院前心肺復(fù)蘇人工循環(huán)和通氣方法的研究進(jìn)展

汪宏偉 沙鑫 張思森 岑穎欣 劉變化 劉青 韓淑鵬

·綜述·

院前心肺復(fù)蘇人工循環(huán)和通氣方法的研究進(jìn)展

汪宏偉 沙鑫 張思森 岑穎欣 劉變化 劉青 韓淑鵬

心臟驟停(cardiac arrest，CA)是指各種原因引起的心臟停止跳動(dòng)，從而使人體組織器官出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血、缺氧及功能喪失的現(xiàn)象?；颊咧饕憩F(xiàn)為突發(fā)的意識喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失，伴或不伴有自主呼吸停止，并最終導(dǎo)致全身組織器官功能衰竭甚至死亡。有關(guān)研究顯示，全球每時(shí)每刻都有新增的CA患者，而中國的CA發(fā)病率位高居全球首位[1]。在發(fā)達(dá)國家，也僅約50%的CA患者可得到及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)處理[2]，且復(fù)蘇后的生存率并不高。歸結(jié)原因主要是欠規(guī)范的胸外按壓無法達(dá)到有效的按壓深度和頻率，不能同時(shí)兼顧呼吸和循環(huán)支持。在中國，由于受教育程度及文化水平略遜于發(fā)達(dá)國家，且人口基數(shù)大、普及范圍有限，使得院前的CPR仍主要依靠急救人員的現(xiàn)場搶救。而進(jìn)行院前急救時(shí)的復(fù)雜環(huán)境、必要輔助檢查手段和設(shè)備的缺乏、無法獲得高級的生命支持[3]以及國人的復(fù)雜家庭關(guān)系等都是影響CPR成功率的重要因素。正確掌握和合理選擇恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇方法，將對提高CA患者搶救率、改善其預(yù)后有重要意義。筆者現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，對目前常用的建立人工循環(huán)和通氣的方法進(jìn)行總結(jié)。

一、人工循環(huán)的建立方法

目前常用的人工循環(huán)建立方式主要有胸外心臟按壓、機(jī)械胸外按壓、胸內(nèi)心臟擠壓、輔助性非經(jīng)胸人工循環(huán)及腹部提壓CPR等。具體簡述如下。

(一)胸外心臟按壓

Kouwenhoven等[4]在對犬CA模型進(jìn)行胸外心臟按壓的CPR實(shí)驗(yàn)中觀察到了犬股動(dòng)脈的搏動(dòng)。此后，其將此法應(yīng)用到CA患者的臨床救治中，并詳細(xì)論述了胸外心臟按壓可獲得類似開胸心臟按壓的搶救效果。

隨著對胸外按壓的深入觀察和研究，進(jìn)一步提出了心泵理論和胸泵理論。由于心臟的解剖位置位于胸骨和脊柱之間，在二尖瓣和三尖瓣功能正常的情況下，通過對胸骨的主動(dòng)按壓可使受壓后的心內(nèi)容積減小，心臟“收縮”；解除壓力時(shí)，心內(nèi)容積恢復(fù)，心臟“舒張”，從而產(chǎn)生經(jīng)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的前向血流[5]，為人工循環(huán)的建立提供動(dòng)力支持，此為“心泵理論”。人工胸外按壓時(shí)，胸腔內(nèi)壓迅速升高，壓力經(jīng)傳導(dǎo)后使得二尖瓣和三尖瓣同時(shí)開放[6]；當(dāng)作用于胸廓壓力解除后，胸廓舒張，胸腔內(nèi)壓降低，被動(dòng)地引起了心臟內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)的變化，于是產(chǎn)生了血流前進(jìn)的動(dòng)力，此為“胸泵理論”。該理論合理解釋了在胸外按壓時(shí)，超聲心動(dòng)圖和心內(nèi)導(dǎo)管測壓結(jié)果與正常生理狀態(tài)下不相適應(yīng)的現(xiàn)象。

在向大眾普及的過程中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，CPR操作時(shí)按壓深度過淺、按壓頻率過低或過高、按壓過程中的暫?；蜓舆t(包括除顫)，均可導(dǎo)致患者生存率降低[7- 8]。研究認(rèn)為[9]，中斷胸外按壓將導(dǎo)致冠脈灌注壓急劇下降，心肌血流量迅速減少，不利于心臟的復(fù)跳。在急救醫(yī)療服務(wù)(emergency medicine service，EMS)抵達(dá)前，目擊者先行持續(xù)胸外心臟按壓，可增加CA患者的出院生存率[10]。而2015年美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)出版的《心肺復(fù)蘇指南》也給予持續(xù)胸外按壓Ⅱb等級的推薦，認(rèn)為EMS急救人員在實(shí)施搶救時(shí)，應(yīng)首先立即給予3個(gè)周期的持續(xù)胸外按壓，穿插給予被動(dòng)通氣。但也有研究者認(rèn)為，持續(xù)性胸外按壓對比標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇無明顯優(yōu)勢：該項(xiàng)研究[11]共入組23 711例患者(其中12 653例被實(shí)施持續(xù)性胸外按壓，11 058例接受標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇治療)，所有持續(xù)性胸外按壓組患者的整體出院率為9.0%，而接受標(biāo)準(zhǔn)CPR組的對照組患者總出院率為9.7%，兩組間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在最受關(guān)注的神經(jīng)功能評分上，經(jīng)Rankin量表(0表示無遺留神經(jīng)癥狀，6表示死亡)評價(jià)，兩組患者的平均得分均<3分，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但針對這項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，有學(xué)者結(jié)合以往進(jìn)行的多項(xiàng)有關(guān)僅持續(xù)胸外按壓的大型研究結(jié)果提出了明確的質(zhì)疑，認(rèn)為在該項(xiàng)生存率比較為陰性的研究中存在多個(gè)因素的混雜[7,12]：第一，除了持續(xù)性胸外按壓外，應(yīng)當(dāng)采取更多的治療措施用以提高患者生存率；第二，作為反映按壓過程中胸外按壓中斷的重要指標(biāo)，試驗(yàn)組與對照組的每分鐘胸外按壓比例均很高(0.88 vs 0.77)，且都明顯高于AHA及歐洲復(fù)蘇委員會(huì)(European Resuscitation Council，ERC)推薦的>0.60的標(biāo)準(zhǔn)[13]。第三，就一些研究結(jié)果認(rèn)為，短暫停頓進(jìn)行通氣也許在影響生存率上沒有那么嚴(yán)重[14]。但這篇文章仍很好地解釋了通氣與胸外按壓的因果關(guān)系，所以總的來說還是對持續(xù)胸外按壓有積極的意義。

胸外心臟按壓提供人工循環(huán)有不容質(zhì)疑的優(yōu)勢，但因其易引發(fā)的一些并發(fā)癥也不容忽視。Kottachchi等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受胸外按壓的患者中有1/5出現(xiàn)胸骨骨折，1/3出現(xiàn)肋骨骨折，并且有2/3肋骨骨折為2根或2根以上多發(fā)性肋骨骨折；在所有接受調(diào)查的患者中，有1例患者因胸外心臟按壓導(dǎo)致肋骨骨折并形成肺疝和氣胸。Ananiadou等[15]報(bào)告CPR相關(guān)的肋骨骨折的發(fā)生率為12.9%～96.6%，而胸骨骨折發(fā)生率約為1.3%～43.3%,且以左側(cè)為主。在所有骨折的患者中，有2/3患者出現(xiàn)多處肋骨骨折。Hashimoto等[16]的研究結(jié)果顯示，胸外心臟按壓患者可發(fā)生以第3、4、5肋為多見的肋骨骨折，且具有女性多于男性、年長者多于年輕者的特性等。

(二)機(jī)械胸外按壓

目前最常使用的第三代CPR機(jī)則采用全胸腔包裹式的三維按壓模式，可在擠壓胸廓達(dá)到壓力分布均勻的同時(shí)做重點(diǎn)點(diǎn)壓，以達(dá)到更好的按壓效果[17]。然而在最初應(yīng)用時(shí)，一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果明顯較差，試驗(yàn)甚至被迫中止[18]。但隨后的一篇有關(guān)CPR機(jī)使用的系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告認(rèn)為，在沒有充足證據(jù)的前提下，不能輕易評價(jià)CPR機(jī)對患者造成受益或損害[19]。隨后有關(guān)CPR機(jī)使用的兩項(xiàng)重要試驗(yàn)結(jié)果發(fā)布：一項(xiàng)是循環(huán)改善復(fù)蘇護(hù)理(circulation improving resuscitation care，CIRC)試驗(yàn)，該試驗(yàn)認(rèn)為使用CPR機(jī)復(fù)蘇的患者，其復(fù)蘇的效果等同于徒手CPR[20]。而另一項(xiàng)盧卡斯心臟驟停(lucas in cardiac arrest，LINC)試驗(yàn)在評估LUCAS裝置后推測，機(jī)械CPR與徒手CPR相比并沒有導(dǎo)致患者復(fù)蘇效果提高[21]。此后,為了完善既往在機(jī)械復(fù)蘇機(jī)評價(jià)內(nèi)容上的缺陷，增加了對LUCAS- 2與徒手CPR在30 d生存率的比較試驗(yàn)，即院前心臟驟停隨機(jī)評估機(jī)械壓縮裝置(pre- hospital randomised assessment of aMechanical compression device in cardiac arrest,PARAMEDIC)試驗(yàn)。該項(xiàng)試驗(yàn)主要針對非創(chuàng)傷性院前CA患者，試驗(yàn)共入組4 471例CA患者(其中LUCAS- 2組1 652例，徒手CPR組2 819例)，結(jié)果顯示：與徒手CPR比較，使用LUCAS- 2復(fù)蘇患者的30 d生存率無明顯提高，但在保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的復(fù)蘇操作持續(xù)性上，使用機(jī)械CPR具有明顯的優(yōu)勢[22]。有學(xué)者也對這項(xiàng)研究提出了質(zhì)疑[23]，認(rèn)為論著中并未對兩組患者在院內(nèi)的管理及治療情況進(jìn)行更詳細(xì)的描述，以至于無法明確論證“使用LUCAS-2可提高CA患者生存率”的論點(diǎn)。不容質(zhì)疑的是，CPR機(jī)等機(jī)械胸外按壓在一些方面具有其獨(dú)到的優(yōu)勢：(1)經(jīng)設(shè)定后，可機(jī)械性地執(zhí)行設(shè)置的按壓/放松時(shí)間比，能更準(zhǔn)確達(dá)到指南要求并模仿生理?xiàng)l件下的心臟收縮/舒張時(shí)間比，可保證按壓力，并持續(xù)給予垂直于人體、頻率不變的按壓操作。(2)機(jī)械按壓不存在類似于醫(yī)護(hù)人員徒手操作的疲勞現(xiàn)象，按壓力度及方向可始終保持不變，按壓深度持續(xù)而穩(wěn)定，并可根據(jù)不同體型適當(dāng)調(diào)整按壓深度，避免依靠不確定性較大的急救人員的經(jīng)驗(yàn)性操作。(3)可在進(jìn)行持續(xù)胸外按壓的同時(shí)，施加除顫治療，或行計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等檢查以明確病因。(4)在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可給予持續(xù)按壓，尤其是在轉(zhuǎn)運(yùn)條件較差的情況下(如只能依靠擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí))，包含按壓底板的復(fù)蘇機(jī)能實(shí)現(xiàn)邊按壓邊轉(zhuǎn)運(yùn)。但CPR機(jī)等機(jī)械胸外按壓也存在一些缺點(diǎn)，如：(1)與徒手CPR蘇類似，按壓后易出現(xiàn)胸骨及肋骨骨折。(2)CPR機(jī)的安裝與設(shè)置需要時(shí)間，在人員不足的情況下可能會(huì)延遲患者獲得人工循環(huán)支持的時(shí)間。

(三)胸內(nèi)心臟按壓

隨著胸外按壓技術(shù)的普及，以及微創(chuàng)治療的開展，開胸進(jìn)行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)因其創(chuàng)傷大、操作風(fēng)險(xiǎn)高、院前搶救條件有限等原因被逐漸棄用。1994年的一篇個(gè)案報(bào)告，主要討論了在院前階段實(shí)施開胸心臟擠壓的可能性以及開胸心臟擠壓在院前搶救中的作用，最后建議開胸心臟擠壓不應(yīng)當(dāng)作為院前CA患者的復(fù)蘇首選。一些學(xué)者建議，對于因張力性氣胸及心包填塞等原因引起而無條件轉(zhuǎn)運(yùn)到院的CA患者，早期建立人工循環(huán)仍然是治療的關(guān)鍵。因院前條件有限，開胸方式可被特別簡化，只需要一把解剖刀及一把手術(shù)剪：在雙側(cè)胸廓的第五肋間隙造口，自雙側(cè)腋前線延第五肋間隙切開胸壁皮膚，隨后使用手術(shù)剪自雙側(cè)腋前線剪開第五肋間隙軟組織并剪斷胸骨，最后打開心包解除心包填塞。根據(jù)我國一項(xiàng)有關(guān)接受院前開胸心臟擠壓患者生存率的研究顯示，其生存率僅為10%～14%[24]。且結(jié)合目前院前急救的構(gòu)成現(xiàn)況，諸如美國、歐洲等發(fā)達(dá)地區(qū)的院前急救也是以內(nèi)科醫(yī)師為主，因此，要想開展并普及以開胸心臟擠壓為主要救治手段的心肺復(fù)蘇仍有諸多限制。

(四)輔助性非經(jīng)胸人工循環(huán)

輔助性非經(jīng)胸人工循環(huán)以腹部為主要作用部位，包括腹帶復(fù)蘇術(shù)、插入式腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)、交替胸腹主動(dòng)按壓放松心肺復(fù)蘇術(shù)、單純規(guī)律腹部按壓和經(jīng)膈肌下抬擠心臟心肺復(fù)蘇術(shù)等，其中以插入式腹部按壓CPR術(shù)的相關(guān)研究最多。插入式腹部CPR最早是由英國的Rainer和Bullough實(shí)施[25]，他們對一例因麻醉劑過量而導(dǎo)致CA的患者實(shí)施了類似折疊刀式的操作，即先腹部按壓后交替使用胸部按壓?，F(xiàn)代插入式腹部按壓CPR需2～3名人員共同參與完成：施術(shù)者可分立于操作對象同側(cè)或兩側(cè)，其中一人對操作對象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓，另一施術(shù)者將手放于操作對象劍突與臍連線中點(diǎn)的位置，在胸外按壓的放松期給予腹部按壓，而在胸外按壓的按壓期放松腹部，腹部按壓/放松與胸外放松/按壓交替進(jìn)行，兩者的按壓/放松比例相同。插入式腹部按壓CPR的作用機(jī)制主要有3個(gè)方面：(1)按壓腹壁后直接作用于腹主動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈反流，提高冠脈和大腦的灌注壓。(2)通過按壓腹部增加胸腔內(nèi)壓，之后壓力等價(jià)傳導(dǎo)至心臟、肺及肺血管，這就使得胸腔內(nèi)血池在每次按壓時(shí)都得到驅(qū)動(dòng)。(3)通過按壓腹部可增加心臟前負(fù)荷。

Li等[26]有關(guān)插入式腹部CPR的臨床應(yīng)用研究結(jié)果顯示，采用插入式腹部CPR法可以明顯提高患者的出院率以及6個(gè)月的生存率。而最近發(fā)表的有關(guān)插入式腹部CPR的個(gè)案報(bào)道顯示[27]：一例既往有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性腎功能衰竭、糖尿病以及高血壓病史的79歲老年女性患者，在肺部感染接受治療期間突發(fā)心跳呼吸驟停，在保證充分按壓深度及按壓頻率的胸外按壓搶救下，患者的脈搏和血壓仍然無法測出，在給予患者聯(lián)合插入式腹部按壓復(fù)蘇9 min后出現(xiàn)間歇性脈搏，后經(jīng)進(jìn)一步搶救患者的自主循環(huán)恢復(fù)并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。該作者認(rèn)為，對于胸壁力學(xué)結(jié)構(gòu)異常的患者給予插入式腹部CPR技術(shù)，將使患者受益，并認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)可用于有伴發(fā)病的COPD患者或經(jīng)胸外按壓CPR后出現(xiàn)胸廓畸形的患者。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)也建議，當(dāng)有經(jīng)過插入式腹部CPR訓(xùn)練的人員在場時(shí)，應(yīng)當(dāng)在院內(nèi)使用插入式腹部CPR。

目前針對插入式腹部CPR的基礎(chǔ)研究及機(jī)制探究尚處于起步階段，且缺少有關(guān)插入式腹部CPR的大樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果作為推廣應(yīng)用的依據(jù)。其在臨床上的廣泛應(yīng)用仍受到一定限制，有關(guān)研究有待進(jìn)一步完善。

(五)腹部提壓CPR

腹部提壓CPR是利用武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心主任王立祥教授設(shè)計(jì)發(fā)明，由武警總醫(yī)院與北京德美瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司共同研發(fā)的腹部提壓心肺復(fù)蘇急救儀作為操作的設(shè)備基礎(chǔ)，基于插入式腹部按壓復(fù)蘇技術(shù)，對傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇(standard cardiopulmonary resuscitation，STD-CPR)進(jìn)行的繼承與發(fā)展[27]。其作用機(jī)制是通過腹泵、胸泵及心泵機(jī)制產(chǎn)生人工循環(huán)。該儀器與腹部的接觸面積約為200 cm2，負(fù)壓固定于腹部后，按照儀器顯示屏及提示音進(jìn)行提拉、按壓，按壓力度為40～50 kg，相當(dāng)于1.96～2.45 kgf/cm2的壓力(約為1.90～2.37個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)。已有研究表明[28]，對腹部施加100 cmH2O(約為9.67個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)壓力即可產(chǎn)生有效循環(huán)，心臟每搏輸出量約300 mL，且腹壓的作用并不能阻止下腔靜脈的血液流動(dòng)；在心跳呼吸驟停的條件下，腹壓僅增加約2～3 cmH2O(約為0.19～0.29個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)即可引起股靜脈血流停止，形成類似靜脈瓣的作用，使被擠出的內(nèi)臟血液僅能通過中心靜脈直接入右心房而不至于被分散到下肢。當(dāng)腹部按壓時(shí)，迫使胸腔內(nèi)容積縮小，胸內(nèi)壓升高，產(chǎn)生前向血液流動(dòng)，并協(xié)同腹泵的作用，形成持續(xù)不間斷的前向血流。在進(jìn)行腹部提拉過程時(shí)，腹腔內(nèi)壓力隨著提拉程度的增大而逐漸減小，股靜脈重新開放，使下肢靜脈血液進(jìn)入內(nèi)臟系統(tǒng)。同時(shí)，腹腔壓力下降，也導(dǎo)致膈肌的下移，胸腔內(nèi)容積擴(kuò)大，心臟舒張，引起血液回流入心，并為下次按壓時(shí)心臟泵血做準(zhǔn)備。但腹腔臟器損傷、腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔巨大腫物及妊娠狀態(tài)等均為腹部提壓CPR的使用禁忌癥。

二、人工通氣方法

對于心肺復(fù)蘇時(shí)的氣道管理一直存在爭議，通氣支持仍是成功救治CA患者不可或缺的條件。最常見的人工通氣方式包括口對口/鼻人工呼吸、文丘里面罩通氣、氣管內(nèi)插管通氣、聲門上氣道裝置以及腹部提壓通氣等。

(一)口對口/鼻人工呼吸

該方式可使空氣直接經(jīng)患者口/鼻腔、氣管進(jìn)入肺部，為CA患者提供氧氣。該人工通氣方法的關(guān)鍵是充分開放氣道，避免出現(xiàn)漏氣及通氣量過大或過少的情況。復(fù)蘇過程中以氣道無法充分打開而導(dǎo)致的人工呼吸失敗最為常見[29]，因此，在人工呼吸過程中應(yīng)當(dāng)注意觀察患者胸廓的起伏情況，以便及時(shí)判斷氣道是否充分打開。已有研究[30]認(rèn)為，訓(xùn)練有素的救治人員實(shí)施有效的口對口/鼻人工通氣對患者是有益的，且對冠狀動(dòng)脈及腦的充分灌注具有積極效應(yīng)。但也有研究者質(zhì)疑循環(huán)支持過程中通氣的必要性，認(rèn)為中斷按壓是降低患者生存率的主要原因[31]，復(fù)蘇過程中應(yīng)避免中斷按壓。此外，急救現(xiàn)場的第一目擊者往往是未接受嚴(yán)格心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的非專業(yè)人員，在開放氣道以及給予有效通氣上常遇到困難，這反而不利于為患者建立人工循環(huán)。在一項(xiàng)僅進(jìn)行持續(xù)胸外按壓對比同時(shí)進(jìn)行按壓與通氣支持救治CA患者的研究中發(fā)現(xiàn)，是否給予通氣支持在改善CA患者神經(jīng)功能和預(yù)后上的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，因此建議非專業(yè)急救人員對CA患者進(jìn)行急救時(shí)應(yīng)更重視胸外按壓。口對口/鼻人工呼吸的操作也面臨著諸多的限制，特別是其操作過程中需與CA患者進(jìn)行直接接觸，使施救者因感染傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高而降低了第一目擊者施救的主動(dòng)性[32]。

(二)文丘里面罩通氣

因其構(gòu)造的特殊性，文丘里面罩通氣可為CA患者提供正壓通氣。而正因?yàn)檎龎旱拇嬖冢褂梦那鹄锩嬲謺r(shí)易使氣體進(jìn)入胃內(nèi)，進(jìn)而造成胃內(nèi)高壓，并引起反流和潛在誤吸可能。且因其正壓通氣的特點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)需要掌握其技巧性；在操作過程中還需嚴(yán)密觀察患者胸廓起伏情況，避免過度通氣引起胃腸壓力增高，甚至導(dǎo)致胃破裂，氣體順勢進(jìn)入腹腔形成氣腹將造成肺通氣困難的進(jìn)一步加重。一些患者在使用球囊面罩時(shí)的通氣支持效果較差，如：過分肥胖者或足月孕婦、存在呼吸系統(tǒng)疾病者以及球囊面罩無法完全貼合面部者[33]。在一篇有關(guān)文丘里面罩使用致胃破裂的個(gè)案報(bào)告中提到[34]，由于困難氣道時(shí)用力面罩通氣，導(dǎo)致正壓氣體進(jìn)入胃內(nèi)，進(jìn)而引起胃腸壓力增高，最后導(dǎo)致胃破裂，隨后氣體順勢進(jìn)入腹腔并形成氣腹造成肺通氣的進(jìn)一步困難。因此，在使用文丘里面罩時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

(三)氣管內(nèi)插管術(shù)

氣管內(nèi)插管術(shù)是保持氣道通暢、恢復(fù)有效通氣的重要手段，是提高心肺復(fù)蘇成功率的主要措施。此法可避免通氣入胃，且氣管插管球囊充氣后可閉塞氣道與食道之間的聯(lián)通，避免食管內(nèi)反流物進(jìn)入氣道；對于發(fā)生誤吸的患者，可經(jīng)氣管插管行負(fù)壓吸引，清除氣道內(nèi)異物，改善患者通氣氧合。但氣管內(nèi)插管屬于侵入性操作，對操作醫(yī)師的技能熟練程度有較高要求。復(fù)蘇期間，氣管內(nèi)插管的風(fēng)險(xiǎn)主要包括誤插入食道以及延長插管過程中胸外按壓的中斷時(shí)間[35]。一些有關(guān)復(fù)蘇期間氣管內(nèi)插管與文丘里面罩通氣的對比研究顯示，并無充分的證據(jù)表明使用氣管內(nèi)插管與改變患者生存狀況及神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)[36]。且有研究顯示，首次氣管內(nèi)插管失敗與患者在CA后第一個(gè)15 min內(nèi)較低的自主循環(huán)恢復(fù)率有相關(guān)性[37]。但另一項(xiàng)通過可視喉鏡進(jìn)行氣管插管的研究結(jié)果顯示[38]，在71例CA患者中，可視喉鏡輔助下氣管插管的首次成功率為93%，且由于可視喉鏡的輔助，操作過程中并未明顯中斷胸外按壓。經(jīng)對比還發(fā)現(xiàn)，缺乏經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行氣管內(nèi)插管術(shù)的首次成功插管平均耗時(shí)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(41.5 s vs 42.0 s)。雖然該研究的樣本量偏小，但不可否認(rèn)，可視喉鏡為氣管內(nèi)插管所提供了有效而快速的輔助作用。因此，在有可信賴輔助儀器幫助或有豐富經(jīng)驗(yàn)急救醫(yī)師的前提下，可嘗試早期建立氣管內(nèi)插管以便及時(shí)給予通氣支持。

(四)聲門上氣道裝置

聲門上氣道裝置具有刺激小、操作簡單和無需輔助設(shè)備等特點(diǎn)。聲門上氣道裝置主要為常規(guī)麻醉而設(shè)計(jì)，但在實(shí)際應(yīng)用中，其適用范圍得到不斷的擴(kuò)展，目前也常用于氣管插管失敗后的氣道救治、氣管插管的輔助通路和直接應(yīng)用于CA患者的氣道管理。常用的聲門上氣道裝置有喉罩氣道、喉管、氣管插管型喉罩通氣道、食道閉鎖氣道等。盡管其使用較為方便，但也存在誤吸、通氣不良以及操作過程中損傷咽部等缺點(diǎn)。

在實(shí)際使用中，各種聲門上氣道裝置也有各自的特點(diǎn)。在一項(xiàng)針對喉罩的研究[39]結(jié)果顯示，約90%的院外心肺復(fù)蘇術(shù)可一次成功，且有80%被評估為通氣無泄漏，而喉罩可實(shí)現(xiàn)無需中斷按壓的持續(xù)通氣支持效果。Duckett等[40]將喉罩與氣管內(nèi)插管作比較后發(fā)現(xiàn)，喉罩具有較好的易操作性和更高的成功置入率。而在一項(xiàng)有關(guān)喉管的前瞻性研究所納入的130次喉管插入嘗試中，一次插入的成功率雖高達(dá)83%，但有20%出現(xiàn)了通氣不足。該項(xiàng)研究同時(shí)也報(bào)告了29例(22%)患者出現(xiàn)了包括密封口壓力問題、嘔吐或反流、固定不緊密、舌腫脹、喉痙攣等并發(fā)癥。而一項(xiàng)針對氣管插管的研究結(jié)果顯示[41]，經(jīng)氣管插管型喉罩通氣道成功達(dá)到肺通氣的患者為242例(95%)，但有12例(5%)出現(xiàn)氣管導(dǎo)管插入食道或氣道堵塞，且出現(xiàn)梗阻和嚴(yán)重泄漏12例(4%)、胃內(nèi)容物反流43例(14.2%)。

聲門上氣道裝置具有方便、快捷的特點(diǎn)，雖有研究表明[35]使用聲門上氣道裝置在改善患者生存率和改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸上并不具有優(yōu)勢，但在院前急救中，其方便氣道管理的特點(diǎn)仍值得關(guān)注。

(五)腹部提壓復(fù)蘇通氣

成年人以胸式呼吸及腹式呼吸為主。腹部提壓CPR，產(chǎn)生通氣的機(jī)制[42]主要是通過腹部提壓在腹腔內(nèi)交替形成負(fù)壓和正壓，使膈肌上下移動(dòng)致胸腔壓力變化，從而達(dá)到人工通氣的目的。當(dāng)膈肌下移時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，空氣在大氣壓的作用下進(jìn)入肺部；而膈肌上移時(shí)，則間接給予胸腔高于大氣壓的壓力，從而利于肺部氣體呼出，起到了腹式呼吸的作用。若增加按壓力度，則腹腔與胸腔壓力的波動(dòng)幅度更加明顯，通氣量也會(huì)增大，從而產(chǎn)生有效的通氣。腹部提壓CPR技術(shù)可以同時(shí)兼顧循環(huán)與呼吸，不需要暫停循環(huán)支持，但需排除存在腹腔臟器損傷、腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔巨大腫物及妊娠狀態(tài)等禁忌癥的患者。

三、總結(jié)與展望

CA患者的救治是一項(xiàng)即考驗(yàn)急救人員體力又考驗(yàn)?zāi)X力的工作，心肺復(fù)蘇施救人員應(yīng)當(dāng)更多地掌握救治策略及救治手段，以準(zhǔn)確快速判斷患者病情并采取合理、有效的救治手段。且在院前階段，急救人員將面對極端的溫度、惡劣的天氣、欠缺的照明條件、圍觀人員、來自家屬的壓力、有限的救治措施和醫(yī)療輔助設(shè)備以及紛繁復(fù)雜的社會(huì)問題等，因此，急救人員還應(yīng)當(dāng)具備極強(qiáng)的應(yīng)對能力，以便及時(shí)解決所面臨的問題。

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450003 鄭州，南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院

張思森，Email：2362176700@qq.com

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