老年殘疾人托養(yǎng)服務體系建設探析＊
——以山東省濟南市為例

李 軍 李曉虹 趙建玲

老年殘疾人托養(yǎng)服務體系建設探析＊
——以山東省濟南市為例

李 軍 李曉虹 趙建玲

伴隨我國人口老齡化、高齡化、殘疾化程度的日趨加重，養(yǎng)老問題成為炙手可熱的社會熱點。該群體中的老年殘疾人，受到老齡和殘疾雙重弱勢特征的疊加影響，成為雙重弱勢群體，是最需要給予托底保障的特殊困難群體。通過對濟南市老年殘疾人生活狀況的問卷調(diào)查和對濟南市托養(yǎng)機構(gòu)的電話訪問，我們發(fā)現(xiàn)當前該群體在托養(yǎng)服務供給與服務需求之間尚存在較大的差距，有必要在借鑒發(fā)達國家和地區(qū)先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性拓展殘疾人托養(yǎng)工作范圍，實現(xiàn)對社會養(yǎng)老服務體系的“嵌入式發(fā)展”，探索建設具有地方特色的老年殘疾人托養(yǎng)服務體系，以使他們能夠共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果、安享晚年。

一、老年殘疾人托養(yǎng)服務體系建設的重要性與現(xiàn)實意義

（一）老年殘疾人托養(yǎng)服務體系建設在政策上具有特需性。我國人口平均預期壽命的延長帶來了人口傷殘期的延長和人口老齡化的加深，使得老年殘疾人的規(guī)模不管是絕對數(shù)量還是增長速度達到有史之最。以濟南市為例，截至2015年6月底濟南市共有持證殘疾人113142人，其中60歲及以上各類殘疾人38938人，占全部持證殘疾人的34.4%。根據(jù)第二次殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，濟南市殘疾人口為32.89萬人，如果按照老年殘疾人占殘疾人總數(shù)的53.24%推算，濟南市老年殘疾人口的理論值為18萬左右。一方面，老年殘疾人數(shù)量大，比例高，增長快，影響廣，成為不容忽視、不可回避的社會現(xiàn)象；另一方面，該群體需求多，負擔重，能力弱，社會服務資源匱乏，他們在生存、生活、社會參與等諸方面遭遇更多困難，是最需要政府和社會給予托底保障的特殊困難群體。

（二）老年殘疾人托養(yǎng)服務體系建設在實踐中具有緊迫性。我國老年殘疾人托養(yǎng)服務方面正處于起步階段。總體來看，我國殘疾人社會保障體系和社會服務體系建設還不夠完善，大多數(shù)老年殘疾人真正享受到的社會保障標準低，社會服務項目少，社會福利水平低，無法充分地、公平地享受經(jīng)濟社會發(fā)展尤其是二、三次再分配的成果。濟南市殘疾人托養(yǎng)服務自2007年率先在山東省建立殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)以來，依然還是主要面向就業(yè)年齡段的中輕度智力、精神和肢體殘疾人開展服務，并且在年齡、殘疾類別、殘疾等級等方面都有嚴格的規(guī)定，托養(yǎng)范圍有限，托養(yǎng)缺口巨大。如果按照當下流行的社會養(yǎng)老模式“9073格局”設計，即90%在家庭，7%在社區(qū)，3%在機構(gòu)的話，濟南市應實現(xiàn)1.2萬名老年殘疾人得到社區(qū)托養(yǎng)照料，5000名老年殘疾人得到機構(gòu)托養(yǎng)照料。而根據(jù)當前規(guī)劃和資源條件，濟南市預計到2016年年底共建成17家區(qū)級以上、50家社區(qū)級的殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)，即便這些機構(gòu)全部面向老年殘疾人開放，全市機構(gòu)托養(yǎng)能力僅能達到千余人，社區(qū)照料能力僅達500人，得到政府居家托養(yǎng)護理補貼的老年殘疾人不足6000人。

（三）老年殘疾人托養(yǎng)服務體系建設在理論上具有創(chuàng)新性。老年殘疾人托養(yǎng)服務體系專項研究是一個嶄新的課題，具有一定的前瞻性和創(chuàng)新性。當前掌握不同福利資源的政府各部門在職能分工、工作側(cè)重點、服務目標等諸多方面都存在差異，在制定政策和資源分配時缺乏必要的溝通協(xié)調(diào)和深度合作，從而出臺大量碎片化的政策，導致重復救濟與救濟不足并存，資源有效利用率低。對于部分“邊緣性”老年殘疾人來說，還會出現(xiàn)不被任何社會福利制度覆蓋而落入“制度空檔”的情況。比如民政部門在向“三無人員及老年人”提供養(yǎng)老服務時，基本是以60歲為標準，甚至將70歲、80歲作為享受某些特殊養(yǎng)老服務的年齡起點，這種做法雖然符合國際社會對“老年人”群體的界定慣例，也順應了人口預期壽命延長的發(fā)展趨勢，但卻忽略了殘疾人平均預期壽命低于社會平均水平而更需早日享受養(yǎng)老服務的社會現(xiàn)實。另外，已有的政策設計更多的關(guān)注中國宏觀的養(yǎng)老狀況或殘疾人保障，使得老年殘疾人往往被掩蓋在“老年人”和“殘疾人”等大問題中，缺乏對老年殘疾人特殊性和差異性的充分認識和政策考量，因此也不能夠有效回應該群體的特殊需求。

二、老年殘疾人生活現(xiàn)狀與需求分析

2015年 “濟南市老年殘疾人托養(yǎng)服務體系研究”課題組先后在濟南市、威海市、青島市等多個地市、區(qū)縣進行了實地調(diào)研，組織殘聯(lián)、民政、街道辦事處、居（村）委會、養(yǎng)老機構(gòu)、日間照料中心等相關(guān)部門工作人員進行座談與訪談，并進行了大規(guī)模的入戶問卷調(diào)查。該調(diào)查以濟南市50歲以上持證殘疾人為抽樣總體，采用分層、多級、概率比例、整群的抽樣方法，分別對濟南市歷下、槐蔭和長清三個比較有代表性的區(qū)進行了抽樣調(diào)查。此外，還對濟南市養(yǎng)老機構(gòu)進行了電話訪問，獲得了47家老年公寓的詳實信息，包括機構(gòu)規(guī)模、人員結(jié)構(gòu)、服務內(nèi)容、收費標準等，以收集供養(yǎng)服務供給方面的相關(guān)信息。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：老年殘疾人在經(jīng)濟收入、社會保障、健康狀況和社會參與等方面都遇到了很多困難和挑戰(zhàn)，嚴重影響了晚年生活質(zhì)量和主觀幸福感程度。

（一）收入水平更低，經(jīng)濟地位脆弱。濟南市50歲以上殘疾人的月收入平均數(shù)為1477.0元（標準差S=61.0元），低于濟南市2016年最低工資標準（市內(nèi)五區(qū)為1710元，其他縣市為1550元）；平均月生活費支出為1192.2元（S=60.3元），其中食物支出均值是593.7元（S=28.4元），照此計算得出的恩格爾系數(shù)61.4%高于聯(lián)合國糧農(nóng)組織規(guī)定的貧困線標準（恩格爾系數(shù)60%以上為貧困）。從收入來源來看，不足四成的調(diào)查對象有退休金，超過六成主要靠他人供養(yǎng)，特別值得一提的是以五保、低保等政府救助作為最主要收入來源的比例占到19.3%，詳見圖1。如果把人類需求劃分為生存型、發(fā)展型和生活質(zhì)量型三種需求層次的話，我們發(fā)現(xiàn)對濟南市老年殘疾人來說，生存型需求是最核心、最強烈的需求，發(fā)展型需求與生活質(zhì)量型需求尚未充分顯現(xiàn)。濟南市老年殘疾人口已成為全民“奔小康”的短板，脫貧任務依然相當艱巨。

（二）社會保障覆蓋率低，保障水平有限。由于老年殘疾人參與生產(chǎn)勞動的機會更少，勞動效率更低，所以普遍自我保障能力更弱，對政府和家庭的依賴性更強。在483名調(diào)查對象中，只有67.3%參加了醫(yī)療保險，53.8%參加了養(yǎng)老保險，參加其他保險諸如失業(yè)保險、工傷保險、商業(yè)保險、住房公積金的比例非常低，20.1%的調(diào)查對象回答沒有參加任何社會保險。在社會救助方面，接受過醫(yī)療救助、低?；蛘R時救助其中之一的比例為六成，還有38.5%的人聲稱沒有接受過任何形式的社會救助。在社會服務領(lǐng)域，濟南市老年殘疾人最急需的服務以醫(yī)療服務、護理補助、輔助器具、康復訓練等生存性服務為主，同時他們對無障礙設施、文化與娛樂、心理輔導等發(fā)展性服務的需求也在日益增長，但是調(diào)查結(jié)果顯示在曾經(jīng)接受的社會服務與期望獲得的社會服務之間依然有一定差距。

圖1 老年殘疾人最主要的收入來源

圖2 老年殘疾人日常生活自理能力（ADL）

圖3 老年殘疾人希望的養(yǎng)老方式

（三）濟南市老年殘疾人自理能力差，對他人依賴性強。在對濟南市老年殘疾人的健康狀況和自理能力進行評估時，我們利用了國際社會通用的“日常生活自理能力量表”（ADL）和“工具性日常生活自理能力量表”（IADL），前者包括洗澡、穿衣、吃飯、上下座椅、如廁、室內(nèi)活動等方面；后者包括備餐、購物、理財、使用電話、在家周邊搬重物以及做簡單家務等內(nèi)容。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年殘疾人的自理能力比較差，超過一半的老年殘疾人在生活自理方面存在障礙，需要別人的照護服務。還有部分老年殘疾人完全喪失自理能力，不能獨立完成吃飯、穿衣、洗澡等基本生活內(nèi)容，必須依賴他人的幫助才能生存，應對這類人群提供機構(gòu)托養(yǎng)，因為僅僅依靠傳統(tǒng)的非專業(yè)的一般家庭照顧，已經(jīng)不足以使殘疾老人維持正常生活狀態(tài)。

（四）社會參與不夠廣泛，精神生活匱乏?！捌降取⑴c·共享”是在總結(jié)我國殘疾人事業(yè)實踐的基礎(chǔ)上，借鑒國際殘疾人運動經(jīng)驗提出的殘疾人事業(yè)的崇高目標。當被問到“周圍環(huán)境對出行和生活的影響”時，63.7%的調(diào)查對象聲稱目前的環(huán)境給自己出行和生活帶來了困難。在回答“出門頻率”時，只有48.6%的調(diào)查對象選擇每天都出門，另有32.8%的人回答很少或者基本不出門。年齡越大，殘疾等級越高，出門的頻率就越低。在談及出門少的具體原因時，71.4%的老年殘疾人回答“自己行動不便”，另有12.3%的老人是“擔心給他人帶來不便”。絕大多數(shù)調(diào)查對象表示，他們最主要的休閑娛樂活動就是看電視以及與鄰居朋友聊天，從不參加社區(qū)文化體育活動的比例高達67.4%，精神生活十分貧乏，很多人流露出人老了沒有用了，活著沒有什么意思等悲觀情緒。

（五）居家養(yǎng)老為主，社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老需求強烈。從我們的實地調(diào)查結(jié)果來看，濟南市老年殘疾人的養(yǎng)老服務大致有家庭、社區(qū)和機構(gòu)三類服務模式。居家托養(yǎng)是目前濟南市老年殘疾人的最主要托養(yǎng)方式。問卷調(diào)查顯示，濟南市城鄉(xiāng)老年殘疾人的生活照料和康復保健主要由殘疾人家庭提供，家庭托養(yǎng)的累計比例高達96.4%。當被問及“如果您家附近有日間照料中心、托老所等社區(qū)照料機構(gòu)可以提供日間照護和午餐服務，您是否會考慮過去？”時，42.1%的調(diào)查對象回答“會考慮”。機構(gòu)養(yǎng)老在老年人群中的受歡迎程度、接受程度逐年提高，圖3顯示，濟南市50歲以上殘疾人中選擇機構(gòu)養(yǎng)老的比例達到了15.3%，其余85%的調(diào)查對象傾向于各種形式的居家社區(qū)養(yǎng)老。

三、政策建議

老年殘疾人托養(yǎng)服務工作事關(guān)殘疾人事業(yè)、民生事業(yè)大局，需要在黨委重視、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的工作機制下，相關(guān)政府職能部門和殘聯(lián)組織要各負其責、各盡其職、相互協(xié)調(diào)、通力合作，以老年殘疾人的需求為導向，以就近就便為主要原則，充分利用現(xiàn)有資源，向老年殘疾人提供分類多樣的托養(yǎng)服務，建立健全老年殘疾人托養(yǎng)服務體系。

（一）創(chuàng)新性拓展殘疾人托養(yǎng)工作范圍。為了更好地完善老年殘疾人的養(yǎng)老問題，可以在創(chuàng)新性界定殘疾人托養(yǎng)概念、擴大托養(yǎng)范圍、加快建設步伐、鼓勵服務社會化等方面繼續(xù)拓展。在新形勢下，突破當前“殘疾人托養(yǎng)”以就業(yè)年齡段的智力、精神和重度肢體殘疾人為主要托養(yǎng)對象的限制，適度放寬年齡限制；減少殘疾類型和殘疾等級等方面的限制，使托養(yǎng)服務覆蓋到50歲以上的中輕度智力和精神殘疾人之外的視力、聽力、言語、肢體、多重殘疾等各殘疾等級和各殘疾類型，并重點向重度老年殘疾人傾斜。在托養(yǎng)服務的供給模式方面，構(gòu)建居家托養(yǎng)、社區(qū)托養(yǎng)和機構(gòu)托養(yǎng)三位一體的托養(yǎng)服務體系建設，加大對居家托養(yǎng)的支持力度，逐步提高社區(qū)托養(yǎng)和機構(gòu)托養(yǎng)比例。在豐富托養(yǎng)服務提供來源方面，加快公立托養(yǎng)機構(gòu)發(fā)展，同時鼓勵托養(yǎng)服務社會化、社區(qū)化，有目標、有計劃地選擇合作對象，規(guī)劃和培育托養(yǎng)機構(gòu)。通過購買服務、購買崗位、購買項目、床位補貼等多種形式，使得有托養(yǎng)需求的老年殘疾人都能享受到專業(yè)化的居家托養(yǎng)、日間照料或集中托養(yǎng)服務。

（二）實現(xiàn)對社會養(yǎng)老服務體系的“嵌入式發(fā)展”。老年殘疾人托養(yǎng)工作可以在社會化養(yǎng)老制度的基礎(chǔ)上實現(xiàn)“嵌入式發(fā)展”，在促進政策統(tǒng)籌、加強資源整合、減少制度碎片化等方面有所突破。首先，不管是針對殘疾人的托養(yǎng)服務還是面向全部老年人的養(yǎng)老服務都已實現(xiàn)傳統(tǒng)服務模式的基本覆蓋，并且已經(jīng)積累了相當?shù)慕?jīng)驗，所以比較現(xiàn)實的選擇路徑是“嵌入發(fā)展”而非“另起爐灶”，通過無縫“嵌入”現(xiàn)有的殘疾人托養(yǎng)服務和社會養(yǎng)老服務體系，使已經(jīng)被政策覆蓋到的老年殘疾人充分享受到應該享有的服務，這是我們開展新工作、新探討的前提和基礎(chǔ)。其次，在“嵌入”和繼承現(xiàn)有福利制度框架的基礎(chǔ)上還要實現(xiàn)創(chuàng)新性“發(fā)展”，特別是在服務對象、補貼力度、服務效果等方面都要有所突破。最后，加強不同部門之間的交流與合作，理順溝通協(xié)調(diào)機制，在政策制定、政策執(zhí)行、資源分配等方面加強資源整合和信息共享，提高決策的民主性、科學性和統(tǒng)一性。

（三）打造具有地方特色的托養(yǎng)服務體系。各地要遵循實證研究與理論借鑒相結(jié)合的原則，充分了解當?shù)乩夏隁埣踩诉@一特殊群體的特點與需求，廣泛借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗，結(jié)合當?shù)氐墓ぷ骰A(chǔ)和發(fā)展現(xiàn)狀，打造具有地方特色的老年殘疾人托養(yǎng)服務體系。在居家托養(yǎng)方面，不斷拓寬服務對象，進一步開發(fā)和完善居家托養(yǎng)的服務內(nèi)容和項目，采取政府購買或者補貼的方式向老年殘疾人提供居家護理服務。在社區(qū)托養(yǎng)方面，依托社區(qū)殘疾人日間照料中心、社區(qū)長者日間照料中心、社區(qū)托老所、社區(qū)康復中心等社區(qū)機構(gòu)為老年殘疾人提供包括生活照料、專業(yè)康復、家務分擔、文化娛樂在內(nèi)的廣泛服務，充分發(fā)揮社區(qū)托養(yǎng)服務多樣化和便捷性優(yōu)勢。在機構(gòu)托養(yǎng)方面，加快殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)建設和資源整合，不斷拓展托養(yǎng)機構(gòu)的服務內(nèi)容，提升服務品質(zhì)，探索規(guī)范化建設，同時，加大宣傳引導力度，為機構(gòu)托養(yǎng)營造良好的輿論氛圍。

（作者單位：山東省濟南市殘疾人聯(lián)合會山東師范大學）

*本文系“濟南市老年殘疾人托養(yǎng)服務體系研究”課題研究成果