膽管支氣管瘺的治療: 6例報告并文獻回顧

張志剛 劉新民

(北京大學第一醫(yī)院老年病科，北京 100034)

·臨床研究·

膽管支氣管瘺的治療: 6例報告并文獻回顧

張志剛 劉新民*

(北京大學第一醫(yī)院老年病科，北京 100034)

目的 探討膽管支氣管瘺(bronchobiliary fistula，BBF)的臨床表現(xiàn)、影像學特征、診斷及治療方法。 方法 回顧分析1975年12月～2007年6月我院收治的6例BBF的臨床資料，總結(jié)患者的臨床及影像學特征。 結(jié)果 6例均為獲得性BBF，其中繼發(fā)于肝膿腫3例，肝破裂傷2例，肝癌術后1例。發(fā)熱6例，咳嗽6例，咳膽汁6例，呼吸困難4例，右上腹痛4例，胸痛2例；查體：右上腹壓痛4例、右下肺叩濁3例、異常呼吸音3例、肝區(qū)叩痛2例。6例接受抗感染治療及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管/膿腫引流，1例另行瘺管栓塞治療，6例病情改善。1例痊愈，1例長期置管引流并于1年后死于膽道出血，4例失訪。結(jié)論 咳膽汁是BBF的特征性表現(xiàn)，微創(chuàng)治療可作為首選治療方法。

膽管支氣管瘺； 膽汁

膽管支氣管瘺(bronchobiliary fistula，BBF)即膽道系統(tǒng)與支氣管樹之間的異常連通，由Peacock于1850年首次報道[1]。作為肝膽系統(tǒng)疾病罕見但嚴重的并發(fā)癥，其可發(fā)生于創(chuàng)傷、手術以及感染等情況下，病死率高。我們對1975年12月～2007年6月我院6例BBF的診斷及微創(chuàng)治療進行回顧性分析，并復習相關文獻，旨在提高對BBF的診治水平。

1 臨床資料

本組6例，男4例，女2例。年齡19～73歲，中位年齡45歲。經(jīng)計算機體層攝影(computed tomography，CT)、磁共振膽管造影(magnetic resonance cholangiography, MRC)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)等輔助檢查以及實驗室檢查臨床診斷為BBF，6例一般資料如下。

病例1，女，19歲，因閉合性腹外傷5個月，間斷咳膽汁樣痰伴發(fā)熱1個月于2007年6月入院。入院前5個月因外傷致“肝破裂、彌漫性腹膜炎、失血性休克、門脈右支及肝靜脈右支破裂、右腎挫傷、腎周及腹膜后血腫”，于當?shù)?河北省)醫(yī)院先后行“肝破裂修補+紗墊填塞止血+腹腔引流術”、“膽囊切除+十二指腸腸壁破裂修補+胃造瘺+空腸造瘺+腹腔引流術”。1個月以來反復發(fā)熱，最高39.5 ℃，咳嗽、咳金黃色痰，味苦，每日20～30 ml。查體：T 37.3 ℃，P 122次/min，R 24次/min，BP 127/67 mm Hg，右側(cè)側(cè)胸壁可及觸痛，右下肺呼吸運動弱，右下肺叩診濁音，雙肺未聞及啰音。實驗室檢查：血WBC 11.34×109/L，N 77.1%，Hb 128 g/L，PLT 342×109/L，血ALT 18 IU/L，AST 16 IU/L，TP 69.2 g/L，ALB 38 g/L，ALP 171 IU/L，GGT 106 IU/L，TBIL 7.40 μmol/L，DBIL 1.65 μmol/L。胸部CT：右中葉炎癥、右側(cè)胸腔積液伴右下肺不張。腹部CT：肝S7段外側(cè)見不規(guī)則囊狀低密度灶，大小約5.6 cm×3.0 cm×6.0 cm，病灶上緣局部膈肌顯示不清，病灶與胸腔內(nèi)不張肺組織分界不清，結(jié)合臨床考慮肝S7段膿腫、橫膈破裂(圖1A)。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：肝右葉S7段處見片狀異常混雜信號影，邊界較清，其內(nèi)見散在管狀長T2信號，肝周見少量積液，右肺下葉見片狀實變影，與肝S7病變關系密切，右胸腔中等量積液，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮BBF(圖1B)。行診斷性胸膜腔穿刺，胸水黃色透明，比重1.036，細胞總數(shù)950/mm3，有核細胞31/mm3，其中單核細胞29/mm3，多核細胞2/mm3，胸水TP 51 g/L，LDH 180 IU/L，細菌培養(yǎng)(-)，除外膿胸。結(jié)合臨床表現(xiàn)和MRCP結(jié)果診斷BBF。行肝膿腫引流，引流液培養(yǎng)示“大腸埃希菌+鮑曼不動桿菌”，與痰培養(yǎng)結(jié)果一致，依據(jù)藥敏先后給予亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療，膽汁樣痰逐漸消失，抗感染治療10 d后體溫正常，3周后超聲提示肝膿腫明顯縮小，6周后拔除引流管、停用抗感染藥物。后門診定期復查腹部CT，隨訪8年，未復發(fā)。

圖1 病例1 A. 腹部CT：肝S7段外側(cè)膿腫，膈肌局部不連續(xù)(黑箭頭)；B. MRCP(冠狀位T2加權(quán)像)：肝右葉S7段處見片狀異?；祀s信號影(白箭頭)，邊界較清，其內(nèi)見散在管狀長T2信號，右肺下葉見片狀實變影，與肝S7病變關系密切 圖2 病例2 A. 腹部CT(冠狀位重建)：肝癌術后改變，殘余右葉內(nèi)可見類圓形低密度影(黑箭頭)，考慮為膽汁瘤；右肺底可見實變影(白箭頭)，與肝右葉病灶關系密切；B. MRCP(冠狀位T2加權(quán)像)：肝右葉膽汁瘤與膈上支氣管樹相通(白箭頭)；C. PTC：右膈下膽汁瘤有瘺管連通右側(cè)支氣管樹(黑箭頭)；膽總管明顯狹窄(白箭頭)；D. PTC：放置內(nèi)外引流并栓塞瘺管后膽管支氣管瘺閉塞，造影劑經(jīng)導管順暢進入十二指腸(黑箭頭為栓塞瘺管的鋼圈)

病例3：男，22歲，因肝破裂傷15個月，反復發(fā)熱、腹痛、咳膽汁樣痰9個月于1980年11月入院?；颊?5個月前因車禍致肝破裂，術中發(fā)現(xiàn)右肝上、膈下有大量膽汁溢出，肝右葉膈面10 cm長的橫行裂口，行“肝破裂修補+大網(wǎng)膜填塞止血+腹腔引流術”。9個月前始反復出現(xiàn)高熱、右上腹痛，咳膽汁與痰液混合物，伴呼吸困難。查體：T 39.0 ℃，P 112次/min，R 24次/min，BP 120/80 mm Hg，右下肺叩診濁音，呼吸音消失，右上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝肋下5 cm，質(zhì)中等，邊銳，有觸痛，移動性濁音(±)。實驗室檢查：血WBC 12.7×109/L，N 46%，Hb 120 g/L，PLT 415×109/L；血ALT 145 IU/L，TP 71.1 g/L，ALB 37.6 g/L，BUN 6.5 mmol/L，TBIL 25.4 μmol/L,DBIL 7.8 μmol/L。胸部X線檢查：右胸腔積液。支氣管造影：右膈下見一空腔，并見液平；右側(cè)支氣管造影顯示不清。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)：膽總管、膽囊顯影，肝管、肝內(nèi)膽管未顯影。PTC：經(jīng)皮(右腋前線第七肋間)穿刺，膽影葡胺造影，見膈上、下分別存有球形腔隙，兩腔有通道，緊貼在膈肌下方，直徑約3 cm；繼續(xù)注藥后患者咳嗽、咳出大量藥物。拍片顯示膈下有一腔向上與支氣管相通。結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮BBF，膈下病灶予引流治療，每日引流膽汁100 ml左右，培養(yǎng)示“大腸埃希菌+產(chǎn)酸克雷白菌”，與痰培養(yǎng)結(jié)果一致，依據(jù)藥敏予頭孢哌酮/舒巴坦+克林霉素抗感染，體溫逐漸恢復正常，留置引流管出院，后失訪。

病例4：男，41歲，因反復右上腹脹痛4年，加重伴發(fā)熱、咳痰5個月于1981年12月入院。患者4年前無誘因感右上腹不適，后出現(xiàn)脹痛、惡心、納差，間隔2～3個月發(fā)作1次，可自行緩解，5個月前癥狀加重伴發(fā)熱、咳黃綠色痰，3個月前于當?shù)?青海省)醫(yī)院行包囊蟲皮試、補體結(jié)合試驗均(+)，結(jié)合腹部超聲檢查(具體不詳)診斷為“肝包蟲病”，后行囊腫引流術，術后癥狀有所減輕。查體：T 38.7℃，P 120次/min，R 34次/min，BP 130/80 mm Hg，消瘦，右下肺大中水泡音，全腹壓痛，右上腹明顯壓痛，無反跳痛，肝右葉在右肋緣下三指可及，緣鈍、質(zhì)中、明顯觸痛。實驗室檢查：血WBC 18.6×109/L，N 85%，Hb 106 g/L，PLT 435×109/L；血ALT 145 IU/L，TP 46.9 g/L，ALB 22.5 g/L，BUN 8.6 mmol/L，TBIL 22.7 μmol/L,DBIL 7.1 μmol/L。胸部X線檢查：膈上下分別見一大囊腔(內(nèi)見大液平)，引流管自腹部穿入肺之囊腔，二者相通。113In肝核素掃描：肝形態(tài)失常，普遍增大，尤以右葉更明顯，肝右葉外側(cè)和下側(cè)有較大范圍的稀疏缺損區(qū)，肝左、右葉相接處及劍突下亦有4 cm×3 cm大小放射性減低區(qū)，考慮肝包蟲病可能大。入院后抗感染及引流治療，引流出膿性、粉皮樣液，每日以慶大霉素+生理鹽水沖洗，沖洗過程中患者咳嗽，沖洗后發(fā)熱，最高達39.0 ℃，結(jié)合臨床及影像學表現(xiàn)，考慮BBF。后癥狀逐漸減輕，留置引流管出院，后失訪。

病例5：男，49歲，因右上腹陣發(fā)性絞痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、嘔吐1個月于1981年8月入院。1966年因膽囊炎行膽囊切除術，1967～1970年因膽道殘余結(jié)石先后4次手術(膽總管探查取石、Roux-en-Y吻合、膽道引流術)。查體：T 37.8 ℃，P 108次/min，R 24次/min，BP 115/75 mm Hg，鞏膜、皮膚黃染；右上腹深壓痛，肝右肋緣下一指可及，緣鈍、質(zhì)中、明顯觸痛。實驗室檢查：血WBC 16.3×109/L，N 89%，Hb 106 g/L，PLT 375×109/L；血ALT 200 IU/L，ALP 51.4 IU/L，TBIL 136.8 μmol/L,DBIL 83.5 μmol/L。腹部超聲：肝區(qū)液性暗區(qū)，膽管內(nèi)結(jié)石。113In肝核素掃描：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，結(jié)合超聲，考慮肝膿瘍。入院后2周出現(xiàn)咳嗽、咳膽汁樣痰，伴右胸痛、呼吸困難。痰檢BIL(+)。胸腔引流液：黃綠色渾濁，中性粒細胞滿視野?？紤]為膽道殘余結(jié)石繼發(fā)肝膿腫破裂，形成膽管胸膜瘺及BBF?？垢腥?、胸腔閉式引流、肝膿腫引流及支持治療，好轉(zhuǎn)出院，后失訪。

病例6：男，52歲，因右上腹痛伴高熱、畏寒、惡心2 d于1975年12月入院。腹痛呈持續(xù)性，放射至右肩背部。既往慢性膽囊炎病史15年，后行膽囊切除、膽總管十二指腸吻合。查體：T 39.2 ℃，P 118次/min，R 28次/min，BP 100/70 mm Hg，右上腹壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩痛(+)。入院后4 d突發(fā)咳嗽、咳膽汁樣痰，伴呼吸困難。查體：右下胸叩濁，右肺干濕啰音，腹部查體同前。實驗室檢查：血WBC 15.7×109/L，N 86%，Hb 116 g/L，PLT 426×109/L；血ALT 160 IU/L ，ALP 47.3 IU/L，TBIL 100.4 μmol/L,DBIL 65.2 μmol/L。胸部X線檢查：右下肺大片狀影。腹部A超：肝肋下2.5 cm，測量12 cm，肝區(qū)液性暗區(qū)。痰：BIL(+)。痰培養(yǎng)示“銅綠假單胞菌、變形桿菌、大腸埃希菌”。結(jié)合影像學資料及痰檢，考慮肝膿腫并發(fā)BBF。在抗感染、吸痰同時，穿刺引流肝膿腫，每日引流量50～100 ml，咳痰減少，腹痛減輕。后因經(jīng)濟原因自動出院，失訪。

2 討論

BBF按成因可分為先天性和獲得性，后者更多見，可繼發(fā)于細菌性或寄生蟲性肝膿腫、創(chuàng)傷、手術或腫瘤等[2]。世界范圍內(nèi)，肝寄生蟲感染是最多見的病因，而在發(fā)達國家，創(chuàng)傷、腫瘤、膽道梗阻、手術占更重要的位置[2]。本組6例均為獲得性BBF，其中繼發(fā)于肝膿腫3例(病例4、5、6)，肝破裂傷2例(病例1、3)，肝癌術后1例(病例2)。

獲得性BBF的形成機制復雜。創(chuàng)傷及手術中損傷膈肌是其中原因之一[3]。然而本組2例創(chuàng)傷(病例1、3)及1例肝射頻消融術后患者(病例2)BBF分別出現(xiàn)于創(chuàng)傷后120、180 d以及術后1年，用膈肌損傷理論很難解釋。由于膽汁外漏引發(fā)的炎癥可能是導致膈肌穿透的原因。此外，膿腫形成、腫瘤浸潤以及由于梗阻致升高了的膽道內(nèi)壓[4]也是促使BBF形成的重要因素。

由于膽汁引起的化學性肺炎以及繼發(fā)的細菌感染，BBF患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難以及胸膜性胸痛。痰量可多達1200 ml/ d，典型的呈亮黃色或黃綠色，化驗BIL (+)，即咳膽汁，對診斷有非常重要的提示意義[2]。痰培養(yǎng)常見大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸球菌及陰溝腸桿菌，與膽道常見菌群一致[2]。本組病例2、3、5、6檢測痰液的膽紅素和(或)細菌培養(yǎng)，與文獻結(jié)果一致。

CT是最常用于檢查上腹部及胸部的影像學技術。BBF患者常可見膈下液體積聚，即膽汁瘤，及與其相關的右側(cè)胸腔積液；其他征象還包括膈肌破損、膽管擴張，但很難直接觀察到瘺管[4]。MRCP的優(yōu)勢在于可以多層面成像，很好地顯示出大膽管以及擴張的膽管，但對小膽管成像不理想[5]。但CT與MRI檢查有助于明確BBF形成的病因。ERCP的典型表現(xiàn)為造影劑進入右下胸膜腔及右下半胸[4,6]。ERCP雖為有創(chuàng)檢查，但較CT及MRCP具有不可替代的優(yōu)勢：注射造影劑后可直接觀察到瘺管的存在，診斷的同時亦可采取治療措施。若遠端膽道梗阻為BBF病因，可行PTC代替ERCP。支氣管鏡及支氣管造影檢查作用有限，由于膽汁的涌動及腔道狹小，往往很難直接觀察到瘺口[2]，本研究也證實了這一點。近年來，應用新型肝膽顯影劑99mTc-mebrofenin進行肝膽顯像成功診斷BBF已見文獻[7,8]報道，該法可同時評估膽道系統(tǒng)的解剖與功能，顯示膽汁淤積的部位，因其無創(chuàng)還可以重復進行，有利于BBF的診斷、治療方案的制定與療效評估。

提高對本病的認識是減少誤診的關鍵。對于存在肝膽系統(tǒng)疾病而同時出現(xiàn)咳嗽、咳黃綠痰伴胸腹痛的患者，需要考慮BBF。痰液中檢測出膽紅素，有明確診斷的價值[2]。綜合應用ERCP、PTC、MRCP等多種影像技術，不僅有助于病因診斷，而且有助于治療方案的制定。

手術治療是BBF的經(jīng)典治療方法，策略包括引流膈下膿腫、切除瘺管及受累的肝、肺組織以及重建膽汁至十二指腸的引流[2]。Kuo等[9]應用胸腔鏡手術治療BBF獲得成功，很大程度上減少了手術創(chuàng)傷。盡管如此，手術治療依然方案復雜，并發(fā)癥多、病死率高。

近年來，BBF的非手術療法逐漸被關注，經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮重建或改善膽道引流，降低膽道內(nèi)壓，BBF多可自行閉合，成功率達70%～90%[2]。至20世紀80年代，PTC和ERCP已被廣泛應用于BBF的治療，并結(jié)合肝胰壺腹括約肌切開[8]、支架植入[10]等微創(chuàng)技術有效降低膽管內(nèi)壓力。對于經(jīng)充分引流未能愈合的病例，有學者嘗試應用介入技術施行瘺管封堵或栓塞術：Krige等[11]應用內(nèi)鏡及聚乙烯醇脫脂棉(Ivalon pledgets)施行BBF栓堵術；Jiang等[12]和Prieto-Nieto等[13]采用經(jīng)皮經(jīng)肝路徑應用組織修復粘合劑行瘺管粘堵術；Mukkada等[6]在ERCP中聯(lián)合應用微型彈簧圈和生物膠行瘺管栓堵；Shang等[14]采用經(jīng)氣管鏡放置由鎳鈦合金制成的“啞鈴”形裝置栓堵受累支氣管；Kostopanagiotou等[15]采用經(jīng)氣管鏡放置硅酮栓子栓堵受累支氣管；Chandran等[16]采用經(jīng)氣管鏡放置Fogarty導管栓堵受累支氣管，均取得很好療效。

微創(chuàng)治療對于感染性疾病、膽道良性梗阻并發(fā)的BBF以及一般狀況差、無法耐受手術的BBF患者通常可作為首選[2,5,6]，也適用于晚期惡性腫瘤并發(fā)BBF的姑息治療[15]。本組病例4、5、6均系繼發(fā)于肝膿腫，在抗感染同時，接受經(jīng)皮肝膿腫引流，符合感染性疾病的治療原則；病例5雖然存在膽管結(jié)石，但考慮其同時合并膽管胸膜瘺，一般狀況較不佳，手術耐受性差，故仍采用微創(chuàng)治療，同時進行胸腔閉式引流，病情亦獲得改善。病例2雖系肝癌患者，但診斷BBF時并無肝癌復發(fā)征象，考慮與射頻消融術中膽道損傷致膽汁外漏引發(fā)炎癥，進而膈肌穿透所致，同時患者高齡、呼吸衰竭，手術風險極高，故采取內(nèi)外引流聯(lián)合鋼圈栓堵瘺管。病例1、3雖繼發(fā)于創(chuàng)傷，但分別出現(xiàn)在創(chuàng)傷后120、180 d，且已經(jīng)過一次或多次手術，組織損傷重、局部解剖復雜，更適合微創(chuàng)治療。由于BBF比較少見，目前尚無確切的療效判定標準，對于先天性及繼發(fā)于良性病變的BBF，文獻報道多可治愈，但隨訪時間跨度極大[2]。本組病例3、4、5、6的診治發(fā)生于20世紀70～80年代，后均失訪，遠期療效不明，但近期病情均得到改善；病例2長期留置引流管，BBF病情改善，最終因膽道出血死亡；病例1獲得臨床治愈，再次說明微創(chuàng)治療的效果值得肯定。手術適用于介入治療失敗以及BBF繼發(fā)于腫瘤、創(chuàng)傷和膽道梗阻的患者。由于BBF臨床少見及其病因、形成機制的異質(zhì)性，究竟選擇何種方法治療，還要結(jié)合具體病因、病情、預期壽命以及技術能力，個體化與多學科協(xié)作是治療的根本原則。

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(修回日期：2015-10-21)

(責任編輯：李賀瓊)

Treatment for Bronchobiliary Fistula: a Report of 6 Cases and Literature Review

ZhangZhigang,LiuXinmin.

DepartmentofGeriatrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

Correspondingauthor:LiuXinmin,E-mail:lxm2128@163.com

Objective To describe the clinical and radiological characteristics, diagnosis, and treatment of bronchobiliary fistula (BBF). Methods From December 1975 to June 2007, 6 patients with BBF were successfully diagnosed and treated in this hospital. A retrospective analysis was performed and literatures on the disease were reviewed. Results All the cases were acquired BBF. The etiologies included liver abscess (3 cases), trauma (2 cases), and postoperative complication of hepatic carcinoma (1 case). The main symptoms the patients complained of were fever (6 cases), cough (6 cases), biliptysis (6 cases), dyspnea (4 cases), abdominal pain in right quadrant (4 cases) and pleuritic chest pain (2 cases). On physical examination, tenderness in the right upper quadrant (4 cases), dull percussion (3 cases), abnormal breath sounds (3 cases), percussion tenderness over hepatic region (2 cases) were main abnormalities. All the 6 patients underwent antibiotics treatment and percutaneous transhepatic biliary/abscess drainage. One of them underwent radiological coil embolization of the fistula. All the patients showed clinical improvement. Follow-up survey showed 1 case of cure, 1 case of long-term drainage until death of biliary tract bleeding one year later, and 4 cases of lost in follow-up. Conclusion Bronchobiliary fistula is characterized by biliptysis. Minimally invasive treatment should be the first therapeutic option.

Bronchobiliary fistula; Bile

A

1009-6604(2016)01-0042-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.012

2015-06-27)

*通訊作者，E-mail:lxm2128@163.com