改良腸內(nèi)營養(yǎng)輸注法在危重患者失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究

王萍 裴小芹

(東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001)

改良腸內(nèi)營養(yǎng)輸注法在危重患者失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究

王萍 裴小芹

(東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001)

目的 觀察改良腸內(nèi)營養(yǎng)輸注法對預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的影響，以尋求腸內(nèi)營養(yǎng)患者預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的有效輸注方法。方法 將入住ICU的65例腸內(nèi)營養(yǎng)患者分為兩組，觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)采用改良輸注方法，對照組患者采用傳統(tǒng)持續(xù)輸注方法(不間斷)，分別觀察兩組腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率及失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生情況，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果 兩組患者的腹瀉發(fā)生率、失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論 改良腸內(nèi)營養(yǎng)輸注法可以降低腹瀉的發(fā)生率，預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎且安全有效。

改良腸內(nèi)營養(yǎng)； 輸注； 失禁相關(guān)性皮炎

Improved enteral nutrition; Infusion; Incontinence associated dermatitis

腸內(nèi)營養(yǎng)是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔、口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸內(nèi)，從管內(nèi)滴入要素飲食或流質(zhì)飲食，以保證患者能輸入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法[1]。重癥患者在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)[2]，但危重患者的腸道耐受性較差，易發(fā)生并發(fā)癥。由于持續(xù)輸注時間較長，胃腸道未能充分休息，出現(xiàn)胃潴留、腹瀉等并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)60%[3]。失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是潮濕相關(guān)性皮膚損傷(Moisture-Associated Skin Damage，MASD)中的一種，是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎[4]。IAD相關(guān)因素主要與患者失禁的類型、頻率、組織耐受性、認(rèn)知、移動能力、感覺和知覺等有關(guān)，為降低IAD發(fā)生率，我們對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法進(jìn)行改良，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2013年1月-2014年12月因各種原因入住我院ICU的患者中，應(yīng)用歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)推出的成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(Nutritional risk screening 2002，NRS 2002)進(jìn)行篩查，對于總分≥3分者結(jié)合臨床制訂合適的營養(yǎng)計劃，并且由鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)時間大于4 d。(2)年齡20～80歲。(3)與患者及家屬溝通，取得合作，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原有消化系統(tǒng)疾病。(2)原有代謝性疾病。(3)胃腸功能癱瘓或胃排空障礙患者。(4)年齡小于20歲或大于80歲的患者。(5)入住ICU時已經(jīng)因消化系統(tǒng)疾病存在腹瀉患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)時間小于4 d。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生不能再進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥，如：胃排空障礙等。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。經(jīng)篩選符合條件的患者65例，其中，心血管系統(tǒng)疾患18例，呼吸系統(tǒng)疾患21例，神經(jīng)系統(tǒng)疾患13例，骨科系統(tǒng)疾患8例，其他5例，將65例患者隨機(jī)分成觀察組33例和對照組32例，采用不同的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法，比較失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，患者的年齡、性別、腸內(nèi)營養(yǎng)時間、失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注 兩組患者在輸注期間均采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，使用加溫器，保持營養(yǎng)液的溫度維持在38～40 ℃，每次輸注前用50 mL溫開水沖洗管道，開始喂養(yǎng)的第1天均少量緩慢喂養(yǎng)，無不適癥狀，第2天加量，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉癥狀；注意大便的顏色、性狀及次數(shù)；每隔4 h抽吸并評估胃潴留量，如果超過100～150 mL，應(yīng)減慢或暫停喂養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動力藥。

1.2.1.1 觀察組 根據(jù)胃排空生理，對持續(xù)輸注方法進(jìn)行改良，合理制定輸注與間歇時間，即：醫(yī)囑予每日腸內(nèi)營養(yǎng)的量(需要添加的輔食由家屬提供)，根據(jù)情況每日分4～5次頓服，如醫(yī)囑予每日總量為1 000 mL，則每日分4次頓服，時間安排為09∶00，13∶00，17∶00，21∶00，每4 h用腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸入，其中09∶00和13∶00每次量300 mL，以150 mL/h的速率2 h泵入后暫停2 h；17∶00和21∶00每次200 mL，以100 mL/h的速率2 h泵入后暫停。觀察患者耐受情況，逐步增加每日總量至1 500 mL，則每天分5次頓服，時間安排為09∶00，13∶00，17∶00，21∶00，01∶00，每次300 mL，以150 mL/h的速率2 h泵入后暫停。

1.2.1.2 對照組 采用傳統(tǒng)持續(xù)輸注方法，即采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制，以80～100 mL/h的速率持續(xù)輸注，直至結(jié)束。

1.2.2 研究人員及工具的選擇與控制 兩組患者均由具備ICU專業(yè)資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)，且經(jīng)過?？婆嘤?xùn)，研究前一周，再次召集參與實(shí)驗(yàn)的護(hù)士組織學(xué)習(xí)，護(hù)士長將腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)規(guī)范統(tǒng)一培訓(xùn)與考核，強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)方法和注意事項(xiàng)，并在研究過程中，兩組患者各推選一名組長，負(fù)責(zé)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的收集、質(zhì)量控制，每兩周組織一次相關(guān)知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和質(zhì)量分析。ICU專業(yè)護(hù)士均有一定的臨床護(hù)理思維，反應(yīng)敏捷，并具備處理臨床突發(fā)事件的應(yīng)急能力。

兩組患者均采用一次性胃管包、胃管管徑為14#，胃管置入深度均在55～60 cm，采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(瑞代)，使用加溫器，保持輸入營養(yǎng)液的溫度在38～40 ℃，病情許可，無醫(yī)療禁忌者均床頭抬高30°～45°。

1.2.3 觀察指標(biāo)(1)兩組患者腹瀉發(fā)生率。(2)兩組患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率。(3)兩組患者失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度，IAD嚴(yán)重程度評估量表[5]將其嚴(yán)重程度分為3個等級：紅斑(粉紅色、紅色)、紅疹、皮膚缺失。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將資料輸入SPSS 13．0統(tǒng)計分析軟件，通過t檢驗(yàn)，比較觀察組和對照組之間各指標(biāo)的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者腹瀉、失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 見表1。

表1 兩組患者腹瀉、失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 例(%)

3 討論

營養(yǎng)支持的金標(biāo)準(zhǔn)“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時，使用腸內(nèi)營養(yǎng)”。腸內(nèi)營養(yǎng)患者易出現(xiàn)胃腸道和代謝相關(guān)并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥是腹瀉，與抗生素的使用、抗酸藥、高滲藥使用、消化吸收障礙、免疫及腸黏膜屏障功能降低、低蛋白血癥、營養(yǎng)液所致的并發(fā)癥有關(guān)。ICU患者病情較重，大多神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂、胃腸道動力受到抑制、適應(yīng)能力降低、蠕動減少，同時應(yīng)激反應(yīng)使胃腸道血管收縮、缺血、缺氧，胃腸黏膜水腫，上皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致消化、吸收功能不良，而改良腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法有助于刺激消化酶的產(chǎn)生，維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，減少胃腸蠕動及工作負(fù)荷，保護(hù)胃腸黏膜，減少胃潴留，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增強(qiáng)胃腸道的屏障功能，符合胃腸道消化、吸收的生理，減少了腹瀉的次數(shù)，從而降低了因腹瀉引起失禁相關(guān)性皮炎的風(fēng)險因素，降低了失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率，從表3可以看出兩種方法對失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度的影響無差異(P>0．05)，無統(tǒng)計學(xué)意義。

改良腸內(nèi)營養(yǎng)有效避免了腸道刺激，有利于胃腸道功能恢復(fù)及營養(yǎng)吸收，降低腹瀉的發(fā)生率，從而降低護(hù)理并發(fā)癥——失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率，使護(hù)理工作的難度得以降低，減輕了護(hù)理工作量，提高了患者的舒適度，增加了患者及家屬的滿意度，使ICU護(hù)理質(zhì)量得到提高，有利于患者的安全管理。

[1] 余梅.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2004，18(20)：1787-1789.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006,18(10)：582-590．

[3] 吳勝蘭，周蓉.危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013,15(8)：321-322.

[4] Black JM,Gray M,Blis DZ,et al,MASD．Part 2：incontinence-associated dermatitis and Intertriginous dermatitis：aconsensus[J].J wound Ostomy Continence Nurs,2011，38(4)：359-370.

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王萍(1971-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

裴小芹，E-mail：15189200516@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.029

2015-10-13)