氣管神經(jīng)鞘瘤術(shù)后預(yù)防吻合口瘺的護理體會

鄭偉芬 章素花

(浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

氣管神經(jīng)鞘瘤術(shù)后預(yù)防吻合口瘺的護理體會

鄭偉芬 章素花

(浙江省金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

目的 總結(jié)4例氣管神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后預(yù)防吻合口瘺的護理經(jīng)驗。方法 收集我院2008-2014年經(jīng)手術(shù)治療的4例氣管神經(jīng)鞘瘤患者，完善術(shù)前評估，術(shù)前體位訓(xùn)練，術(shù)后加強體位護理、氣道護理、飲食護理及健康指導(dǎo)。結(jié)果 所有患者術(shù)前均經(jīng)CT及纖支鏡檢查明確診斷，行手術(shù)切除，術(shù)后無吻合口瘺的發(fā)生。結(jié)論 氣管神經(jīng)鞘瘤少見，完善的術(shù)前評估，強化術(shù)后體位、氣道護理是預(yù)防吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

氣管腫瘤； 神經(jīng)鞘瘤； 護理

Tracheal tumors; Schwannoma; Nursing

氣管神經(jīng)鞘瘤是臨床上極為罕見的腫瘤，約占?xì)夤苣[瘤的0.5%[1]。由于此類腫瘤罕見且無特異癥狀及體征，易被誤診為支氣管哮喘等內(nèi)科疾病而延誤治療。治療上以外科手術(shù)切除為主，但手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，風(fēng)險高。我院自2008年1月-2014年8月共收治了4例氣管神經(jīng)鞘瘤，經(jīng)過周密精細(xì)地護理無并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者4例，其中男3例，女1例，年齡28～51歲。發(fā)病至診斷時間0.5～96個月不等，隨訪時間為1～48個月不等。主要癥狀為咳嗽及活動后氣促。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均行常規(guī)胸部X線、胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，依賴影像學(xué)及活檢報告明確診斷?；颊咝谐Ｒ?guī)肺功能檢查，1例患者因急診手術(shù)，術(shù)前未行肺功能檢查，見表1。

表1 術(shù)前檢查資料

1.2.2 術(shù)后處理及結(jié)果 4例患者按胸外科術(shù)后常規(guī)處理，均痊愈出院，住院期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時間9～12 d。氣管重建者維持低頭位3個月，不能仰頭6個月。隨訪1～48個月，復(fù)查CT及纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，肺功能基本正常，無吻合口瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 責(zé)任護士與主刀醫(yī)生一起向患者講解手術(shù)的方式、手術(shù)經(jīng)過、避免并發(fā)癥的措施、手術(shù)成功的案例，并告知氣管神經(jīng)鞘瘤大多為良性腫瘤，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

2.1.2 訓(xùn)練有效咳痰 咳嗽咳痰是術(shù)后吻合口瘺的重要原因之一，因此術(shù)前責(zé)任護士需訓(xùn)練患者有效咳痰，幫助患者建立有效呼吸型態(tài)。有效咳嗽的方法：讓病員取坐位或半坐臥位，頸部前屈15°～30°，做深呼吸，然后收腹、張口，進行咳嗽，一次吸氣后咳嗽兩聲，第一聲咳嗽松動痰液，第二聲咳嗽便使痰液運行至上呼吸道，以利于排出痰液。

2.1.3 訓(xùn)練特殊體位 氣管神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后常規(guī)固定下頜，將下頜縫合在鎖骨上，避免患者抬頭導(dǎo)致吻合口撕裂引起吻合口瘺。責(zé)任護士向患者說明頭低頸前屈位的重要性和必要性，術(shù)前需保持頭低頸前屈位3個月，以便術(shù)后盡快適應(yīng)。

2.2 術(shù)后預(yù)防吻合口瘺護理

2.2.1 病情的監(jiān)測 術(shù)后患者常規(guī)進入重癥監(jiān)護病房，責(zé)任護士需要密切觀察患者的意識、呼吸情況，監(jiān)測血氣分析的變化，使血氧飽和度保持在95%以上，必要時監(jiān)測有創(chuàng)血壓等血液動力學(xué)變化。本組1例患者采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，最終本組4例患者病情穩(wěn)定，安全度過術(shù)后24 h，出重癥監(jiān)護病房。

2.2.2 特殊體位的監(jiān)測 吻合口漏是氣管神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥。體位護理是氣管神經(jīng)鞘瘤術(shù)后預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵，氣管腫瘤切除患者都要保持頭低頸前屈臥位。頭低頸前屈臥位可使環(huán)狀軟骨接近于胸骨切跡，以致胸段氣管大幅度縮短，可以減輕手術(shù)后吻合口的張力，如果張力過大，會影響吻合口愈合，嚴(yán)重者可造成吻合口崩裂[2]。全麻清醒后，取頭低頸前屈臥位，頭部兩側(cè)放置沙袋，增加患者舒適感,并起到固定作用，以免陌生的聲音引起患者反射性抬頭和轉(zhuǎn)頭而使吻合口損傷。本組4例患者，由于術(shù)前都經(jīng)過嚴(yán)格體位訓(xùn)練，術(shù)后配合情況良好。

2.2.3 呼吸道的監(jiān)測護理 氣管神經(jīng)鞘瘤患者的有效咳痰是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后患者如不能有效咳嗽，極易出現(xiàn)呼吸道分泌物潴留，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭等并發(fā)癥。本組4例患者氣管神經(jīng)鞘瘤術(shù)后，均由呼吸道管理?？谱o士進行全程管理。運用淺部吸痰下患者主動咳嗽的吸痰方法[3]。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免呼吸道交叉感染，吸痰時后退吸痰管0.5 cm，放松負(fù)壓，吸引壓力控制在0.03 mPa以內(nèi)。吸痰前后適當(dāng)提高吸入氧濃度，避免吸痰時引起低氧血癥，每次吸痰時間不少于15 s，兩次抽吸間隔時間應(yīng)大于3 min，吸痰動作要迅速、輕柔，將不適感降至最低。同時需保持氣道內(nèi)濕潤，目前國內(nèi)氣道濕化主要采取氣道內(nèi)滴注、霧化吸入、加溫濕化器主動濕化、人工鼻被動濕化等方法[4]，本組4例患者術(shù)后每日兩次霧化吸入，有效改善患者痰液的排出。

2.2.4 飲食的監(jiān)測護理 合理的營養(yǎng)攝入能促進手術(shù)切口的愈合，防止吻合口因營養(yǎng)不佳影響愈合而引起吻合口瘺的發(fā)生。責(zé)任護士應(yīng)密切評估患者的營養(yǎng)狀況，作為營養(yǎng)治療的依據(jù)。由于術(shù)后患者采取頭低頸前屈被動體位，給進食帶來困難。本組4例患者初期均表現(xiàn)出對進食的排斥，不愿進食或進食量少。責(zé)任護士告知患者增加營養(yǎng)的重要性與必要性,進食時予床邊協(xié)助指導(dǎo)，抬高床頭取坐位或半臥位，囑其放慢節(jié)奏，小口細(xì)嚼慢咽，同時注意觀察進食情況，防止嗆咳。食物必須細(xì)軟無渣滓，溫度適宜，避免燙傷。通過護患雙方努力，患者進食情況良好，為防止術(shù)后吻合口瘺起了重要作用。

2.2.5 健康指導(dǎo) 向患者及家屬強調(diào)氣管重建者維持低頭位3個月，解釋手術(shù)后避免抬頭的重要性。因此，術(shù)后3個月內(nèi)只能平視，限制頸部過多活動，可逐步增加伸展轉(zhuǎn)動程度，但避免仰頭及劇烈運動，睡覺時墊雙枕，頭部抬高15°。術(shù)后3個月后可逐漸仰頭，出現(xiàn)不適及時就診復(fù)查。避免到人群嘈雜的地方，注意保暖，防止呼吸道感染。隨訪1～48月，本組4例患者遵醫(yī)行為良好。

3 小結(jié)

氣管腫瘤的發(fā)病率較低，氣管手術(shù)也比較少。氣管神經(jīng)鞘瘤是罕見的氣管腫瘤，多為良性或者低度惡性。手術(shù)治療多需氣管吻合或袖式切除，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，但其效果良好，術(shù)后吻合口瘺是氣管神經(jīng)鞘瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥。預(yù)防氣管神經(jīng)鞘瘤吻合口瘺的發(fā)生對護士的護理要求高，護士術(shù)前對病情的全面評估，有效咳痰的訓(xùn)練，特殊體位的訓(xùn)練，術(shù)后特殊體位的保持至關(guān)重要，從而有效預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了患者生活質(zhì)量和護理服務(wù)滿意度。

[1] Hamdan AL,Moukarbel RV,TawiI A,et al.Tracheal schwannoma:a misleading entity[J].Middle East J Anesthesiol，2010，20(4)：611-613.

[2] 廖彬，王關(guān)芬，王華，等.一例氣管腺癌圍手術(shù)期護理[J].護士進修雜志，2014,29(11)：1032-1033.

[3] 黃靜，袁林燕，王繡華，等.一例復(fù)發(fā)甲狀腺癌術(shù)后醫(yī)源性氣管食管瘺的護理[J].護士進修雜志，2015,30(6)：571-573.

[4] 丁廣香，高佳，劉云.泰利福氧氣驅(qū)動持續(xù)氣道加溫濕化裝置的改良應(yīng)用[J]. 護士進修雜志,2015,30(7)：660-661.

鄭偉芬(1980-)，女，浙江，本科，主管護師，副護士長，從事臨床護理與管理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.023

2015-10-27)