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    急性心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)左主干夾層一例

    2017-01-07 03:48:22高曉麗王海斌顧愛峰
    中國(guó)循環(huán)雜志 2016年12期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)聯(lián)開口本例

    高曉麗,王海斌,顧愛峰

    急性心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)左主干夾層一例

    高曉麗,王海斌,顧愛峰

    1 臨床資料

    患者,男性,53歲。因持續(xù)胸悶、胸痛半小時(shí)于2016-06-16入院。既往糖尿病史1年。體檢:血壓105/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率70次/min,律齊,心音較低鈍。心電圖:竇性心律,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05~0.1 mV;V1~6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~1.0 mV,T波直立高聳。診斷:冠狀動(dòng)脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死、2型糖尿病。急診冠脈造影(CAG)結(jié)果:左主干(LM)斑塊,前降支(LAD)近段100%閉塞(圖1A),回旋支和右冠脈無(wú)明顯狹窄。對(duì)LAD行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)。經(jīng)橈動(dòng)脈送入6FEBU3.5指引導(dǎo)管,導(dǎo)引導(dǎo)絲(BMW)至LAD遠(yuǎn)端,2.0 mm×20 mm球囊于LAD閉塞部位擴(kuò)張,LAD血流恢復(fù),LAD近段彌漫50%狹窄,狹窄處第二對(duì)角支(D2)發(fā)出,D2開口90%狹窄(圖1B)。擬D2-LAD置入支架。先后更換Runthrough NS和 PILOT50導(dǎo)絲,導(dǎo)絲通過D2開口困難。LAD、D2心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI )血流Ⅲ級(jí),胸悶、胸痛消失,血壓、心率平穩(wěn),停止手術(shù)。心電圖復(fù)查:Ⅰ、aVL、 V1~6導(dǎo)聯(lián)ST段回至基線;心肌肌鈣蛋白(cTn)I升高為0.47 ng/ml;肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)連續(xù)監(jiān)測(cè)均正常。入院第7天行擇期PCI:經(jīng)橈動(dòng)脈送入6FEBU3.5指引導(dǎo)管,BMW至LAD遠(yuǎn)端,先后更換Runthrough NS和 PILOT50導(dǎo)絲不能通過D2開口處狹窄病變。再次造影:LM-LAD、高位鈍緣支(OM)近段夾層(圖1C)?;颊叱霈F(xiàn)胸悶,未靜脈推注造影劑,迅速利用參考圖像,LAD近段置入3.0 mm×28 mm支架;靜脈推注極少量造影劑,確定第二枚支架完全覆蓋LM開口后,置入3.5 mm×18 mm支架。LM-LAD夾層消失,LAD、D2 TIMI血流Ⅲ級(jí),OM近段夾層,TIMI 血流Ⅲ級(jí)(圖1D)?;颊甙Y狀緩解,血壓、心率平穩(wěn),結(jié)束手術(shù)。

    圖1 冠狀動(dòng)脈造影圖

    2 討論

    冠脈介入檢查及治療過程中造成LM夾層少見,文獻(xiàn)報(bào)道低于1%。LM因其特殊位置一旦發(fā)生夾層,如不及時(shí)、正確采取措施,常導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。導(dǎo)致LM夾層的原因多見于深插導(dǎo)引導(dǎo)管、反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間不正規(guī)操作導(dǎo)管、錯(cuò)誤選擇導(dǎo)引導(dǎo)管、粗暴操作特殊類型導(dǎo)管(如AL、XB or EBU等)、導(dǎo)管抵靠LM開口力量過大、注射造影劑用力過猛等原因。冠脈夾層的預(yù)測(cè)指標(biāo)為血管病變因素如不穩(wěn)定斑塊、急診介入治療、機(jī)械因素(Amplaz指引導(dǎo)管多見)、操作者因素等。

    本例患者急性心肌梗死后經(jīng)歷了兩次PCI。第一次急診PCI時(shí)LAD開通后,導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入對(duì)角支困難,及時(shí)終止手術(shù),取得了良好效果。第二次擇期PCI發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥LM夾層,但處理得當(dāng),也取得了較好結(jié)果。本例經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn):(1)急診PCI時(shí),應(yīng)依據(jù)冠脈病變情況,迅速簡(jiǎn)單化處理。(2)提高對(duì)冠脈介入過程中并發(fā)癥LM夾層的認(rèn)識(shí),防患于未然。本例患者LM夾層的預(yù)測(cè)指標(biāo)為L(zhǎng)M開口有斑塊。盡量避免使用長(zhǎng)頭指引導(dǎo)管如EBU,避免導(dǎo)管抵靠LM開口力量過大,可選短頭指引導(dǎo)管如JL。(3)一旦LM夾層,不要慌亂,以免致導(dǎo)引導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管脫出;充分利用介入術(shù)前參考影像幫助支架定位,盡量不推注造影劑,以免造成夾層的加重和延展。

    2016-07-05)

    (編輯:梅平)

    062550 河北省任丘市,華北石油管理局總醫(yī)院 心血管內(nèi)科

    高曉麗 主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病介入治療 Emali:zgyy_gxl@126.com 通訊作者:高曉麗

    R541.4

    A

    1000-3614(2016)12-1225-01

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