腹腔鏡與開放手術(shù)治療腹股溝隱睪的療效及生殖器發(fā)育參數(shù)的比較

劉創(chuàng)明　廖偉強　曾秋蓮　陳志權(quán)　梁任　張清泉

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝隱睪的療效和治療優(yōu)勢。方法 將84例隱睪患兒分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)，42例）和對照組（開放式手術(shù)，42例），比較2種手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等各項臨床指標(biāo)，以及作生殖器發(fā)育參數(shù)的比較。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組（P均<0.05）。觀察組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱2例，無出現(xiàn)傷口感染情況；對照組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱2例，傷口感染3例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均﹥0.05）；觀察組無出現(xiàn)睪丸回縮、睪丸萎縮等嚴重并發(fā)癥，但2例因睪丸位置不佳需接受二次手術(shù)；而對照組出現(xiàn)睪丸回縮3例、睪丸萎縮2例，4例需接受二次手術(shù)（P﹤0.05）。2組患兒術(shù)后1年的血清抗苗勒管激素（AMH）和抑制素B均高于術(shù)前（P均<0.05），觀察組術(shù)后1年的AMH和抑制素B均高于對照組（P均<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝隱睪療效優(yōu)于開放手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較少，且對睪丸功能損傷小。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝隱睪；腹腔鏡；開放手術(shù)

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy and safety between laparoscopic and open surgery in the treatment of inguinal cryptorchidism. Methods A total of 84 children diagnosed with inguinal cryptorchidism were divided into the observation （laparoscopic surgery， n=42） and control groups （open surgery， n=42）. The operation time， intraoperative blood loss， length of postoperative hospital stay， postoperative complications and genital development-related parameters were observed and statistically compared between two groups. Results In the observation group， the operation time， intraoperative blood loss， length of postoperative hospital stay were significantly superior to those in the control group （all P0.05）. No severe postoperative complications， such as testicular retraction or atrophy were noted in the observation group， whereas two cases had to undergo secondary surgery due to improper testicular position. In the control group， three children suffered from testicular retraction， two with testicular atrophy and four undergoing secondary surgery with statistical significance （all P

【Key words】 Inguinal cryptomhidis； Laparoscopy； Open surgery

隱睪癥為兒童泌尿生殖系統(tǒng)中常見的畸形，傳統(tǒng)手術(shù)是經(jīng)腹股溝切口行睪丸下降固定術(shù)[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡探查及睪丸下降固定術(shù)已經(jīng)越來越多被應(yīng)用于隱睪癥的治療[2-3]。筆者于2013年12月至2016年12月分別采用腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)和傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療了84例腹股溝隱睪患兒，比較了2種手術(shù)方法治療腹股溝隱睪的療效及生殖器發(fā)育參數(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年12月至2016年12月我院共收治84例腹股溝隱睪患兒，年齡（3.7±1.3）歲，均符合腹股溝隱睪的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中左側(cè)25例、右側(cè)35例、雙側(cè)24例。睪丸位置均經(jīng)2位經(jīng)驗豐富?？漆t(yī)師檢查及B超檢查明確。根據(jù)患兒及其家屬意愿選擇術(shù)式，其中采用腹腔鏡手術(shù)（觀察組）42例，采用開放式手術(shù)（對照組）42例，2組患兒的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性，見表1。所有患兒的隱睪均可在腹股溝區(qū)觸及。所有患兒家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

二、方 法

1.腹腔鏡手術(shù)方法

按照文獻[4]方法對觀察組實施腹腔鏡手術(shù)，步驟如下：采用喉罩或氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，墊高臀部，頭低腳高位15～20°，留置導(dǎo)尿管（操作熟練后手術(shù)時間短可不停留尿管），排空膀胱。臍上沿皮紋作一10 mm弧形切口，放入10 mm Trocar，充入二氧化碳，流量為1.0～1.8 L/min，腹內(nèi)壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），置入腹腔鏡。在患兒臍稍下1.0～2.0 cm腹直肌外緣、臍與恥骨聯(lián)合連線中點偏健側(cè)0.5～1.0 cm處放置2個5 mm Trocar。腹腔鏡下探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，處理潛在病變。若健側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，采用疝針帶線于內(nèi)環(huán)口處皮膚穿入腹膜潛行環(huán)繞內(nèi)環(huán)口結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線結(jié)埋于皮下。將患側(cè)腹股溝內(nèi)精索及睪丸拖向腹腔，離斷睪丸引帶。剪開精索血管旁腹膜，游離精索血管，必要時可上至腎下極、下至內(nèi)環(huán)口，并游離輸精管至睪丸可無張力牽引到對側(cè)內(nèi)環(huán)口。于患側(cè)陰囊作一切口切開陰囊皮膚并于內(nèi)膜下擴張至可容納睪丸空間的睪丸床，血管鉗從陰囊潛行至腹股溝管、從內(nèi)環(huán)口伸出，牽引睪丸至陰囊睪丸床，檢查精索無扭轉(zhuǎn)，固定睪丸于陰囊內(nèi)?？p合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口腹膜，如果合并疝則用疝氣針套扎內(nèi)環(huán)口，鞘狀突未閉者加行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。檢查腹腔無出血則結(jié)束手術(shù)。若探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口關(guān)閉，則于陰囊或腹股溝切開探查，行睪丸下降固定術(shù)，如睪丸發(fā)育不良或缺如，則切除送檢。

2.開放式手術(shù)方法

按照文獻[5]方法對對照組實施開放式手術(shù)，步驟如下：在腹股溝韌帶上方行橫行切開，切開皮膚及皮下筋膜，打開腹股溝管，找到睪丸，然后分離提睪肌、顯露精索，在精索前內(nèi)方切開鞘突管或鞘膜囊，再將睪丸牽出鞘膜腔，并記錄睪丸大小。從精索表面游離鞘突管后壁至內(nèi)環(huán)口以上，單純結(jié)扎鞘突管。游離精索周圍組織，使睪丸能無張力下降到陰囊里。手指經(jīng)創(chuàng)口探入陰囊，行一皮下隧道，到達陰囊，擴張陰囊袋。于患側(cè)陰囊中下部作橫行切口，血管鉗經(jīng)此隧道到切口處，牽拉睪丸至陰囊切口處，注意睪丸精索血管是否扭轉(zhuǎn)，并將睪丸縫合固定于陰囊皮下。

2組患兒術(shù)后均行24 h內(nèi)預(yù)防性抗感染治療，并予補液、止痛、傷口換藥等常規(guī)處理。

3.觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間，以及感染、睪丸回縮、睪丸萎縮等情況，以及是否需行二次手術(shù)等。療效標(biāo)準(zhǔn)：① 良好，睪丸無回縮，無萎縮，B超顯示血流信號正常；② 一般，睪丸稍有回縮，到達陰囊上方，B超顯示血流信號正常，無萎縮；③ 較差，睪丸回縮到腹股溝管或以上、睪丸萎縮等情況單獨或合并發(fā)生，B超顯示部分組織有血液供應(yīng)[6]。測量睪丸體積：根據(jù)彩色多普勒超聲檢查（彩超）測量到的睪丸上下徑（a）、前后徑（b）和左右徑（c），通過公式a×b×c×π/6 來計算睪丸體積。采用廣州市康潤生物科技有限公司生產(chǎn)的定量檢測試劑盒（ELISA）檢測血清抗苗勒管激素（AMH）和抑制素B。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)用±s表示，2組比較采用t檢驗（組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗）。計數(shù)資料用率表示，2組無序分類資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料的比較用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組與對照組隱睪患兒一般情況比較

觀察組單側(cè)手術(shù)時間和雙側(cè)手術(shù)時間均較對照組短（P均<0.05）。觀察組單側(cè)手術(shù)的術(shù)中出血量和雙側(cè)手術(shù)的術(shù)中出血量也較對照組少（P均<0.05）。觀察組的術(shù)后住院時間也較對照組短（P<0.05），見表2。觀察組療效良好33例（78.6%）、一般8例（19.0%）、較差1例（2.4%），對照組良好為24例（57.1%）、一般13例（31.0%）、較差5例（11.9%），2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.21，P=0.027）。觀察組手術(shù)流程見圖1。

二、觀察組與對照組隱睪患兒并發(fā)癥的比較

2組患兒均接受定期隨訪，隨訪1～3年，無失訪病例。短期并發(fā)癥：觀察組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱2例，無傷口感染情況；對照組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱2例，傷口感染3例。長期并發(fā)癥及二次手術(shù)情況：觀察組無出現(xiàn)睪丸回縮、睪丸萎縮等嚴重并發(fā)癥，但有2例因隱睪位置較高、輸精管或精索血管發(fā)育過短需接受二次手術(shù)；對照組出現(xiàn)睪丸回縮3例、睪丸萎縮2例，有4例需接受二次手術(shù)（原因同觀察組），2組長期并發(fā)癥及二次手術(shù)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。見表3。

三、觀察組與對照組隱睪患兒手術(shù)前后生殖器官發(fā)育參數(shù)和血清指標(biāo)比較

2組患兒手術(shù)前與術(shù)后1年睪丸體積無明顯變化（P均> 0.05）。2組患兒術(shù)后1年的AMH和抑制素B均高于術(shù)前（P均<0.05），觀察組術(shù)后1年的AMH和抑制素B均高于對照組（P均<0.05）。見表4。

討 論

隱睪癥在足月兒中的發(fā)病率約為3.4%，在早產(chǎn)兒中發(fā)病率達30.3%，出生體質(zhì)量越低則發(fā)病率越高。部分隱睪可在出生后1歲內(nèi)降至陰囊[7]。隱睪可使生育力下降或不育，并且睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率遠高于陰囊內(nèi)睪丸，最大的隱患為隱睪惡變，故目前多主張在患兒半歲至1歲時行手術(shù)治療[8]。

根據(jù)睪丸位置不同，隱睪可分為外環(huán)口型、腹股溝型、腹腔型，均可行腹腔鏡下手術(shù)治療。但對于非腹腔型隱睪是否也可采用腹腔鏡手術(shù)，目前尚無一致意見。部分學(xué)者認為傳統(tǒng)的開放式手術(shù)對非腹腔型隱睪的治療效果較好，不需要借助腹腔鏡技術(shù)，但國內(nèi)近幾年各地的學(xué)者采用腹腔鏡手術(shù)治療非腹腔型隱睪均取得了較好的效果[9]。隱睪多合并鞘狀突未閉，國外報道發(fā)生率為57% ～76%，國內(nèi)報道發(fā)生率為65%。腹腔鏡下檢查若發(fā)現(xiàn)鞘狀突已閉，則可單純經(jīng)陰

腹股溝型和腹腔型隱睪因睪丸位置較高，下降距離較長，在開放手術(shù)中可能出現(xiàn)精索過短而睪丸下降固定位置過高或精索牽拉過緊影響血運甚至斷裂的情況。特別是腹腔型隱睪，開放手術(shù)往往需擴大切口進入腹腔尋找睪丸，造成較大的創(chuàng)傷，效果也往往不理想[10]。 像高位腹腔型隱睪、 睪丸橫過異位這種情況在開放手術(shù)中往往容易被誤診為睪丸缺如。而腹腔鏡探查能充分觀察睪丸是否存在、發(fā)育情況以及睪丸位置，還可以鑒別隱睪和無睪癥[10-12]。腹腔鏡下可將精索血管充分游離至腎門水平，輸精管可游離至前列腺部分，能很好解決精索過短問題，使睪丸能無張力降至陰囊[12]。若同時存在雙側(cè)病變，可一并處理，無需行雙側(cè)切口，減少創(chuàng)傷[13]。

本研究結(jié)果表明，通過腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)及住院時間，還可以減少出血量，這反映了腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。另外，腹腔鏡手術(shù)可減少發(fā)生睪丸回縮、睪丸萎縮等并發(fā)癥。這是由于腹腔鏡手術(shù)能將精索血管和輸精管進行充分游離，輸精管可游離至膀胱壁，能保證將患側(cè)睪丸在無張力下固定于陰囊底部，而且腹腔鏡手術(shù)不損傷腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，不會生成手術(shù)疤痕而牽拉精索使睪丸回縮。而開放手術(shù)會破壞腹股溝管，重建后會形成瘢痕而牽拉精索使睪丸回縮，而且術(shù)中對精索血管的分離太多會增加睪丸萎縮的發(fā)生率。本研究中需接受二次手術(shù)的6例患者均為隱睪位置較高、輸精管或精索血管發(fā)育過短，我們在手術(shù)中改進了方法，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)打一隧道直達陰囊肉膜囊，將睪丸精索穿越此隧道，可消除睪丸精索下行的弧度和距離，達到延長輸精管和精索的目的。

AMH是二聚體糖蛋白，是轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）超家族成員之一，由睪丸支持細胞產(chǎn)生，參與睪丸的分化和發(fā)育[14]。抑制素B也是TGF-β超家族成員之一，男性抑制素B主要由睪丸支持細胞產(chǎn)生，是男性生精和生殖能力的直接標(biāo)記物[15]。睪丸支持細胞分泌AMH 和抑制素B，隱睪會損傷此功能[16]。有研究顯示，雙側(cè)隱睪患兒中75%不能捫及隱睪和35%腹股溝隱睪者AMH 顯著下降。此外，有研究表明隱睪患者抑制素B水平明顯下降[17]。睪丸從腹腔下降至陰囊內(nèi)，對成年后精子的生成非常重要。隱睪是最常見的兒童生殖系統(tǒng)先天發(fā)育異常，睪丸所處環(huán)境溫度高，導(dǎo)致生精細胞凋亡和精子生成障礙，從而最終影響生育。隱睪術(shù)可改善隱睪患者睪丸功能，減少男性不育的發(fā)病率。本研究結(jié)果顯示，2種手術(shù)方式均可改善睪丸功能，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，效果更好。

本研究的創(chuàng)新之處在于：①通過對照研究顯示出腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù)效果更好、損傷更??；②通過檢測AMH和抑制素B，更精確地反應(yīng)隱睪患者睪丸功能的情況及手術(shù)療效。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝隱睪是一種安全有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式，且療效優(yōu)于開放手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥也更少，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2018-01-30）

（本文編輯：洪悅民）