完全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌

潘宴青 楊如松邵 豐 曹 琿 劉政呈

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院胸外科，南京 210029)

·臨床研究·

完全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌

潘宴青 楊如松*邵 豐 曹 琿 劉政呈

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院胸外科，南京 210029)

目的 探討完全胸腔鏡支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)的可行性。 方法 2012年2月～2014年7月，對(duì)7例肺癌行胸腔鏡袖式肺葉切除術(shù)，其中6例行右肺上葉切除支氣管袖式成形術(shù)，1例行左肺上葉切除支氣管袖式成形術(shù)。均采用“三孔法”完全胸腔鏡下行肺葉動(dòng)脈、靜脈、葉間裂切除，并袖式切除支氣管。采用連續(xù)縫合法，自支氣管后壁開始，完全屏視下經(jīng)主操作孔行支氣管端端吻合術(shù)。 結(jié)果 7例均完成肺葉切除、支氣管袖式成形重建及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間110～260 min，平均174 min；支氣管吻合時(shí)間18～76 min，平均45 min。術(shù)后無(wú)吻合口漏、肺不張、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后病理：鱗癌5例，腺癌1例，類癌1例。7例隨訪7～34個(gè)月，平均19個(gè)月，均存活，無(wú)刺激性咳嗽、吻合口狹窄等并發(fā)癥。 結(jié)論 全胸腔鏡袖式成形肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌可行。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)； 支氣管袖式成形術(shù)； 中央型肺癌

以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù)日趨成熟,但完全胸腔鏡袖式成形肺葉切除術(shù)由于中央型肺癌的肺門解剖困難,且涉及腔鏡下支氣管切除重建，手術(shù)復(fù)雜，目前僅少數(shù)醫(yī)療中心能常規(guī)開展此項(xiàng)技術(shù),相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。我們2012年2月～2014年7月開展7例全胸腔鏡下支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)，近期效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男4例，女3例。年齡49～73歲，平均63.4歲。臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛等。結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及氣管鏡檢查明確診斷為原發(fā)性中央型支氣管肺癌(鱗癌5例，腺癌1例,類癌1例)。腫瘤部位：右肺上葉6例，左肺上葉1例。腫瘤大小2.0～4.5 cm，7例一般資料見表1。所有患者均行纖維支氣管鏡檢查，以判斷切除范圍及評(píng)估袖式成形肺葉切除的可能性，2例由于腫瘤阻塞右主支氣管導(dǎo)致無(wú)法觀察右主支氣管遠(yuǎn)端及中間段支氣管，進(jìn)而行CT仿真支氣管鏡檢查，確定中間段支氣管右肺中下葉無(wú)腫瘤侵犯。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于段支氣管開口及以上，需要行袖式成形肺葉切除；②腔內(nèi)型腫瘤并無(wú)明顯外侵，腫瘤直徑5 cm以下；③無(wú)明顯縱隔肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化者等；④胸膜腔無(wú)廣泛粘連，適合胸腔鏡手術(shù)等；⑤心、肺、肝、腎功能無(wú)明顯異常及其他手術(shù)禁忌。

表1 7例一般資料

1.2 方法

1.2.1 右肺上葉切除支氣管袖式成形術(shù) 本組6例行右肺上葉切除支氣管袖式成形術(shù)。手術(shù)均在胸腔鏡下完成，無(wú)須撐開肋骨。左側(cè)臥位，右側(cè)腋中線第7肋間長(zhǎng)約1.5 cm切口作為觀察孔，右腋前線第4肋間長(zhǎng)約3cm切口作為主操作孔及標(biāo)本取出孔，肩胛下角線第9肋間長(zhǎng)約1.5 cm切口作為副操作孔。如伴有粘連胸腔鏡下分離，解剖肺門，游離出上肺靜脈，45 mm內(nèi)鏡血管切割縫合器處理離斷；解剖肺動(dòng)脈，游離出上葉動(dòng)脈各分支，Hem-o-lok夾兩端夾閉后離斷。沿肺動(dòng)脈表面緊貼肺動(dòng)脈干向第二肺門分離出“隧道”，10號(hào)線做牽引，使用60mm內(nèi)鏡直線切割縫合器切開肺裂。游離出右中間干支氣管，清掃肺門及第二肺門淋巴結(jié)，切斷中間段支氣管，進(jìn)一步向右主氣管及隆凸方向游離，清除隆凸下、下段氣管旁淋巴結(jié)，距上葉支氣管開口2 cm切斷右主支氣管。將標(biāo)本置入橡膠手套中取出，游離下肺韌帶，清除食管旁、下肺靜脈旁等淋巴結(jié)。待支氣管切緣快速冰凍切片報(bào)告無(wú)癌殘留后開始吻合，使用3-0聚丙烯線從氣管膜部與軟骨部交界處開始向兩側(cè)作右主支氣管與中間干支氣管連續(xù)端端吻合，先縫合后壁，后縫合前壁，吻合完畢后持續(xù)收緊縫線，胸腔內(nèi)注入少量生理鹽水，漫過(guò)吻合口，囑麻醉醫(yī)師膨肺，氣道壓力>30 cm H2O時(shí)未見明顯吻合口漏氣，腔鏡下打結(jié)。

1.2.2 左肺上葉切除支氣管袖式成形術(shù) 本組1例行左肺上葉切除支氣管袖式成形術(shù)。右側(cè)臥位，左側(cè)腋中線第7肋間長(zhǎng)約1.5 cm切口作為觀察孔，左腋前線第4肋間長(zhǎng)約3 cm切口作為主操作孔及標(biāo)本取出孔，肩胛下角線第9肋間長(zhǎng)約1.5 cm切口作為副操作孔。解剖肺門，游離出上肺靜脈，45 mm內(nèi)鏡血管切割縫合器處理離斷；將肺向前方牽拉，自后面暴露并解剖肺動(dòng)脈，游離出上葉動(dòng)脈各分支，Hem-o-lok夾兩端夾閉后離斷。沿肺動(dòng)脈表面緊貼肺動(dòng)脈干向第二肺門分離出“隧道”，10號(hào)線做牽引，使用60 mm內(nèi)鏡直線切割縫合器切開肺裂。游離出左肺上葉及下葉支氣管，由于左肺動(dòng)脈阻擋，雙十號(hào)線將左肺動(dòng)脈自副操作孔向后下方牽引，充分暴露左主及上下葉支氣管，清除周圍肺門及第二肺門淋巴結(jié)。于左主支氣管及下葉支氣管縫合標(biāo)記線，平下葉支氣管開口切斷支氣管，提起左肺上葉，進(jìn)一步向左主支氣管游離，清除隆突下及肺門等淋巴結(jié)。根據(jù)術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，確定左主支氣管離斷部位，切開左主支氣管，離斷左肺上葉，置入橡膠手套中自主操作孔取出。游離下肺韌帶，清除食管旁、下肺靜脈旁等淋巴結(jié)，待支氣管切緣快速冰凍切片報(bào)告無(wú)癌殘留后開始吻合，使用3-0聚丙烯線從氣管膜部與軟骨部交界處開始向兩側(cè)分別縫合,行左主支氣管與下葉支氣管連續(xù)端端吻合，吻合完畢后持續(xù)收緊縫線的兩頭，胸腔內(nèi)注入少量生理鹽水，漫過(guò)吻合口，囑麻醉醫(yī)師膨肺，氣道壓力>30 cm H2O時(shí)未見明顯吻合口漏氣，腔鏡下打結(jié)。

2 結(jié)果

7例均在完全胸腔鏡下完成肺葉切除、支氣管袖式成形重建及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間110～260 min，平均174 min；支氣管吻合時(shí)間18～76 min，平均45 min。術(shù)中出血50～260 ml；術(shù)中清掃淋巴結(jié)多于6站，均包含隆突下淋巴結(jié)，淋巴結(jié)數(shù)目17～23枚，平均20枚。術(shù)后胸腔引流量200～600 ml,平均304 ml。住院時(shí)間7～12 d，平均9.3 d。術(shù)后無(wú)吻合口漏、肺不張、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后病理鱗癌5例，腺癌1例，類癌1例，術(shù)后分期見表2。術(shù)后隨訪7～34個(gè)月，平均19個(gè)月，均存活，且無(wú)刺激性咳嗽、吻合口狹窄等并發(fā)癥(表2)。

表2 7例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

目前，全胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科常規(guī)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后近期生活質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)[1～3],尤其對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌，目前已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。但完全胸腔鏡下支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)國(guó)內(nèi)外僅少量報(bào)道[4,5],主要原因在于手術(shù)難度較大，與胸腔鏡肺葉切除相比，需要實(shí)現(xiàn)完全視屏下支氣管吻合，要求術(shù)者必須具備一定的技術(shù)儲(chǔ)備[6]。首先，需要有完全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)；其次，還要具有常規(guī)開胸手術(shù)行支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)；第三，能夠熟練掌握胸腔鏡下持針縫合及打結(jié)等技術(shù)。只有具備以上三點(diǎn)，方可成功實(shí)施完全胸腔鏡下支氣管袖式成形肺葉切除術(shù)。我們?cè)诔墒扉_展全腔鏡肺葉切除的基礎(chǔ)上,嘗試了數(shù)例不使用任何內(nèi)鏡下直線切割縫合器，僅僅使用普通絲線縫扎和結(jié)扎處理血管及支氣管等胸腔鏡肺葉切除術(shù)，即“零高值耗材”胸腔鏡肺葉切除,鍛煉并掌握了腔鏡下縫合及打結(jié)技術(shù),然后才嘗試全腔鏡袖式成形肺葉切除手術(shù)。需要仔細(xì)挑選病例，盡量選擇腔內(nèi)型腫瘤并無(wú)明顯外侵，直徑5 cm以下，無(wú)明顯縱隔肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化者等。手術(shù)的最大難度在于腫瘤外侵和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)卡壓，肺動(dòng)脈與上葉支氣管之間淋巴結(jié)腫大、融合；腫瘤侵犯至管腔外，尤其是中間段支氣管管壁外受累等是難以完成全腔鏡袖狀切除的主要原因。

對(duì)于支氣管的吻合我們使用連續(xù)縫合法，即使用3-0聚丙烯線自氣管膜部與軟骨部交界處開始向兩側(cè)做右主支氣管與中間干支氣管、左主支氣管與左下葉支氣管的連續(xù)端端吻合，先縫合支氣管后壁，再分別向兩側(cè)連續(xù)縫合，縫針外進(jìn)外出，連續(xù)縫合結(jié)束后將線持續(xù)提緊，以防止縫線松脫。我們認(rèn)為連續(xù)縫合法的優(yōu)點(diǎn)如下：①僅用1根縫線連續(xù)縫合，可以減少手術(shù)中縫線數(shù)量，保持吻合口手術(shù)野清晰，實(shí)現(xiàn)僅在3 cm主操作孔下支氣管吻合；②由于不需要反復(fù)縫線打結(jié)，所以對(duì)吻合口的牽拉小，減少吻合口縫線撕脫可能；③由于無(wú)須支氣管兩端靠近打結(jié)，兩端還可以保持一定距離，尤其是對(duì)氣管后壁來(lái)說(shuō)，使縫合更加便利；④縫合結(jié)束后，將縫線持續(xù)均勻收緊，每個(gè)縫合點(diǎn)受力均勻，減少吻合口漏氣可能；⑤聚丙烯線對(duì)吻合口刺激較少，縫合完畢后術(shù)中纖維支氣管鏡檢查見吻合口光整平滑，術(shù)后患者刺激性咳嗽較少。我們認(rèn)為手術(shù)視野暴露清晰、支氣管兩端血供良好、殘端對(duì)合平整及吻合口低張力是支氣管袖狀切除成形術(shù)成功的關(guān)鍵，使用連續(xù)縫合法胸腔鏡下支氣管吻合使手術(shù)野清晰，減少縫線數(shù)量，減輕吻合口牽拉，更易于掌握。

總之，全胸腔鏡支氣管袖狀成形肺葉切除術(shù)在極小的創(chuàng)傷下實(shí)現(xiàn)肺葉切除、支氣管重建，是微創(chuàng)胸外科迅速發(fā)展的體現(xiàn)，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少。本組7例近中期效果較好。相信隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，完全胸腔鏡袖式成形肺葉切除術(shù)會(huì)成為部分中央型肺癌患者可行的治療選擇。

1 McKenna RJ, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1,100 eases. Ann Thorac Surg, 2006, 81(2): 421-425.

2 邵文龍,劉倫旭,何建行,等.胸腔鏡輔助小切口肺血管-支氣管成形術(shù)治療中央型肺癌139例分析.中華外科雜志,2007,45(22):1530-1532.

3 王安生,劉以堯,段貴新,等.肺癌患者完全胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)后近期生活質(zhì)量的比較.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):439-441.

4 Mahtabifard A, Fuller CB. McKenna RJ Jr．Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy：a case series. Ann Thorac Surg, 2008, 85(2 Suppl): S729-S732．

5 劉鴻程,朱余明,姜格寧,等.全胸腔鏡右肺上葉切除支氣管袖式成形2例.中華胸心血管外科雜志,2011,27(10):618.

6 Ohata K, Zhang J, Ito S, et al. Thoracoscopic bronchoplasty using continuous sutures in complete monitor view. Ann Thorac Surg, 2014,98(3):1132-1133.

(修回日期：2015-08-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Complete Video-assisted Thoracoscopic Surgery of Sleeve Lobectomy for Central Type Lung Cancer

PanYanqing,YangRusong,ShaoFeng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,NanjingChestHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversityMedicalCollege,Nanjing210029,China

Correspondingauthor:YangRusong,E-mail:njyrs_md@188.com

Objective To explore the feasibility of video-assisted thoracic surgery (VATS) of sleeve lobectomy.Methods Seven patients underwent VATS of sleeve lobectomy from February 2012 to July 2014, including 6 cases of thoracoscopic right upper sleeve lobectomy and 1 case of thoracoscopic left upper sleeve lobectomy. The VATS was performed with “three port method”. The lobar artery and vein and interlobar fissure were resected and then the sleeve lobectomy was performed. Bronchial anastomosis was conducted under the complete monitor view. Results The sleeve lobectomy with lymph node dissection was completed successfully in all the 7 cases. The operating time was 110-260 min (mean, 174 min), and the bronchus suturing time was 18-76 min (mean, 45 min). There were no serious complications after surgery, such as anastomotic leakage, atelectasis, or pulmonary infection. No peri-operative death happened. Postoperative pathological outcomes showed 5 cases of squamous carcinoma, 1 case of adenocarcinoma, and 1 case of carcinoid. Conclusion Complete VATS of sleeve lobectomy is a feasible option for central type lung cancer.

Thoracoscopic lobectomy; Sleeve lobectomy; Central type lung cancer

A

1009-6604(2016)01-0053-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.015

2015-01-15)

*通訊作者，E-mail: njyrs_md@188.com