冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥防治策略

張奇

隨著技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)及器械的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion ，CTO）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention ，PCI）成功率在近十年取得了迅速的提高［1］。盡管經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的規(guī)范在一定程度上可降低CTO-PCI治療并發(fā)癥的發(fā)生率，但與常規(guī)PCI相比，CTO-PCI操作更為復(fù)雜，技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)也相對(duì)更長(zhǎng)，在這過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生概率也高于常規(guī)PCI治療。本文就CTO-PCI治療過(guò)程中常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的防治策略做一討論。

1 冠狀動(dòng)脈穿孔

CTO-PCI操作較常規(guī)PCI相比更為復(fù)雜，發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔的概率要高于常規(guī)病變的PCI治療。Danek等［2］分析研究表明，CTO-PCI治療時(shí)冠狀動(dòng)脈穿孔的總體發(fā)生率達(dá)4.1%，其中Ellis 1、2、3型的發(fā)生率分別為21%，26%和52%。OPEN-CTO注冊(cè)資料中冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率在糖尿病和非糖尿病患者中分別為9.5%和8.3%（P=0.53）［3］。除患者及病變本身等因素（如高齡、糖尿病、小血管）以外，CTO-PCI治療過(guò)程中的操作，如使用頭端較硬CTO導(dǎo)絲、逆行PCI治療、正向撕裂后再進(jìn)入（antegrade dissection reentry ，ADR）技術(shù)、使用旋磨處理等因素也都是發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔的重要原因［2-4］。

既往研究表明，CTO-PCI過(guò)程中77%～93%的穿孔發(fā)生在CTO血管，8%～15%發(fā)生在心外膜側(cè)支血管，2%～9%發(fā)生在間隔支側(cè)支血管［2］。約一半以上的穿孔可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)障礙、甚至心臟壓塞并需要緊急心包穿刺處理［2］。Ellis 3型的穿孔患者死亡率高達(dá)18%［5］。因此，掌握CTO-PCI治療中穿孔的防治策略極為重要。

CTO-PCI治療前需仔細(xì)了解患者造影圖像，特別是對(duì)于擬采取逆向治療的患者，選取合適的側(cè)支血管對(duì)預(yù)防穿孔發(fā)生極為關(guān)鍵。在CTO-PCI治療時(shí)，特別是選用強(qiáng)硬度導(dǎo)絲時(shí)，需要精準(zhǔn)化導(dǎo)絲操控，選擇微導(dǎo)管加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)絲的控制性也極為重要。導(dǎo)絲通過(guò)逆向側(cè)支，特別是心外膜側(cè)支時(shí)需要輕柔操控，并跟隨心動(dòng)周期緩慢推送，微導(dǎo)管跟進(jìn)時(shí)加以旋轉(zhuǎn)。另外，對(duì)于CTO-PCI正向治療時(shí)，導(dǎo)絲通過(guò)后一定要確定其遠(yuǎn)端是否位于血管真腔內(nèi)，才可以后續(xù)跟進(jìn)球囊進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?。ADR技術(shù)中球囊擴(kuò)張僅限于在CTO病變節(jié)段內(nèi)或略超過(guò)病變段，使用小球囊、低壓力擴(kuò)張，同時(shí)要注意導(dǎo)絲或球囊位置要盡量貼近管腔。這些操作上的細(xì)節(jié)均有助于減少冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生。

一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔，術(shù)者需要掌握各種應(yīng)對(duì)策略。Ellis 1型穿孔通常不需要特殊處理即刻自行停止，必要時(shí)可應(yīng)用球囊小壓力封堵；Ellis 2型穿孔中約14%可發(fā)生心臟壓塞，需要密切注意，處理方式通常包括球囊封堵、局部栓塞、帶膜支架、心包穿刺等；Ellis 3型穿孔中95%發(fā)生在CTO靶血管（主支血管），一旦發(fā)生對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響極大，情況最為危急，需快速處理，策略包括快速球囊封堵、帶膜支架、心包穿刺，甚至緊急外科手術(shù)治療，少部分由分支血管撕裂導(dǎo)致的可考慮局部栓塞處理［2］。

通常來(lái)講，CTO-PCI治療過(guò)程中導(dǎo)絲導(dǎo)致的遠(yuǎn)端血管或側(cè)支血管穿孔最為常見(jiàn)，目前應(yīng)對(duì)的策略通常以局部栓塞為主。可通過(guò)微導(dǎo)管局部注射明膠海綿（顆粒）、脂肪粒、甚至縫線(xiàn)等無(wú)害性異物，也可通過(guò)微導(dǎo)管送入彈簧圈進(jìn)行封堵。在逆向治療中導(dǎo)致的側(cè)支穿孔需要考慮其可能受多重血供，有時(shí)僅栓塞一側(cè)供血血管不能達(dá)到完全栓塞的目的，需要正、逆向同時(shí)栓塞。另外，導(dǎo)絲穿孔導(dǎo)致的遲發(fā)性心臟壓塞（術(shù)后2～4 h）發(fā)生在CTO-PCI治療中也較為常見(jiàn)，這類(lèi)患者往往已經(jīng)離開(kāi)導(dǎo)管室，在病房中出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，救治容易被延誤，預(yù)后可能更差。對(duì)于術(shù)中有穿孔表現(xiàn)的患者，回病房后重點(diǎn)觀(guān)察極為重要。

對(duì)于發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔的患者應(yīng)用魚(yú)精蛋白來(lái)糾正或逆轉(zhuǎn)抗凝仍有爭(zhēng)議，因?yàn)樾枰紤]到患者整體冠狀動(dòng)脈的血栓及缺血風(fēng)險(xiǎn)，目前多數(shù)專(zhuān)家學(xué)者主張只要處理及時(shí)并封堵完全，不主張應(yīng)用魚(yú)精蛋白對(duì)肝素進(jìn)行中和處理。

2 冠狀動(dòng)脈撕裂

CTO-PCI治療時(shí)冠狀動(dòng)脈撕裂較為常見(jiàn)，特別是在逆向治療時(shí)。ADR，反向CART技術(shù)（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，Reverse-CART）等技術(shù)伴隨冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，置入支架通常是最終的解決手段。Song等［6］對(duì)219例成功進(jìn)行CTO-PCI患者的超聲研究發(fā)現(xiàn)，最終內(nèi)膜下置入支架的比例高達(dá)52.1%，逆向治療時(shí)內(nèi)膜下置入支架的比例更高；與斑塊內(nèi)（真腔）置入支架的患者相比，內(nèi)膜下置入支架的患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生率顯著增高（7.9%和1.9%），主要體現(xiàn)在圍術(shù)期心肌梗死這一終點(diǎn)事件上（7.0%和1.9%）。既往回顧性研究也表明，STAR技術(shù)（內(nèi)膜下行徑前向再進(jìn)入）在長(zhǎng)段內(nèi)膜下置入支架后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率高達(dá)63%，特別是在術(shù)后即刻血流不佳（＜ TIMI血流III級(jí)）的患者中完全再堵塞的發(fā)生率高達(dá)61.9%［7］。因此，盡管目前各項(xiàng)開(kāi)通血管的技術(shù)層出不窮，但導(dǎo)絲仍應(yīng)當(dāng)盡可能由斑塊內(nèi)通過(guò)，以期使患者預(yù)后最佳。

主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈開(kāi)口撕裂是CTO-PCI過(guò)程中較為嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率較低，但后果極為嚴(yán)重，可導(dǎo)致患者需要行急診外科手術(shù)甚至死亡。Shorrock等［8］研究表明，主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈開(kāi)口撕裂在CTO-PCI治療中的發(fā)生率為1.8%。其資料中所有病例的撕裂均發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，并在逆向治療時(shí)發(fā)生率明顯增高。另有既往資料表明，約75%的主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈撕裂發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈口，約半數(shù)可以經(jīng)過(guò)開(kāi)口部支架置入處理，29%的患者需要外科手術(shù)，21%可以通過(guò)保守治療穩(wěn)定，但總體死亡率高達(dá)7.5%。

CTO-PCI治療時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)支持指引導(dǎo)管，如右冠狀動(dòng)脈AL、左冠狀動(dòng)脈EBU/XB等，術(shù)中未及時(shí)觀(guān)察血壓波形，對(duì)比劑注射過(guò)急，開(kāi)口閉塞病變使用硬導(dǎo)絲強(qiáng)行穿刺，逆向PCI軌道建立后未注意釋放系統(tǒng)整體張力或推送微導(dǎo)管時(shí)未注意指引導(dǎo)管頂端位置等因素都有可能造成主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈口的撕裂［9］。

一旦發(fā)生主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈口撕裂，禁忌再次注射對(duì)比劑，以免外力作用使撕裂進(jìn)一步擴(kuò)大。在導(dǎo)絲保留在冠狀動(dòng)脈內(nèi)的情況下，可快速置入支架、使用帶膜支架覆蓋冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，通?？煞庾∷毫哑瓶诓⒆柚顾毫训倪M(jìn)一步延伸［10］。若導(dǎo)絲尚未進(jìn)入冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或在夾層內(nèi)時(shí)，需嚴(yán)格控制血壓，密切觀(guān)察臨床癥狀。若情況危急，撕裂擴(kuò)展至升主動(dòng)脈，或撕裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞且無(wú)法通過(guò)介入手段復(fù)血流，患者血流動(dòng)力學(xué)受影響，則需要緊急外科手術(shù)治療。

3 器械斷裂或脫載

器械相關(guān)并發(fā)癥在PCI治療中發(fā)生率整體較少，但CTO-PCI治療時(shí)由于病變的復(fù)雜性，其發(fā)生率相對(duì)較高［9］。斷裂及脫載是CTO-PCI治療時(shí)主要出現(xiàn)的器械相關(guān)并發(fā)癥，其發(fā)生一定程度上與術(shù)者對(duì)器械的熟悉和病變的處理程度相關(guān)。

當(dāng)代CTO-PCI所常用的導(dǎo)絲，如Sion，GAIA等，其核心桿及外層纏繞設(shè)計(jì)大大提高了操控性，但在鈣化病變和扭曲病變內(nèi)，該類(lèi)導(dǎo)絲一旦操作不當(dāng)，容易發(fā)生卡陷，若術(shù)者同時(shí)扭轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的話(huà)，極易發(fā)生核心桿斷裂，導(dǎo)致最終導(dǎo)絲離斷。處理方式包括圈套器取出，支架擠壓導(dǎo)絲，保留殘余導(dǎo)絲在血管內(nèi)等。

其他的器械如Corsair微導(dǎo)管等，也有頭端發(fā)生斷裂的報(bào)道。這類(lèi)器械的斷裂通常較難應(yīng)用介入的方法取出。但單純頭端斷裂部分遺留在血管內(nèi)通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良臨床后果，術(shù)者在針對(duì)CTO病變進(jìn)行介入治療時(shí)要時(shí)刻觀(guān)察器械的狀態(tài)，若推送無(wú)反應(yīng)，透視下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常等，應(yīng)盡早停止相關(guān)操作。

支架脫載在PCI治療中討論較多，CTO-PCI治療時(shí)因?yàn)椴∽兊膹?fù)雜性，其發(fā)生率同樣高于常規(guī)PCI。導(dǎo)致支架脫載的常見(jiàn)原因包括病變預(yù)處理不充分，回撤支架時(shí)未與指引導(dǎo)管口部良好同軸或回撤動(dòng)作過(guò)快等。

一旦發(fā)生支架脫落，目前有多種處理方法。當(dāng)支架脫落發(fā)生在冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)時(shí)，可應(yīng)用以下方法：（1）當(dāng)引導(dǎo)鋼絲仍位于脫落的支架內(nèi)時(shí)，可嘗試用一小球囊套入支架，原位擴(kuò)張或低壓擴(kuò)張后將其取出。（2）用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架（雙鋼絲纏繞法），但當(dāng)患者左冠狀動(dòng)脈主干、前降支或回旋支起始部位有病變時(shí)，采取上述方法取支架時(shí)，容易造成上述病變部位的血管損傷，此種情況一旦發(fā)生，后果較為嚴(yán)重的。（3）使用圈套器取出，一般使用Ensanre，Gosse-neck等小外徑專(zhuān)用圈套器。（4）再置入支架或球囊將脫落的支架擠壓到冠狀動(dòng)脈內(nèi)，如前三項(xiàng)技術(shù)均無(wú)法取出脫載的支架時(shí)，可采用這一方法，但應(yīng)注意在進(jìn)入第二個(gè)鋼絲時(shí)需保證其沒(méi)有與脫落的支架發(fā)生關(guān)系，即沒(méi)有從脫落支架網(wǎng)孔中穿過(guò)再到達(dá)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端。在應(yīng)用球囊或新的支架進(jìn)行擠壓時(shí)撤出脫落支架上的鋼絲。當(dāng)支架脫落發(fā)生在指引導(dǎo)管內(nèi)或部分在指引導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，可置入球囊將其擠壓在導(dǎo)管內(nèi)后一同取出，此時(shí)需要撤出整個(gè)介入治療系統(tǒng)，包括原先應(yīng)用的指引導(dǎo)管、鋼絲等。這對(duì)于之前已進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張或介入治療的患者比較危險(xiǎn)，因?yàn)橄到y(tǒng)撤出后之前處理的病變可能發(fā)生夾層、閉塞等情況，可以事先穿刺其他動(dòng)脈并置入第二根指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲備用。當(dāng)支架脫落發(fā)生在冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)或指引導(dǎo)管以外（如支架掉落到外周血管中）時(shí)，可應(yīng)用多種方法取出，應(yīng)用最多的是使用抓捕器取出。

4 其他并發(fā)癥

CTO-PCI治療時(shí)通常需要更多的時(shí)間，使用更多的對(duì)比劑。因此，患者對(duì)比劑腎病及放射損傷也是需要關(guān)注的問(wèn)題。關(guān)于對(duì)比劑腎病方面的報(bào)道眾多，目前認(rèn)為對(duì)其防治有效的手段包括術(shù)前水化、術(shù)中減少對(duì)比劑使用、術(shù)后密切觀(guān)察等，特別是術(shù)前腎功能不全、糖尿病、高齡等高?；颊咦⒅仡A(yù)防極為重要［11-12］。

放射性損傷是目前較少引起關(guān)注的問(wèn)題，其發(fā)生率與患者接受的X線(xiàn)劑量直接相關(guān)，CTO-PCI患者接受X線(xiàn)劑量往往較大，特別是對(duì)于某些極其復(fù)雜的患者。對(duì)于接受照射劑量＞5 Gy的患者，術(shù)后需要密切注意患者暴露部分皮膚。高危患者可考慮分次手術(shù)，不同血管間隔4～6周，同一血管間隔8～12周［13-14］。

總之，任何PCI治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均會(huì)在CTOPCI治療時(shí)發(fā)生，由于CTO病變本身及患者基線(xiàn)因素的復(fù)雜性，CTO-PCI治療時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率要高于常規(guī)病變PCI治療。由于篇幅限制，本文僅討論了幾種常見(jiàn)、且對(duì)患者影響較大并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防策略及處理方法。無(wú)論是何種并發(fā)癥，重在預(yù)防。作為術(shù)者，防范并發(fā)癥的發(fā)生要比處理更為重要。

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