針灸組、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練組和聯(lián)合治療組，采用注意表現(xiàn)測(cè)驗(yàn)（TAP）評(píng)價(jià)注意功能，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Barthel指數(shù)（mBI）評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力，歐洲五維健康量表（EQ?5D）評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量（QoL）等標(biāo)準(zhǔn)化方法評(píng)價(jià)這3種方法對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響。該試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)為我們提供了一個(gè)新的視角：即祖國(guó)醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)能否在互補(bǔ)中共同提高腦卒中后認(rèn)知功能障礙的康復(fù)效果，對(duì)臨床研究具有啟示意義。

2.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) 虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)是近年從信息與交流技術(shù)（ICT）中分出來(lái)的一支［12］，越來(lái)越多地應(yīng)用于生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)模擬的虛擬環(huán)境，安全且可直接在家庭進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［13］。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)將認(rèn)知功能障礙患者置于計(jì)算機(jī)生成的虛擬環(huán)境中，予患者“存在感”和“一直在這里”的感覺(jué)，通過(guò)類似真實(shí)生活的刺激與虛擬環(huán)境進(jìn)行交互。在虛擬環(huán)境中，患者可以運(yùn)用多種感覺(jué)，主要是視覺(jué)，觸覺(jué)和本體感覺(jué)，從而為不同特點(diǎn)和不同需求的患者提供執(zhí)行活動(dòng)、完成任務(wù)和接受檢測(cè)等虛擬環(huán)境?；颊吲c虛擬環(huán)境和情境之間的交互作用有若干形式，玩危急游戲、執(zhí)行不同任務(wù)或完成不同活動(dòng)（如日常生活活動(dòng)），“任務(wù)”和“活動(dòng)”均是虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，“任務(wù)”系指特定設(shè)計(jì)的以提高認(rèn)知功能的動(dòng)作，“活動(dòng)”系指執(zhí)行高水平持續(xù)認(rèn)知活動(dòng)的過(guò)程，如吃飯、穿衣、洗澡、購(gòu)物等。目前，大多數(shù)評(píng)價(jià)和診斷認(rèn)知功能障礙的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)均建立在執(zhí)行“任務(wù)”基礎(chǔ)上，如導(dǎo)航和識(shí)記；進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)主要是完成與日常生活相關(guān)的“活動(dòng)”，如烹飪、駕駛、購(gòu)物等。根據(jù)虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的刺激次數(shù)、交互質(zhì)量和水平、虛擬刺激保真度、系統(tǒng)隔絕外部刺激能力的特點(diǎn)，其沉浸水平可以分為3種基本類型，非沉浸式、半沉浸式和全沉浸式。沉浸水平對(duì)患者的存在感具有重要作用，存在感與沉浸水平緊密聯(lián)系，沉浸水平越高、存在感越強(qiáng)。虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)性環(huán)境提供給患者主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)［14］，如通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)支撐的跳舞訓(xùn)練，Yavuzer等［15］發(fā)現(xiàn)該訓(xùn)練可以顯著提高受試者功能獨(dú)立性；Zhang等［16］的研究結(jié)果表明通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)中的舞蹈訓(xùn)練，明顯改善受試者日常生活活動(dòng)能力。Slobounov等［17］進(jìn)行一項(xiàng)全沉浸式三維立體虛擬環(huán)境與沉浸水平較低的二維虛擬環(huán)境在神經(jīng)功能和行為順序方面的對(duì)照研究，與沉浸水平較低的二維環(huán)境相比，全沉浸式三維立體環(huán)境可以使患者體驗(yàn)到更強(qiáng)的存在感，康復(fù)效果更佳。Kim等［18］探討虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的康復(fù)作用，納入的28例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者（男性11例、女性17例，平均年齡64.20歲）隨機(jī)接受計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練（對(duì)照組）和計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR組），分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周時(shí)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能，結(jié)果顯示，VR組患者視覺(jué)注意力和短期視空間記憶力顯著改善。關(guān)于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的研究頻繁將注意力和記憶力與導(dǎo)航相結(jié)合，究其原因是導(dǎo)航能力障礙代表空間認(rèn)知、空間記憶力和定向力損害［19］。新興的虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)主要應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)是輕度認(rèn)知損害和癡呆患者的診斷和認(rèn)知功能訓(xùn)練，研究重點(diǎn)在于導(dǎo)航和定向力、面容再認(rèn)、認(rèn)知功能及其他工具性日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)認(rèn)知功能障礙患者的預(yù)期目標(biāo)，減輕輕度認(rèn)知損害和早期癡呆患者行為和心理癥狀，最大限度滿足患者的康復(fù)需求和照料者對(duì)干預(yù)措施的需求。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，患者處于較真實(shí)環(huán)境更加安全的虛擬環(huán)境中，可以根據(jù)患者損傷類型、任務(wù)復(fù)雜程度、反應(yīng)條件、反饋方式和特點(diǎn)設(shè)定程序。然而在虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的應(yīng)用過(guò)程中，部分患者出現(xiàn)暈眩、惡心癥狀［20］，這是視覺(jué)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)惡心反應(yīng)，根據(jù)沉浸水平，此種反應(yīng)可于沉浸時(shí)或沉浸后加重。迄今為止，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)尚不能提供足夠的沉浸和交互水平，僅能提供簡(jiǎn)單的非沉浸式或半沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)情境。未來(lái)新興的展示和交互技術(shù)必將使創(chuàng)新的設(shè)計(jì)成為可能，進(jìn)而設(shè)計(jì)出更有效的支持虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的應(yīng)用程序以診斷認(rèn)知功能障礙和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.可穿戴設(shè)備 聽(tīng)覺(jué)反饋是一種可以取代可視化教具的可靠識(shí)路方式，尤其是對(duì)視覺(jué)限制患者。但聽(tīng)覺(jué)信號(hào)并非在所有情況下均適用，尤其是連續(xù)反饋時(shí)（如障礙物檢測(cè)）。觸覺(jué)反饋則相反，可以支持患者與交互系統(tǒng)之間的互動(dòng)，這種交互系統(tǒng)又可以使患者與環(huán)境之間進(jìn)行雙向交流。觸覺(jué)反饋?zhàn)鳛橐环N信號(hào)形式，可以使患者在尋找路徑的過(guò)程中專注于其他感覺(jué)（視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)）以感知環(huán)境，而且，其產(chǎn)生觸覺(jué)刺激的觸覺(jué)振動(dòng)信號(hào)較聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的干擾更小。Che Me等［21］認(rèn)為，僅支持視覺(jué)交互的導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)阿爾茨海默病患者并不適合，并展示應(yīng)用可穿戴設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)航的理念，可穿戴導(dǎo)航系統(tǒng)可以綜合觸覺(jué)反饋技術(shù)以為阿爾茨海默病患者導(dǎo)航提供便利，該系統(tǒng)可以提供最簡(jiǎn)單指令，如左側(cè)或右側(cè)觸覺(jué)信號(hào)，避免患者在導(dǎo)航過(guò)程中分心，結(jié)果顯示，可穿戴導(dǎo)航系統(tǒng)具有高度可接受性和實(shí)用性，能夠使阿爾茨海默病患者維持較好的生活質(zhì)量。該系統(tǒng)中的可穿戴設(shè)備由以下部分組成：2個(gè)傳感器（方向傳感器和GPS接收器）、微型控制器和可穿戴觸覺(jué)反饋裝置。從技術(shù)層面看，傳感器用于檢測(cè)患者實(shí)時(shí)位置和方向，將定位信息發(fā)送至微型控制器，微型傳感器控制振動(dòng)器，輸入來(lái)自傳感器的數(shù)據(jù)，與電腦信號(hào)進(jìn)行交互，輸出的電壓數(shù)據(jù)通過(guò)數(shù)據(jù)分析傳送器進(jìn)行傳送，從而控制振動(dòng)器振動(dòng)頻率。

4.遠(yuǎn)程康復(fù) 遠(yuǎn)程康復(fù)（TR）特別是遠(yuǎn)程認(rèn)知功能康復(fù)近年在國(guó)外發(fā)展迅速，方興未艾。研究顯示，遠(yuǎn)程康復(fù)是一種較好地進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)的方式，康復(fù)治療師安排好康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，患者可以更有效地進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練［22］。Guttmann神經(jīng)個(gè)體訓(xùn)練系統(tǒng)（GNPT）就是一個(gè)帶來(lái)康復(fù)新策略的遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)。Guttmann神經(jīng)個(gè)體訓(xùn)練系統(tǒng)主要用于認(rèn)知功能康復(fù)，以認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、可塑性、神經(jīng)心理學(xué)（傳統(tǒng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和策略）為基礎(chǔ)，為患者提供個(gè)體化康復(fù)方案，其康復(fù)策略由一系列認(rèn)知功能訓(xùn)練組成，覆蓋不同認(rèn)知域和亞功能域，共有95項(xiàng)任務(wù)，每項(xiàng)任務(wù)各有一系列參數(shù)，用來(lái)設(shè)定不同難度分級(jí)，康復(fù)治療師可以根據(jù)患者具體情況調(diào)整難易程度。Guttmann神經(jīng)個(gè)體訓(xùn)練系統(tǒng)是一種整體性解決方案，能夠讓患者在康復(fù)中心外完成、延伸傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，該系統(tǒng)可以將每例患者的性格特點(diǎn)分類系統(tǒng)化，幫助康復(fù)治療師識(shí)別有比較性的病例，還可以存儲(chǔ)最成功的治療經(jīng)驗(yàn)以供康復(fù)治療師參考，幫助其設(shè)計(jì)出建立在最高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上的個(gè)體化康復(fù)方案。近3年來(lái)，Guttmann神經(jīng)個(gè)體訓(xùn)練系統(tǒng)的應(yīng)用已由瑞士Guttmann研究所擴(kuò)展至其他26個(gè)康復(fù)中心和83個(gè)患者家庭共1660例患者，結(jié)果顯示，所有患者有用性評(píng)分均＞70分（70分為合格）；成分?效益分析（CBA）顯示，1次Guttmann神經(jīng)個(gè)體訓(xùn)練系統(tǒng)的費(fèi)用相當(dāng)于20次面對(duì)面康復(fù)治療費(fèi)用，顯著降低認(rèn)知功能康復(fù)的成本［23］。

5.內(nèi)隱記憶與無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí) 內(nèi)隱記憶系指對(duì)特定的過(guò)去經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有意識(shí)或外顯回憶測(cè)驗(yàn)所表現(xiàn)出來(lái)的對(duì)先前獲得信息的無(wú)意識(shí)提取，即有意或無(wú)意間獲得的信息、技能或習(xí)慣，雖然不能有意識(shí)地回憶和再認(rèn)，但可以影響與該信息、技能或習(xí)慣相關(guān)的活動(dòng)和行為的有效性。內(nèi)隱記憶與外顯記憶不同，內(nèi)隱記憶保持時(shí)間長(zhǎng)且穩(wěn)定，且注意力對(duì)內(nèi)隱記憶測(cè)驗(yàn)評(píng)分的影響不明顯。對(duì)于記憶障礙患者而言，無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)是有效的記憶訓(xùn)練方法，但僅對(duì)需利用內(nèi)隱記憶加強(qiáng)已有聯(lián)系的記憶任務(wù)有效，而對(duì)需外顯記憶學(xué)習(xí)新的聯(lián)系無(wú)效。無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)具有兩項(xiàng)重要特征：第一，無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)不是某種具體的治療方法，而是一種訓(xùn)練技術(shù)貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中。如果在接受這種學(xué)習(xí)時(shí)不給患者犯錯(cuò)的機(jī)會(huì)，則在傳統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)程中可以避免錯(cuò)誤反應(yīng)。第二，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)為避免犯錯(cuò)直接提供給患者正確答案或讓患者執(zhí)行不可能犯錯(cuò)的任務(wù)。目前正在探討無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)的干預(yù)措施，重點(diǎn)在于避免康復(fù)訓(xùn)練中的錯(cuò)誤。但是，通過(guò)阻止困難以確保不犯錯(cuò)是無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)的主要潛在缺點(diǎn)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，無(wú)錯(cuò)性學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)具有局限性，甚至有可能被困難恢復(fù)訓(xùn)練效果抵消［24］。

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，認(rèn)知功能評(píng)價(jià)和康復(fù)治療方法也在與時(shí)俱進(jìn)地發(fā)展，從傳統(tǒng)的紙、筆、圖片和主觀評(píng)價(jià)到基于計(jì)算機(jī)的自動(dòng)化評(píng)價(jià)，逐步實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確性和客觀性的飛躍，未來(lái)有望實(shí)現(xiàn)在移動(dòng)終端方便快捷的評(píng)價(jià)。計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能康復(fù)、遠(yuǎn)程認(rèn)知功能康復(fù)、可穿戴設(shè)備的蓬勃發(fā)展，拓展認(rèn)知功能康復(fù)的適用范圍，這些高效的新技術(shù)和新方法，極大地提高認(rèn)知功能康復(fù)效率和效果，未來(lái)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)也會(huì)越來(lái)越成熟和完善，給康復(fù)醫(yī)師的研究和臨床工作帶來(lái)新的活力。

［1］Sun YC,Qin B.Comparison between the application of MoCA and MMSE in mild cognitive impairment.Zhongguo Shen Jing Mian Yi Xue He Shen Jing Bing Xue Za Zhi,2010,17:138?140.［孫云闖,秦斌.MoCA和MMSE在輕度認(rèn)知障礙中的應(yīng)用比較.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,17:138?140.］

［2］Chou KL,Lenhart A,Koeppe RA,Bohnen NI.Abnormal MoCA and normal range MMSE scores in Parkinson disease without dementia:cognitive and neurochemical correlates.Parkinsonism Relat Disord,2014,20:1076?1080.

［3］Du XX,Song LP,Xu Y,Gong WJ.Effect of prism adaptation on unilateral spatial neglect.Zhongguo Yi Xue Qian Yan Za Zhi(Dian Zi Ban),2013,5:26?30［.杜曉霞,宋魯平,徐瑩,公維軍.棱鏡適應(yīng)技術(shù)治療卒中后偏側(cè)空間忽略的臨床研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2013,5:26?30.］

［4］Robertson IH,Tegnér R,Tham K,Lo A,Nimmo ?Smith I.Sustained attention training for unilateral neglect:theoretical and rehabilitation implications.JClin ExperNeuropsychol,1995,17:416?430.

［5］The basic cognitive ability tests (version 2.0) and the introduction of software.Xin Li Ke Xue Jin Zhan,2004,12:874.［《基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)》（2.0版）及其軟件簡(jiǎn)介.心理科學(xué)進(jìn)展,2004,12:874.］

［6］Jacquin ?Courtois S,O'shea J,Luauté J,Pisella L,Revol P,Mizuno K,Rode G,Rossetti Y.Rehabilitation of spatial neglect by prism adaptation:a peculiar expansion of sensorimotor after?effects to spatial cognition.Neurosci Biobehav Rev,2013,37:594?609.

［7］Barrett AM,Goedert KM,Basso JC.Prism adaptation for spatial neglect after stroke:translational practice gaps.Nat Rev Neurol,2012,8:567?577.

［8］Hwang JH,Cha HG,Cho YS,Kim TS,Cho HS.The effects of computer?assisted cognitive rehabilitation on Alzheimer's dementia patients memories.J Phys Ther Sci,2015,27:2921?2923.

［9］ChoHY,Kim KT,JungJH.Effectsofcomputerassisted cognitive rehabilitation on brain wave,memory and attention of stroke patients:a randomized control trial.J Phys Ther Sci,2015,27:1029?1032.

［10］Park IS,Yoon JG.The effect of computer?assisted cognitive rehabilitation and repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive function for stroke patients.J Phys Ther Sci,2015,27:773?776.

［11］Huang J,Mccaskey MA,Yang S,Ye H,Tao J,Jiang C,Schuster?Amft C,Balzer C,Ettlin T,Schupp W,Kulke H,Chen L.Effects of acupuncture and computer?assisted cognitive training for post?stroke attention deficits:study protocol for a randomized controlled trial.Trials,2015,16:546.

［12］García?Betances RI,Arredondo Waldmeyer MT,Fico G,Cabrera?Umpiérrez MF.A succinct overview of virtual reality technology use in Alzheimer's disease.Front Aging Neurosci,2015,7:80.

［13］Chirico A,Lucidi F,De Laurentiis M,Milanese C,Napoli A,Giordano A. Virtual reality in health system: beyond entertainment.A mini?review on the efficacy of VR during cancer treatment.J Cell Physiol,2016,231:275?287.

［14］Chan CL,Ngai EK,Leung PK,Wong S.Effect of the adapted Virtual Reality cognitive training program among Chinese older adults with chronic schizophrenia:a pilot study.Int J Geriatr Psychiatry,2010,25:643?649.

［15］Yavuzer G,Senel A,Atay MB,Stam HJ."Playstation eyetoy games"improve upper extremity?related motor functioning in subacute stroke:a randomized controlled clinical trial.Eur J Phys Rehabil Med,2008,44:237?244.

［16］Zhang L,Abreu BC,Seale GS,Masel B,Christiansen CH,Ottenbacher KJ.A virtual reality environment for evaluation of a daily living skill in brain injury rehabilitation:reliability and validity.Arch Phys Med Rehabil,2003,84:1118?1124.

［17］Slobounov SM,Ray W,Johnson B,Slobounov E,Newell KM.Modulation of cortical activity in 2D versus 3D virtual reality environments:an EEG study.Int J Psychophysiol,2015,95:254?260.

［18］Kim BR,Chun MH,Kim LS,Park JY.Effect of virtual reality on cognition in stroke patients.Ann Rehabil Med,2011,35:450?459.

［19］Lee JY,Kho S,Yoo HB,Park S,Choi JS,Kwon JS,Cha KR,Jung HY.Spatialmemory impairments in amnestic mild cognitive impairment in a virtual radial arm maze.Neuropsychiatr Dis Treat,2014,10:653?660.

［20］Keshavarz B,Riecke BE,Hettinger LJ,Campos JL.Vection and visually induced motion sickness:how are they related?Front Psychol,2015,6:472.

［21］Che Me R,Biamonti A,Mohd Saad MR.Conceptual design of haptic?feedback navigation device for individuals with Alzheimer's disease.Stud Health Technol Inform,2015,217:195?203.

［22］Kueider AM,Parisi JM,Gross AL,Rebok GW.Computerized cognitive training with older adults:a systematic review.PLoS One,2012,7:E40588.

［23］Solana J,Cáceres C,García ?Molina A,Opisso E,Roig T,Tormos JM,Gómez EJ.Improving brain injury cognitive rehabilitation by personalized telerehabilitation services:Guttmann neuropersonal trainer.IEEE J Biomed Health Inform,2015,19:124?131.

［24］SchwartzEL,SchwartzMF.Errorlesslearning in cognitive rehabilitation:a critical review.Neuropsychol Rehabil,2012,22:138?168.

Progress of assessment and rehabilitation therapy of cognitive impairment

TAO Yuan?yuan,SU N Rong,SONG Lu?ping

School of Rehabilitation Medicine,Capital Medical University;Neurological Rehabilitation Center,Beijing Charity Hospital;China Rehabilitation Research Center;Beijing Key Laboratory of Neurological Injury and Rehabilitation,Beijing 100068,China

Cognitive impairment is one of major disorders after brain injury. With the rapid development of rehabilitation medicine in China,more and more attention was focused on it.The methods of assessment and rehabilitation therapy of cognitive impairment are more widely used in clinic.Based on traditional methods of assessment and rehabilitation therapy,driven by the development of computer,Internet and Internet of Things,more and more new methods emerged.This article intends to review the commonly used assessment and rehabilitation therapy of cognitive impairment and their progress.

Cognition disorders; Rehabilitation; Review

s: SUN Rong (Email: sunrongcrrc@hotmail.com); SONG Lu?ping (Email:songluping882002@aliyun.com)

This study was supported by the NationalScience and Technology Support Project(No.2011BAI08B11),the National Basic Research Development Program of China(973 Program)Youth Issue(No.2013CB837301),and National Key Laboratory of Cognitive Neuroscience and Learning,Beijing Normal University Open Project(No.HZ2010-3).

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.05.002

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題（項(xiàng)目編號(hào)：2011BAI08B11）；國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）青年課題（項(xiàng)目編號(hào)：2013CB837301）；北京師范大學(xué)認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)與學(xué)習(xí)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題（項(xiàng)目編號(hào)：HZ2010-3）

100068 北京，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心 神經(jīng)損傷與康復(fù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

孫 蓉（Email：sunrongcrrc@hotmail.com）；宋 魯 平（Email：songluping882002@aliyun.com）

2017?04?19）