脊髓占位一例：羅道病抑或IgG4相關(guān)硬化性硬脊膜炎？

張正宇，王　立，張　文

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100730)

羅道病(Rosai-Dorfman病)[1]又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy,SHML)，是一種良性淋巴組織增生性疾病，1966年Azoury和Reed首先報(bào)道，1969年Rosai和Dorfman對其進(jìn)行了詳細(xì)研究，并正式命名為Rosai-Dorfman病或SHML。部分患者累及淋巴結(jié)外器官，椎管內(nèi)受累國內(nèi)外均罕見[2- 5]。IgG4相關(guān)性疾病(IgG4 related disease, IgG4-RD)是近幾年新認(rèn)識的一種炎癥伴纖維化的疾病，其特征為受累器官腫大伴硬化，病變組織中大量淋巴和漿細(xì)胞，特別是IgG4 陽性漿細(xì)胞浸潤，伴有席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。臨床上可表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)器官受累，以淚腺、唾液腺、胰腺病變最為常見，還可累及后腹膜、甲狀腺、腎臟、肺等器官，單獨(dú)以神經(jīng)中樞受累的較為罕見。有報(bào)道稱羅道病患者受累組織中免疫組織化學(xué)可顯示IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，與IgG4-RD相互模擬[6]。本文報(bào)道1例病理表現(xiàn)具有羅道病特點(diǎn)且有大量IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤和組織纖維化的硬脊膜炎致脊髓壓迫病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

臨床資料

患者男性,61 歲。主因四肢和軀干麻木2個(gè)月就診?；颊哂?014年9月無明顯誘因出現(xiàn)四肢和軀干麻木，以雙上肢、雙側(cè)肩部和中上腹皮膚為主，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)行走不穩(wěn)。行磁共振成像(megnetic resonance imaging, MRI)檢查，示T1～T9椎管內(nèi)長條樣信號影，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄。2014年10月初外院行手術(shù)治療，切除胸椎相應(yīng)段部分占位組織，減壓內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理：結(jié)締組織及脂肪組織中均見顯著淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，細(xì)胞質(zhì)可見到吞噬的淋巴細(xì)胞，有淋巴細(xì)胞伸入現(xiàn)象，伴局灶纖維化;免疫組化：S- 100(多量+)，CD3(+)，CD20(+)，CD38(+)，CD138(+)，CD68(散在+)，CD1a(-)，Kappa(多量+)，Lambda(多量+)；診斷：羅道病。術(shù)后患者恢復(fù)不佳，四肢仍感麻木，且逐漸出現(xiàn)大小便失禁，術(shù)后MRI:T1～T9椎管內(nèi)長條樣信號,較前未有明顯減輕，C2～C6可見新發(fā)長條信號影。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)：正常；血清IgG 8.6 g/L, IgA 1.57 g/L，IgM 0.64 g/L；IgG亞類：IgG1 5 380 mg/L，IgG2 5 960 mg/L，IgG3 420 mg/L，IgG4 580 mg/L；抗核抗體陰性。本院病理會診結(jié)果：胸椎纖維脂肪組織中灶性淋巴和漿細(xì)胞浸潤，伴局灶纖維化。免疫組織化學(xué)染色：CD3(多量+)，CD20(多量+)，CD38(多量+)，CD138(多量+)，白細(xì)胞共同抗原(leukocyte common antigen，LCA)(多量+)，Ki67(30%)，Pax5(+)，S- 100(+)，Kappa(多量+)，Lambda(多量+)，IgG4陽性細(xì)胞>50個(gè)/高倍視野，IgG4/IgG約30%。

治療：術(shù)后給予患者甲潑尼龍500 mg沖擊治療3 d，后改潑尼松50 mg/d，口服，1個(gè)月后逐漸減量，至10 mg/d維持，同時(shí)聯(lián)合環(huán)磷酰胺800 mg/月，靜滴，共18個(gè)月，之后改為硫唑嘌呤100 mg/d。治療1個(gè)月后復(fù)查MRI：胸椎椎管內(nèi)病灶范圍縮小，治療3個(gè)月時(shí)頸椎椎管內(nèi)病灶基本消失。目前患者已治療2年，癥狀一直穩(wěn)定，除腰部束帶感外，無明顯四肢麻木及下肢行走困難癥狀，每天可以行走3 500 m左右，病情控制良好，生活質(zhì)量較佳。

討　　論

羅道病是一種罕見疾病，文獻(xiàn)[6- 8]報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)如下特征：(1)多見于兒童及青年。(2)雙側(cè)頸淋巴結(jié)無痛性腫塊，伴發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率增塊，中性粒細(xì)胞增多及多克隆性高球蛋白血癥。淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為單個(gè)或多結(jié)節(jié)性包塊，大者直徑可達(dá)5～6 cm，質(zhì)地較硬。(3)病理表現(xiàn)：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或不全破壞，淋巴濾泡消失。突出形態(tài)為淋巴竇明顯擴(kuò)張，竇內(nèi)充滿組織細(xì)胞及少量小淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞。組織細(xì)胞有明顯吞噬現(xiàn)象，吞噬淋巴細(xì)胞(噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象)、紅細(xì)胞、脂質(zhì)(泡沫細(xì)胞)，組織細(xì)胞分化成熟，核分裂象罕見，S- 100蛋白呈強(qiáng)陽性，CD1a陰性。少數(shù)患者結(jié)外器官累及，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累罕見，偶有報(bào)道[8- 11]。

IgG4-RD是一種以慢性炎癥伴纖維化為主要特征的疾病[12- 13]。以50歲以上中老年為主，男性多見。主要特征表現(xiàn)為受累器官或組織局限性或彌漫性腫大伴有硬化，進(jìn)而導(dǎo)致壓迫癥狀或器官功能障礙，血清IgG4水平升高以及受累臟器中大量淋巴細(xì)胞和IgG4陽性的漿細(xì)胞浸潤。該病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)臨床檢查：1個(gè)或多個(gè)器官特征性地彌漫性/局限性腫大或腫塊形成；(2)血液學(xué)檢查：血清IgG4升高(>135 mg/dl)；(3) 組織學(xué)檢查：①大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，伴纖維化；②組織中浸潤的IgG4陽性漿細(xì)胞與漿細(xì)胞的比值>40%，且每高倍鏡視野下IgG4陽性漿細(xì)胞>10個(gè)。診斷需排除腫瘤、血管炎、結(jié)節(jié)病等疾病[14]。此外，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，病變組織伴有席紋狀纖維化、阻塞性靜脈炎、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等均為本病的特點(diǎn)。IgG4-RD患者可有多個(gè)器官受累，常見受累器官包括淚腺、唾液腺、胰腺及膽管、后腹膜、甲狀腺、腎臟、肺等多個(gè)器官。

本文報(bào)道1例60歲老年男性，脊髓占位性表現(xiàn)，手術(shù)切除后病理切片表現(xiàn)羅道病的特征，如組織中顯著淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，細(xì)胞質(zhì)可見到吞噬的淋巴細(xì)胞，有淋巴細(xì)胞伸入現(xiàn)象，病理組化S-100陽性。然而，病理又具有IgG4-RD的特點(diǎn)，伴有纖維化，且IgG4 陽性細(xì)胞>50個(gè)/高倍視野，IgG4/IgG約30%，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療效果明顯。因此該患者同時(shí)存在兩種疾病的特點(diǎn)。

羅道病和IgG4相關(guān)性疾病均為罕見疾病，兩種疾病在臨床及病理表現(xiàn)上有相似之處，如淋巴結(jié)腫大、紅細(xì)胞沉降率增快及多克隆性高球蛋白血癥，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，但前者更多見于年輕患者，常伴有發(fā)熱，后者則老年男性多見，常合并其他臟器受累。2013年國外報(bào)道29例診斷羅道病患者，共32個(gè)病理標(biāo)本，包括13個(gè)淋巴結(jié)和19個(gè)結(jié)外器官，與IgG4-RD患者的病理進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)羅道病患者病理中浸潤的IgG4陽性細(xì)胞數(shù)及IgG4/IgG比例均低于典型的IgG4-RD患者，且缺乏席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎等特征，從而認(rèn)為羅道病臨床和病理上雖具有IgG4-RD的特點(diǎn)，但不能歸類于IgG4-RD的臨床亞類。然而該報(bào)道也提出，對于有明顯纖維化和大量漿細(xì)胞浸潤的病例兩者的鑒別有一定難度，需注重兩種疾病各自的特征性改變加以區(qū)分[6]。2014年組織病理雜志再次關(guān)注兩種疾病的相關(guān)性，以“部分羅道病患者病理中IgG4陽性漿細(xì)胞顯著增多，此現(xiàn)象是‘轉(zhuǎn)移視線’抑或真正相關(guān)？”為文章題目，可見二者病理的相互模擬現(xiàn)象[15]。2015首個(gè)國際IgG4-RD診治指南也強(qiáng)調(diào)，由于羅道病可模擬IgG4-RD，因此在診斷時(shí)應(yīng)注意進(jìn)行鑒別[16]。因此，這兩種疾病臨床和病理的相似之間可能的機(jī)制以及確切的關(guān)系究竟如何仍需要更進(jìn)一步的大樣本量病例資料分析加以得出。

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