中國澳門非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者的栓塞及抗凝治療臨床調(diào)查

陳若菡，穆岱明，林如波，葉文輝，Jose Lima，招漫玲，Kyisoe，Mario Evora，陳柯萍

中國澳門非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者的栓塞及抗凝治療臨床調(diào)查

陳若菡，穆岱明，林如波，葉文輝，Jose Lima，招漫玲，Kyisoe，Mario Evora，陳柯萍

目的：通過對仁伯爵綜合醫(yī)院就診的非瓣膜病性心房顫動(dòng)（房顫）患者數(shù)據(jù)的分析，揭示中國澳門非瓣膜病性房顫患者抗栓治療的現(xiàn)狀。

心房顫動(dòng)；抗凝藥；卒中

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1194.)

非瓣膜病性心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的心律失常。Framingham研究顯示，一般人群中的房顫患病率約為1%，80歲以上人群高達(dá)7.5%。卒中是房顫患者的致死或致殘的主要危險(xiǎn)因素，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍。最新指南推薦CHA2DS2-VASc評分用于房顫患者卒中危險(xiǎn)的評估，建議評分≥2分的患者應(yīng)接受抗凝治療。抗凝治療的藥物包括華法林和非維生素K拮抗劑。中國澳門房顫患者均在門診就診和隨訪。本文分析了仁伯爵綜合醫(yī)院心科門診就診的房顫患者，評估該地區(qū)非瓣膜病性房顫患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)及抗栓治療情況。

1 資料與方法

研究對象：納入2014-01-01至2014-12-31期間在仁伯爵綜合醫(yī)院心科門診就診的，有心電圖或Holter證實(shí)房顫發(fā)作的472例非瓣膜病性房顫患者的病例資料，平均年齡為（73.4±10.9）歲，年齡≥75歲的患者244例（51.7%），女性患者197例（41.7%）。隨訪至2015-06?；颊叩囊话闱闆r見表1。

表1 472例非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者一般情況[例（%）]

不合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病變、未接受機(jī)械或生物瓣膜置換以及未接受瓣膜成形術(shù)的情況下，出現(xiàn)的房顫為非瓣膜病性房顫。按照持續(xù)時(shí)間將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。陣發(fā)性房顫為房顫持續(xù)時(shí)間在7 d之內(nèi)，多數(shù)為48 h之內(nèi)，能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)7 d以上，需要藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；永久性房顫為不能自行終止或終止后又復(fù)發(fā)的。

資料收集：患者的一般情況，包括年齡、性別、種族、煙酒等不良嗜好?；A(chǔ)心臟疾病情況；其他系統(tǒng)疾病，包括糖尿病、甲狀腺功能異常等，X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查評價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能情況；血管疾病包括陳舊性心肌梗死、外周血管疾病及主動(dòng)脈斑塊；血栓栓塞并發(fā)癥包括缺血性腦卒中、動(dòng)脈血栓栓塞及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；出血并發(fā)癥為腦出血及短時(shí)間內(nèi)血紅蛋白下降2 g或需要輸血治療的出血事件；腎功能不全為需要持續(xù)透析或接受過腎移植，肌酐清除率≤30 ml/min或血肌酐≥200 μmol/L；肝功能不全為肝硬化或膽紅素超過正常上限的2倍或轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限的3倍；記錄患者藥物治療情況，包括抗凝藥物、抗血小板藥物以及其他會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物或情況，例如非甾體類抗炎藥物、酗酒等。接受華法林抗凝治療的患者記錄其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），其中INR不在治療范圍內(nèi)的比例超過40%或INR過高定義為INR值不穩(wěn)定。根據(jù)以上指標(biāo)計(jì)算CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分，卒中高?；颊邽镃HA2DS2-VASc評分≥2分；而出血高?；颊邽镠AS-BLED評分≥3分。隨訪期間死亡的患者記錄其死因。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)。本研究為描述性研究，對所有連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；分類變量以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1472例房顫患者的出血危險(xiǎn)評分情況

所有患者的平均CHA2DS2-VASc評分為（3.4±1.8）分，CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者389例（82.4%）。平均HAS-BLED評分為（1.9±1.0）分，HAS-BLED評分≥3分的患者132例（28.0%）。

2.2472例患者的抗凝治療情況分析（表2）

在472例非瓣膜病性房顫的患者中，接受抗血小板治療的患者184例（39.0%）；接受抗凝治療的257例（54.4%）患者；22例（4.7%）同時(shí)接受抗凝與抗血小板治療；未用任何抗栓治療的患者53例（11.2%）?？鼓委熤?，應(yīng)用華法林的患者有101例（21.4%），其平均INR值（2.2±0.4）；應(yīng)用達(dá)比加群的患者有81例（17.2%）；應(yīng)用利伐沙班的患者70例（14.8%）；應(yīng)用阿哌沙班的患者5例（1.1%）。

不同危險(xiǎn)評分患者抗凝治療結(jié)果顯示，抗凝治療患者比例隨著卒中危險(xiǎn)評分的增加而增加。CHA2DS2-VASc評分=0分的患者中仍有46.4%（13/28）患者接受抗凝治療。

在CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者中，55.3%（215/389）的患者接受抗凝治療，其中華法林和新型口服抗凝藥比例分別為22.6%（88/389）和32.7%（137/389）；39.8%（155/389）接受抗血小板治療。

CHA2DS2-VASc評分=4分的患者的抗凝比例達(dá)60.2%（56/93），華法林和新型口服抗凝藥比例分別為22.6%（21/93）和37.6%（35/93）；抗血小板比例為34.4%（32/93）。HAS-BLED評分也隨著CHA2DS2-VASc評分增高而增高。

CHA2DS2-VASc評分≥6分的患者抗凝治療比例為36.9%（24/65）；華法林比例超過新型口服抗凝藥（21.5% vs 15.4%），抗血小板治療比例為53.8%（35/65）。

表2 472例患者CHA2DS2-VASc評分與抗栓治療情況[例（%）]

2.3死亡終點(diǎn)事件情況分析

平均隨訪(12±6）個(gè)月，共有37例患者死亡，死亡率為5.5%。其中，死因不詳10例，心力衰竭、栓塞并發(fā)癥11例，感染及呼吸衰竭11例，出血事件(腦出血、消化道出血）5例。

本研究對仁伯爵綜合醫(yī)院一年心科門診中，非瓣膜病性房顫患者的注冊登記，評估栓塞風(fēng)險(xiǎn)和抗栓治療的狀況。盡管是單中心研究，但基于仁伯爵綜合醫(yī)院是中國澳門僅有兩家綜合醫(yī)院之一，且是唯一公立的、對≥65歲以上居民免費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)院，其結(jié)果在反映中國澳門地區(qū)非瓣膜病性房顫臨床特征和診治方面的數(shù)據(jù)是客觀可信的。本研究中，80%患者為永久性房顫，藥物治療體現(xiàn)了患者長期的治療現(xiàn)狀，能更準(zhǔn)確地評估抗凝治療的比例。

腦卒中是非瓣膜病性房顫患者致死和致殘的主要危險(xiǎn)因素，房顫患者腦卒中的發(fā)生率隨著年齡增加而增加。能長期預(yù)防腦卒中的唯一的藥物是口服抗凝藥。澳門地區(qū)非瓣膜病性房顫患者中，1/3患者年齡大于75歲，患者合并疾病較多，高血壓患者占61.0%，24.6%患者合并糖尿病，21.6%患者有血栓栓塞病史，其中發(fā)生過卒中或TIA的患者比例為20.8%。該人群中血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，82.4%的患者CHA2DS2-VASc評分≥2分，平均CHA2DS2-VASc評分為（3.4±1.8）分。中國大陸地區(qū)患者的平均CHA2DS2-VASc評分為（2.9±1.7）分，CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者占78.3%[1]。最新的房顫治療指南建議CHA2DS2-VASc評分≥2分的非瓣膜病性房顫患者均應(yīng)接受抗凝治療[2]。

抗凝藥物包括華法林和新型口服抗凝藥。以往，華法林是最常用的口服抗凝藥物，但其安全有效窗口窄、INR穩(wěn)定性受許多因素影響，需要定期監(jiān)測凝血和調(diào)整劑量，因此許多患者不愿意使用華法林或即便使用INR也未能達(dá)標(biāo)，即使接受華法林治療的患者，30個(gè)月后有1/3的患者停止華法林治療[3]，導(dǎo)致房顫患者抗凝治療不足，也間接增加腦卒中的患病率。新型口服抗凝藥物包括達(dá)比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班。與華法林相比，新型口服抗凝藥物無需定期血液檢查，患者的依從性好。且臨床研究顯示，新型口服抗凝藥物在降低顱內(nèi)出血、缺血性腦卒中及總死亡率方面都不亞于華法林[4-6]。越來越多患者和臨床醫(yī)生更傾向應(yīng)用新型口服抗凝藥。中國澳門地區(qū)患者抗凝治療比例高，超過半數(shù)CHA2DS2-VASc評分≥2分患者接受抗凝治療。5分≥CHA2DS2-VASc評分

3 討論

≥2分等患者中，抗凝治療比例超過抗血小板治療；新型口服抗凝藥物應(yīng)用比例超過華法林。CHA2DS2-VASc評分進(jìn)一步增高，≥6分的患者中，更多患者接受抗血小板治療，接受抗凝治療的患者中，華法林應(yīng)用比例超過新型口服抗凝藥物。這可能是由于隨著患者CHA2DS2-VASc評分增高，HAS-BLED評分也增高，臨床醫(yī)生對這類患者抗凝治療也更為謹(jǐn)慎。研究也發(fā)現(xiàn)，46.4%的CHA2DS2-VASc評分=0分的患者也接受了抗凝治療。

[1] 孫藝紅, 胡大一代表GARFIELD研究協(xié)作組. 非瓣膜病心房顫動(dòng)患者全球抗凝注冊研究中國亞組基線數(shù)據(jù)分析. 中華心血管病雜志, 2014, 42： 846-850.

[2] Guo Y, Apostolakis S, Blann AD, et al. Validation of contemporary stroke and bleeding risk stratification seores in non-anticoagulated Chinese patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol, 2013, 168： 904-909．

[3] Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al. Atrial fibrillation management：a prospeetive survey in ESC member countries： the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J, 2005, 26： 2422-2434．

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[5] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF investigators. Rivaroxaban versus wargarin in nonvalveular atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011, 365： 883-891.

[6] Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus wafrarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011, 365：981-992.

（編輯：許菁）

《中國循環(huán)雜志》是一本有著近30年歷史的，以專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、務(wù)實(shí)態(tài)度，刊登高質(zhì)量、高水準(zhǔn)學(xué)術(shù)論文的學(xué)術(shù)期刊。

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Clinical Survey for Embolism and Anticoagulation Therapy in Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation in Macau, China

CHEN Rou-han, MU Dai-ming, LIN Ru-bo, YE Wen-hui, Jose Lima, ZHAO Man-ling, Kyisoe, Mario Evora, CHEN Ke-ping.
Center of Arrhythmia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: CHEN Ke-ping, Email:chenkeping@263.net

Objective: To explore current status of antithrombotic therapy in patients with non-valvular atrial fbrillation (NVAF) at Macau area of china via clinical data analysis.Methods: A total of 472 NVAF patients treated in Centro Hospitalar Conde de S?o Januário (CHCSJ) from 2014-01 to 2041-12 were enrolled. The patients were at the age of (73.0±10.9) years including 197 (41.7%) female and 244 (51.7%)≥75 years. The baseline condition, clinical characteristics and antithrombotic therapy were analyzed; relevant scores were calculated, CHA2DS2-VASc score≥2 was defned as high risk of stroke and HAS-BLED score≥3 was defned as high risk of bleeding.Results: The average CHA2DS2-VASc score was (3.4±1.8) and 389/472 (82.4%) patients with CHA2DS2-VASc scor≥2; the mean HAS-BLED score was (1.96±1.03) and 132 (28.0%) patients with HAS-BLED score≥3. There were 184 (38.9%) patients received antiplatelet therapy, 101 (21.4%) received warfarin, 156 (33.1%) received new oral anticoagulant drug and 22 patients taken both antiplatelet and anticoagulant treatments simultaneously; 53 (11.2%) patients had no antithrombotic therapy. The patients with high risk of stroke had the higher rate of anticoagulant therapy (215/472, 55.3%) and the application rate of new anticoagulant drug was higher than warfarin.Conclusion: NVAF patients had the higher risk of stroke as more than 80% with CHA2DS2-VASc score≥2 and mostpatients received anticoagulant therapy in Macau area. The application rate of new anticoagulant drug was higher than warfarin.

Atrial fbrillation; Anticoagulants; Stroke

2016-06-21）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心（陳若菡、陳柯萍）；仁伯爵綜合醫(yī)院（穆岱明、林如波、葉文輝、Jose Lima、招漫玲、Kyisoe、Mario Evora）

陳若菡 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心律失常診治研究 Email：ruohan1745@sina.com 通訊作者：陳柯萍 Email：chenkeping@263.net

R54

A

1000-3614（2016）12-1194-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.011

方法：納入2014-01至 2014-12期間共472例非瓣膜病性房顫患者，平均年齡為（73.4±10.9）歲，女性197例（41.7%），年齡≥75歲的患者244例（51.7%）。分析患者的一般特征、臨床特征及抗栓治療，并計(jì)算CHA2DS2-VASc評分，評分≥2分為卒中高危；計(jì)算HAS-BLED評分，評分≥3分為出血高危。

結(jié)果：472例患者的平均CHA2DS2-VASc評分為（3.4±1.8）分，CHA2DS2-VASc≥2分的患者有389例（82.4%）；平均HAS-BLED評分為（1.96±1.03）分，HAS-BLED評分≥3分的患者有132例（28.0%）。接受抗血小板治療的患者184例（38.9%），華法林101例（21.6%），新型口服抗凝藥物156例（33.8%）；同時(shí)接受抗血小板和抗凝治療的患者22例（4.6%）；未用任何抗栓治療的患者53例(11.2%)。卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者抗凝治療率高，215例（55.3%）CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者接受了抗凝治療，新型抗凝藥物應(yīng)用比例超過華法林。

結(jié)論：中國澳門地區(qū)非瓣膜病性房顫患者具有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，超過80%的患者CHA2DS2-VASc評分≥2分，多數(shù)患者依據(jù)卒中危險(xiǎn)評分進(jìn)行抗凝治療，55.3% 的患者接受了抗凝治療，且新型口服抗凝藥物應(yīng)用超過華法林。