氣管插管術(shù)后咽喉痛影響因素及治療研究進(jìn)展

岳紅紅，董錫臣，高寅秋，賈 擎，關(guān) 鑫，謝 珅，趙燕星

氣管插管術(shù)后咽喉痛影響因素及治療研究進(jìn)展

岳紅紅，董錫臣，高寅秋，賈 擎，關(guān) 鑫，謝 珅，趙燕星

術(shù)后咽喉痛是全麻術(shù)后常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，氣管插管全麻患者日趨增多，術(shù)后咽喉痛越來越受到重視，對于術(shù)后咽喉痛的預(yù)防及治療仍是我們未來的研究重點(diǎn)。針刺鎮(zhèn)痛是中醫(yī)學(xué)的重要特色之一，其疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，排除氣血的運(yùn)行障礙而達(dá)到解除疼痛和治療疾病的作用,副作用極少，療效顯著，歷經(jīng)數(shù)千年而不衰。深入了解咽喉痛的發(fā)生因素及治療，能更好地為氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛的防治提供參考。

麻醉；氣管插管；手術(shù)；咽喉痛

術(shù)后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）是氣管插管全麻術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是指由于氣管插管全麻過程中咽喉部及氣管黏膜受到損害而引起的疼痛。臨床表現(xiàn)為咽喉部位紅腫充血，出現(xiàn)不同程度的疼痛，并伴有聲音嘶啞和喉部異物感，嚴(yán)重者會(huì)影響患者進(jìn)食，甚至造成致命的傷害[1]。有研究表明，30%～70%全身麻醉患者在氣管插管術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的POST[2]。POST會(huì)引起患者不滿情緒，嚴(yán)重者會(huì)影響患者生活質(zhì)量。本文旨在從POST發(fā)生的相關(guān)因素及中西醫(yī)治療作一綜述，為氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛的防治提供參考。

1 POST發(fā)生相關(guān)因素

1.1 氣管導(dǎo)管

1.1.1 氣管導(dǎo)管的種類、材質(zhì) 氣管導(dǎo)管的材質(zhì)與術(shù)后咽喉痛發(fā)生密切相關(guān)[3]。一種是普通型氣管導(dǎo)管，由聚氯乙烯材料制成。另一種是加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，有硅膠材料制成。Jeon等[4]研究發(fā)現(xiàn)，氣管導(dǎo)管拔管后1 h和24 h，聚氯乙烯氣管導(dǎo)管組較硅膠氣管導(dǎo)管組咽喉痛發(fā)生率高。單腔和雙腔導(dǎo)管對術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率也不相同，由于雙腔管較普通管氣管粗，質(zhì)地較硬，且插管較深，而且雙腔管插管后需反復(fù)調(diào)試，對氣管黏膜的損傷較大，因此雙腔管插管后POST的發(fā)生率較單腔管高，且咽喉痛出現(xiàn)的時(shí)間較早[5]。

1.1.2 氣管導(dǎo)管的選擇 根據(jù)不同情況選擇不同內(nèi)徑的導(dǎo)管和插入深度，如果氣管插管選擇過粗，插入過深或過淺，會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜的損傷。因此，氣管插管前應(yīng)充分評估氣道，根據(jù)個(gè)體情況和手術(shù)要求選擇適合的氣管導(dǎo)管。

1.1.3 氣管導(dǎo)管套囊壓力和持續(xù)時(shí)間 在行氣管插管全身麻醉時(shí)，氣囊的充氣是為了防止機(jī)械通氣時(shí)氣道漏氣，并且避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道，從而保證有效通氣量。而氣管導(dǎo)管套囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素。有研究表明[6-7]，氣管導(dǎo)管套囊壓力與氣管黏膜的損傷成正比。還有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)套囊壓力大于30 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）時(shí)，局部氣管黏膜的灌注明顯降低，從而引起局部黏膜及黏膜下組織缺血損傷，導(dǎo)致咽喉痛、聲音嘶啞、發(fā)聲困難等并發(fā)癥[8]。因此，許多學(xué)者建議，成人氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓應(yīng)維持在25 mm Hg（34 cm H2O）（1 mmHg=0.133kPa）以下。在梁華的試驗(yàn)中，給予家兔氣管套囊30 cm H2O持續(xù)充氣1 h以上，可見氣管黏膜有不同程度的損傷，給予氣管套囊20 cm H2O持續(xù)充氣2 h或2 h以后放氣20 min，氣管黏膜完全正常。但是，氣管導(dǎo)管套囊無論30 cm H2O還是20 cm H2O，持續(xù)時(shí)間大于4 h，大部分氣管腔內(nèi)會(huì)有纖維素樣滲出，黏膜壞死脫落，黏膜下充血水腫，炎性物質(zhì)滲出[9]。

1.2 氣管導(dǎo)管的置管 隨著醫(yī)療領(lǐng)域的飛速發(fā)展，氣管插管全麻對氣道的建立有安全性、可控性，并對某些危重病例手術(shù)麻醉更為安全，氣管插管全麻在臨床的使用率也越來越高。氣管插管操作不熟練或反復(fù)插管，均可導(dǎo)致咽喉部損傷加重。如果患者肌松不充分，鎮(zhèn)痛不徹底的情況下強(qiáng)行插管，可造成咽喉部組織損傷。術(shù)前認(rèn)真評估氣道情況，熟練掌握插管技術(shù)，在肌松良好的情況下，充分暴露聲門，動(dòng)作輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn)，勿暴力損傷咽喉部黏膜組織。

1.3 氣管導(dǎo)管的置管方式 目前臨床上用于全身麻醉中的插管方式主要分為兩種，一種是普通喉鏡插管；另一種是可視內(nèi)窺鏡插管。普通喉鏡插管時(shí)，由于咽部解剖異常、頸部活動(dòng)度、張口度、視野、甲頦距離如果伴有一定的限制，再加上插管具有反復(fù)性、插管相對困難，易形成氣道黏膜損傷，術(shù)后咽喉疼痛較為明顯[10-11]?？梢暫礴R屬于全新形式的視頻插管系統(tǒng)，喉鏡片前端攝像頭可將聲門與周圍組織的結(jié)構(gòu)反映在屏幕上，插管過程中可通過顯示屏行咽喉部結(jié)構(gòu)觀察，從而清晰顯露聲門，明顯減小對舌根和咽喉組織的刺激,對降低術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率具有十分重要的應(yīng)用意義[12-13]。

1.4 吸痰 吸痰是全麻過程中保持呼吸道通暢的一項(xiàng)重要的環(huán)節(jié)，但吸痰對患者也是一種外界刺激，如操作不當(dāng)或吸痰過于頻繁，從而導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷,甚至加重低氧血癥和急性左心衰，甚至危及患者生命[14]。因此，選擇合適規(guī)格的吸痰管、把握吸痰時(shí)機(jī)及正確有效的吸痰，可清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣。

1.5 手術(shù)相關(guān)因素

1.5.1 手術(shù)時(shí)間 劉健慧等[8]在控制氣管導(dǎo)管套囊壓力對全麻手術(shù)患者氣管插管相關(guān)性并發(fā)癥的影響前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，帶管時(shí)間≤180 min時(shí)比帶管時(shí)間＞180 min時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管后24h內(nèi)咽喉痛和痰中帶血的發(fā)生率低。

1.5.2 手術(shù)部位 頭頸部位的手術(shù)，術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率高于其他部位手術(shù)[15]。

2 緩解POST的藥物

2.1 局部麻醉藥 局部麻醉藥可被分為2類，一類為酰胺類，常用藥物有利多卡因；一類為脂類，常用藥物有丁卡因。

2.1.1 利多卡因 利多卡因是臨床上最常用于防治POST的藥物。插管前通過靜脈注射利多卡因或局部應(yīng)用復(fù)方利多卡因膠漿，于全身麻醉誘導(dǎo)前將其涂于氣管導(dǎo)管套囊及前端防治POST[16-17]。還有研究表明[18]，向氣管導(dǎo)管注入鹽酸利多卡因，也是有效防治POST方式之一。利多卡因?qū)M織穿透性、擴(kuò)散性強(qiáng)；同時(shí)可作用于浦氏纖維和心室肌,抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流，減慢傳導(dǎo)速度，可造成嚴(yán)重的不良事件[19-20]。

2.1.2 丁卡因 丁卡因是一種快速、強(qiáng)效的常用黏膜表面麻醉劑,氣管插管前氣管導(dǎo)管套囊部涂擦丁卡因膠漿，能降低氣管插管時(shí)氣管導(dǎo)管對咽喉、氣管的強(qiáng)烈刺激，減輕拔管后的聲嘶、咽喉痛[21]。本藥脂溶性相對較高，滲透力強(qiáng)，與神經(jīng)組織結(jié)合快而牢固，毒性較大，有過敏反應(yīng)及致死反應(yīng)的報(bào)道[22]。

2.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素其可通過抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，抑制白細(xì)胞的浸潤和吞噬，起到抗炎及止疼的作用。臨床上常用于防治 POST的糖皮質(zhì)激素有地塞米松[23]和甲強(qiáng)龍[24]。雖然糖皮質(zhì)激素在各系統(tǒng)疾病治療中發(fā)揮了重大作用，但也抑制了患者的自身免疫系統(tǒng)功能，這些都增加了感染并發(fā)癥的機(jī)會(huì)[25]。

2.3 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs） NSAIDs通過抑制前列腺素的合成，減輕創(chuàng)傷部位的炎癥反應(yīng)和組織水腫，抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激，起止痛作用。防治POST的NSAIDs常用藥有帕瑞昔布[26]和氟比洛芬酯[27]。眾所周知，NSAIDs可引起胃腸道毒性，誘使心力衰竭惡化，誘發(fā)高血壓、急性腎功能衰竭和腎損害，因此局限了NSAIDs適合的人群。

2.4 氯胺酮 氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機(jī)制，主要是阻斷脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺的傳入信號，也可與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。有研究表明在氣管插管前采用小劑量氯胺酮噴喉[28]，或氯胺酮復(fù)合倍他米松噴喉[29]，可以有效降低術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。氯胺酮對精神、神經(jīng)方面的影響表現(xiàn)為鮮明的錯(cuò)覺、分離狀態(tài)、定向障礙、認(rèn)知障礙、易激惹行為、肌張力增加和顫抖等，這些副作用可發(fā)生于給藥后，亦可發(fā)生于術(shù)后恢復(fù)期。

2.5 右美托咪啶 右美托咪啶是α2-腎上腺受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，有研究表明在手術(shù)結(jié)束前30 min，給予0.6 μg/kg的右美托咪啶靜脈泵入，對全麻術(shù)后躁動(dòng)和咽喉疼痛具有良好的預(yù)防作用[30]。右美托咪啶可帶來潛在的心動(dòng)過緩和低血壓。

3 針刺

咽喉腫痛是以咽喉部紅腫疼痛，吞咽時(shí)疼痛加重為主癥，中醫(yī)稱之為“喉痹”、“喉風(fēng)”、“乳蛾”“白喉”等。關(guān)于咽喉病的治療，《內(nèi)經(jīng)》首先提出了針刺為其主要治法。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺可以通過疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血而達(dá)到解除疼痛和治療疾病的作用?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣”，《靈樞·九針十二原》曰：“欲以微針，通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?，《靈樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調(diào)而止”。故針刺能調(diào)和氣血。主要在于調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行，使之正常運(yùn)營，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，通過針刺使氣血運(yùn)行正常，則血瘀自除，經(jīng)脈自通，故“通則不痛”。咽喉是經(jīng)脈循行交會(huì)之處，《靈樞·經(jīng)脈》：手太陰之正，別入淵腋少陰之前，入走肺，散之大腸，上入缺盆，循喉嚨，是主肺所生病者。《靈樞》謂：手陽明大腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)之正，循喉嚨。足少陽（膽經(jīng)）之正，挾咽。脾脈挾咽；心脈支者挾咽；小腸脈循嗌咽。按咽喉為飲食、呼吸之路，居臟腑之上，不論何經(jīng)之邪皆得上干之。故古今均取手足陽明、手足太陽，手足少陽 ，以及肺經(jīng)、腎經(jīng)、任脈穴[31]，如選擇針刺大椎穴、少商穴、合谷穴、商陽穴等[31-32]及點(diǎn)刺放血[33]，都能收到良好的效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺可以引起刺激部位組織的血流量增加，還可引起針刺遠(yuǎn)離部位組織的血流量增加[34]，改善局部血液循環(huán)。針刺其穴位可通過內(nèi)源性阿片類物質(zhì)激活中縫大核（NRM）下行抑制系統(tǒng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[35]。針刺還可以使腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)（5-羥色胺、乙酰膽堿、腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)）作用加強(qiáng)或數(shù)量增加，而使拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)（多巴胺、去甲腎上腺素）減少，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)[36]。

4 展望

隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，氣管插管全麻患者日趨增多，POST越來越受到醫(yī)患雙方的重視，對于POST的預(yù)防及治療仍是我們未來的研究重點(diǎn)。而針刺鎮(zhèn)痛是中醫(yī)學(xué)的重要特色之一，其疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，排除氣血的運(yùn)行障礙而達(dá)到解除疼痛和治療疾病的作用,副作用極少，療效顯著，歷經(jīng)數(shù)千年而不衰。在后續(xù)的研究中我們應(yīng)當(dāng)在西醫(yī)的基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)針刺輔助鎮(zhèn)痛，關(guān)注POST干預(yù)新模式，以減少POST的發(fā)生。

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A

1007-6948（2017）06-0696-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.035

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院所級科研基金課題（2015s330）

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院麻醉科（北京 100053）

董錫臣, E-mail:gamhdongxc@aliyun.com

（收稿：2017-05-02 修回：2017-07-28）

李文碩）