冠心病合并肺栓塞2例臨床分析

江明宏，王祥賀，張龍飛，周 瀟，黃 雄，曹雪濱

(解放軍第252醫(yī)院心血管中心，保定 071000)

冠心病和肺血栓栓塞癥均屬于血栓性疾病[1]。目前，冠心病合并急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的患者并不少見，但臨床上漏診及誤診率仍較高，原因可能是冠心病早期病變重，掩蓋了肺栓塞的“胸悶、氣短”等癥狀。本文就2例APE合并冠心病的病例進(jìn)行匯報，以期為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

病例1 女性，70歲。主因“間斷性發(fā)憋、氣短19 d，發(fā)作性暈厥1次”入院。患者19 d前無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)憋、氣短癥狀，當(dāng)時無胸痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等不適癥狀，休息10 min后緩解。隨即到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，期間患者癥狀突然加重，遂到保定市第二醫(yī)院就診，按“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”給予輸液治療(具體藥物不詳)。期間因患者不能耐受心臟冠脈成像及肺動脈成像檢查，癥狀控制后出院。此后上述癥狀未再發(fā)作，院外規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片等藥物。5 d前凌晨5∶00上床時突然復(fù)發(fā)上述癥狀，并伴有暈厥、小便失禁，家屬給予含服速效救心丸20粒，休息1～2 min后好轉(zhuǎn)。救護(hù)車搬置期間患者再次發(fā)作，伴意識喪失，就診醫(yī)師給予心肺復(fù)蘇，持續(xù)1～2 min后好轉(zhuǎn)(具體過程不詳)，急送往保定市第二醫(yī)院就診。按冠心病進(jìn)行治療，同時建議進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，但患者拒絕，并要求轉(zhuǎn)入解放軍252醫(yī)院。入我院急診科后檢查，心電圖示竇性心律，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)異常Q波，T波改變，V1-V3 T波改變，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能正常，以“冠心病”收入心內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠差，小便失禁，大便正常。既往高血壓病史2年，最高血壓為170/90 mmHg，平素服用硝苯地平緩釋片，自訴血壓控制可。查體：血壓106/64 mmHg，雙肺呼吸音清晰，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院診斷：(1)冠心病，急性冠脈綜合征；(2)高血壓病2級(極高危)。入院后查D-二聚體4.03 mg/L，N-末端腦鈉肽3019.0 pg/ml。血?dú)夥治觯簆H 7.45，動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)67 mmHg，血氧飽和度(arterial oxygen saturation，

SaO2)94.1%。給予抗凝、改善心肌缺血、改善微循環(huán)等對癥治療，期間心臟彩超示主動脈瓣鈣化，冠脈成像示前降支中段管腔重度狹窄80%～90%，肺動脈成像示兩肺動脈廣泛栓塞(左右肺動脈主干、兩肺葉動脈和大部分肺段動脈腔內(nèi))，雙肺磨玻璃樣改變，左肺上葉及兩肺下葉局限性炎性滲出。鑒于患者體征穩(wěn)定，給予華法林鈉、阿司匹林腸溶片和硫酸氯吡格雷片三聯(lián)用藥治療17 d，監(jiān)測血凝4項(xiàng)，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.8～3.0之間。出院時復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.42，PaO283mmHg，SaO296.5%。建議3個月后擇期來院處理前降支病變。目前隨訪1月余，患者未訴明顯不適。

病例2 男性，66歲，主因“間斷胸悶、氣短5年，加重4 d”入院?；颊?年前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸悶、氣短，當(dāng)時無胸痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等不適癥狀，休息5～10 min后緩解，未予重視，也未進(jìn)一步診治。此后上述癥狀間斷發(fā)作，每次發(fā)作與活動無關(guān)，但每次發(fā)作后經(jīng)深吸1口氣后休息5～10 min后緩解，自行能忍受，未到正規(guī)醫(yī)院診治。8個月前上述癥狀明顯加重，持續(xù)時間及癥狀同前，仍與活動無關(guān)，遂到上級醫(yī)院診治?？紤]“冠心病”給予診治，給予丹參舒心膠囊、阿司匹林腸溶片等藥物治療，自訴癥狀得到緩解。半個月前，自行停用藥物，未感不適。4 d前，患者活動后上述癥狀明顯加重，無胸痛，每次發(fā)作后經(jīng)深吸1口氣持續(xù)5～10 min 后緩解，但發(fā)作次數(shù)明顯增加(2～3次/d)，為進(jìn)一步診治，到我院就診。心臟冠脈成像示前降支冠狀動脈近中段中重度狹窄伴節(jié)段性非鈣化斑塊(80%～90%)，考慮雙下肺動脈栓塞。急查纖溶3項(xiàng)：D-二聚體4.35 mg/dl。初步診斷：(1)肺栓塞；(2)冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。血?dú)夥治觯簆H 7.45，PaO271 mmHg，SaO295%。給予肝素鈉3000 U靜脈推注，750 U持續(xù)泵入。次日復(fù)查：肺動脈成像示左右肺動脈主干、兩肺葉動脈可見多發(fā)肺栓塞；心臟彩超示心臟房室內(nèi)徑正常；雙下肢動靜脈超聲示左下肢股總靜脈返流(中度)。給予華法林、硫酸氯吡格雷片，監(jiān)測血凝4項(xiàng)，使國際標(biāo)準(zhǔn)比值在1.8～3.0之間。出院時復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO279 mmHg，SaO297%。建議3個月后擇期來院處理前降支病變，目前隨訪1月余，患者未訴明顯不適。

2 討 論

冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，可造成心肌缺血、缺氧或壞死，如不及時治療，可發(fā)展為急性心肌梗死，具有致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。冠心病并發(fā)癥較多，常見的就有肺栓塞，而APE是常見致死性心血管疾病，其致死率超過心肌梗死。老年人群屬于高危人群，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且往往伴有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，漏診率、誤診率和病死率均較高[2]。

研究顯示[3]，肺栓塞的發(fā)生與心血管事件(包括心肌梗死)相關(guān)，肥胖、吸煙、合并高血壓和代謝綜合征可增加肺栓塞發(fā)生的危險性。本文報道的2例患者，均以冠心病診斷入院，心電圖及臨床癥狀也均符合冠心病臨床診斷。但病例1以發(fā)作性暈厥為主要癥狀入院，心電圖示前壁導(dǎo)聯(lián)T波改變，首先應(yīng)考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠脈病變可出現(xiàn)發(fā)作性暈厥癥狀(如右冠狀動脈、前降支近端、左主干)，但血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，不除外肺栓塞。最終心臟冠脈成像示前降支重度狹窄及肺栓塞。病例2以胸悶、氣短為首發(fā)癥狀，且按冠心病治療有效?；颊邿o心血管危險因素，否認(rèn)吸煙飲酒史，心電圖示竇性心律，為大致正常心電圖。在復(fù)查心臟冠脈成像時發(fā)現(xiàn)肺栓塞。通過復(fù)查血?dú)夥治龊屠w溶3項(xiàng)符合診斷。

本文報道的2例患者，是什么原因使兩者既診斷為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，同時又診斷為肺栓塞？分析其原因，通過查詢文獻(xiàn)[4]及臨床經(jīng)驗(yàn)得出結(jié)論，對于心血管事件和肺栓塞來說，較高水平的血管炎癥和血液高凝性是栓塞事件發(fā)生的基礎(chǔ)，而一些能引起兩者發(fā)生的共同危險因素，例如吸煙、肥胖、高血壓、高脂血癥等，均可上調(diào)血管炎癥水平，同時使血液中促凝和抗凝因素失衡，從而增加血液黏稠度，促進(jìn)栓塞事件發(fā)生。>65 歲、情緒激動、手術(shù)等創(chuàng)傷性操作、冠心病、高血壓等是心肌梗死合并肺栓塞的危險因素[5]。因?yàn)槔夏耆吮旧泶嬖诨A(chǔ)疾病多，血管壁增厚明顯，脆性增高，彈性降低，常伴有不同程度的心血管疾病，凝血因子伴隨著血管壁周圍聚集的栓子，可隨著血液循環(huán)進(jìn)入肺臟中引起栓塞。所以，臨床上要積極治療原發(fā)疾病并密切觀察病情。

冠心病合并肺栓塞的臨床癥狀包括胸悶、胸痛、氣短、憋氣、心悸、發(fā)作性暈厥等，且均伴有不同程度的呼吸困難和與胸膜有關(guān)的胸膜炎性胸痛及心絞痛，少數(shù)合并咯血。冠心病合并肺栓塞的臨床特點(diǎn)一般為SaO2降低，即以低氧血癥為首發(fā)癥狀。本2例患者結(jié)合檢查結(jié)果，均屬于大面積肺栓塞，考慮血流動力學(xué)穩(wěn)定，給予三聯(lián)治療，監(jiān)測血凝4項(xiàng)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。對于本2例患者，假如先考慮冠脈造影術(shù)，則會對患者行支架植入術(shù)，反而會忽略肺栓塞。

總之，冠心病合并肺栓塞患者易漏診和誤診，臨床醫(yī)師平時應(yīng)提高對冠心病合并肺栓塞的警覺，盡量做到早診斷、早治療，避免不良后果的發(fā)生。

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