腺樣體切除聯(lián)合耳內(nèi)鏡下鼓膜置管或鼓膜穿刺治療兒童分泌性中耳炎的療效比較

劉 丹 吳曙輝 萬(wàn) 浪岑瑞祥 王桃嬌

(湖北省黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，黃石 435000)

①(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，上海 201999)

·臨床研究·

腺樣體切除聯(lián)合耳內(nèi)鏡下鼓膜置管或鼓膜穿刺治療兒童分泌性中耳炎的療效比較

劉 丹 吳曙輝①萬(wàn) 浪*岑瑞祥 王桃嬌

(湖北省黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，黃石 435000)

目的 探討腺樣體切除聯(lián)合耳內(nèi)鏡下鼓膜置管或鼓膜穿刺治療兒童分泌性中耳炎的臨床效果。 方法 選取我院2012年1月～2014年1月62例藥物保守治療無(wú)效的兒童分泌性中耳炎，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各31例(觀察組45耳，對(duì)照組49耳)，觀察組采用腺樣體切除術(shù)及耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療，對(duì)照組采用腺樣體切除術(shù)及耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)、純音聽(tīng)閾測(cè)定、聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果綜合判斷療效，純音聽(tīng)閾提高10 dB HL以上、鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型為有效。 結(jié)果 2組隨訪時(shí)間分別為(42.3±12.7)周、(40.6±13.1)周(t=0.518，P=0.605)。與對(duì)照組相比，觀察組有效率高[86.7%(39/45) vs. 69.4%(34/49)，χ2=4.037，P=0.045]，術(shù)后并發(fā)癥少[8.9%(4/45) vs. 28.6%(14/49),χ2=5.870，P=0.015]，復(fù)發(fā)率低[2.2%(1/45) vs. 16.3%(8/49),χ2=3.884，P=0.049]。 結(jié)論 腺樣體切除聯(lián)合耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎，視野清晰，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得推廣應(yīng)用。

內(nèi)鏡； 分泌性中耳炎； 兒童； 鼓膜置管； 腺樣體切除術(shù)

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以鼓室積液和聽(tīng)力下降為特征的中耳非化膿性炎癥[1]，嚴(yán)重者會(huì)引起失聰[2]，兒童多見(jiàn)，直接影響兒童的語(yǔ)言發(fā)育，影響其以后生活質(zhì)量及心理健康。早期一般采用藥物治療，保守治療無(wú)效時(shí)采用手術(shù)治療。為探討腺樣體切除聯(lián)合耳內(nèi)鏡下鼓膜置管或穿刺治療兒童分泌性中耳炎的療效，本研究選擇2012年1月～2014年1月62例分泌性中耳炎患兒隨機(jī)分組分別施行上述2種手術(shù)，并隨訪3～12個(gè)月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2012-ky-001)。入選條件：①年齡5～14歲；②經(jīng)鼓氣電耳鏡檢查和聲導(dǎo)抗檢查確診為分泌性中耳炎，純音聽(tīng)力測(cè)試0.3～5.0 kHz時(shí)，患耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值為35～65 dB，鼓室導(dǎo)抗圖呈B或C型曲線[3]；③鼻咽部影像學(xué)檢查示腺樣體肥大。分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①耳鏡檢查鼓膜內(nèi)陷，色澤淺粉或暗紅，部分患者有鼓膜向外隆凸或可見(jiàn)液平面和(或)氣泡。鼓氣耳鏡下鼓膜活動(dòng)度消失；②聲導(dǎo)抗測(cè)試呈B或C型曲線；③純音聽(tīng)力測(cè)試異常。腺樣體肥大以Parikh等[5]建議纖維鼻咽鏡下腺樣體占據(jù)鼻咽部體積的大小程度分度：0度，無(wú)腺樣體組織；1度，1%～25%；2度，26%～50%；3度，51%～75%；4度，76%～100%。

入選患兒的家長(zhǎng)在知情同意下簽署相關(guān)的協(xié)議，自愿接受治療并參與本次研究。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將分泌性中耳炎患兒分為2組，觀察組行腺樣體切除及耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)，對(duì)照組行腺樣體切除及耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)，各31例。2組一般資料見(jiàn)表1，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=31)

1.2 治療方法

所有術(shù)者為同一人。氣管插管全身麻醉，經(jīng)口用電動(dòng)切割器行腺樣體切除術(shù)，置Davis開(kāi)口器暴露口咽腔，再用70°鼻內(nèi)鏡從口腔進(jìn)入，在顯示器下充分顯露后鼻孔、鼻咽的頂壁及側(cè)壁，咽鼓管圓枕及管口。利用電動(dòng)切割器和同步吸引將腺樣體組織吸割切除并吸除，對(duì)咽鼓管圓枕周?chē)贅芋w組織盡量切除干凈，避免損傷咽鼓管咽口、雙側(cè)圓枕及咽隱窩，以免造成瘢痕狹窄。腺樣體切除后同時(shí)行雙耳鼓膜置管或穿刺。

觀察組：耳內(nèi)鏡下用鼓膜切開(kāi)刀于鼓膜前下象限以弧狀或放射狀切開(kāi)，以微型吸引器吸除鼓室積液并排除干凈。若積液為膠狀或黏稠狀，用地塞米松溶液5 mg沖洗，吸引器吸出鼓室內(nèi)積液。置入啞鈴形鼓膜通氣管，確保其卡在鼓膜切口邊緣[6]。一般3～6個(gè)月后通氣管自行脫出，不脫出者6個(gè)月時(shí)取出。

對(duì)照組：耳內(nèi)鏡下用1 ml注射器連接短斜面7號(hào)穿刺針，于鼓膜前下象限行鼓膜穿刺，并以微型吸引器吸除鼓室積液。若積液為膠狀或黏稠狀，可在原穿刺孔的后上方再做一穿刺孔，緩慢注入地塞米松溶液5 mg沖洗，吸引器吸出鼓室內(nèi)積液。術(shù)畢用消毒棉球封堵外耳道口預(yù)防感染[7]。術(shù)后1周內(nèi)每天更換外耳道口棉球，1周后取出。

2組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用頭孢克洛干混懸劑(每日20 mg/kg，每8小時(shí)一次)1周預(yù)防感染。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查一次，觀察通氣管位置，檢查通氣管是否阻塞、移位或脫落，有無(wú)分泌物等；1個(gè)月后每月復(fù)查一次，行耳內(nèi)鏡檢查、純音聽(tīng)力測(cè)試及聲導(dǎo)抗檢查，了解聽(tīng)閾和鼓膜恢復(fù)情況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

主要參照文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：聽(tīng)力恢復(fù)，無(wú)耳閉，鼓膜恢復(fù)正常,鼓室導(dǎo)抗圖為A型；②有效：臨床癥狀減輕，純音聽(tīng)閾提高10 dB HL以上，鼓膜稍?xún)?nèi)陷，鼓室導(dǎo)抗圖為C型；③無(wú)效：仍時(shí)有耳閉，聽(tīng)力改善不明顯，鼓室導(dǎo)抗檢查與治療前相比無(wú)變化?？傆行?[(治愈+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組、對(duì)照組隨訪時(shí)間分別為(42.3±12.7)周、(40.6±13.1)周(t=0.518，P=0.605)，結(jié)果見(jiàn)表1。觀察組、對(duì)照組的治療總有效率分別為86.7%(39/45)、69.4%(34/49)(χ2=4.037，P=0.045)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.9%(4/45)、28.6%(14/49)(χ2=5.870，P=0.015)，復(fù)發(fā)率分別為2.2%(1/45)、16.3%(8/49)(χ2=3.884，P=0.049)，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組療效和并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

分泌性中耳炎是一種炎癥表現(xiàn)，可引起鼓室積液、聽(tīng)力下降及傳導(dǎo)性耳聾等癥狀，是兒童的常見(jiàn)病及多發(fā)病[9]，分泌性中耳炎的病因目前不清，其中較為主要的假說(shuō)包括咽鼓管功能障礙、腺樣體肥大及免疫反應(yīng)等[10,11]。咽鼓管由于各種原因出現(xiàn)通氣功能障礙時(shí)，中耳的氣體被黏膜吸收，中耳出現(xiàn)負(fù)壓從而使中耳黏膜的靜脈擴(kuò)張，通透性增加，黏膜水腫、滲出，導(dǎo)致中耳積液[12]。腺樣體是咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要組成部分，是一種免疫器官，出生后即存在，隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸萎縮[13]。腺樣體、鼻咽部位或其鄰近部位等的炎癥刺激作用會(huì)使腺樣體增生肥大[14]。腺樣體肥大是少年兒童的常見(jiàn)病，多發(fā)病，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)9.9%～29.2%[15]，臨床上一般認(rèn)為分泌性中耳炎是腺樣體肥大的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，兩者關(guān)系極為密切[16]。分泌性中耳炎患者中耳積液的產(chǎn)生，多是由于腺樣體肥大細(xì)胞增多，引發(fā)炎癥介質(zhì)增多，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而引起咽鼓管的生理功能紊亂，導(dǎo)致中耳積液[17]。分泌性中耳炎治療的關(guān)鍵是使阻塞的咽鼓管重新開(kāi)放，恢復(fù)中耳內(nèi)、外氣壓的平衡[18]。耳內(nèi)鏡下鼓膜置管和鼓膜穿刺是目前治療慢性分泌性中耳炎的主要手段[19]。2015年谷麗等[20]的調(diào)查結(jié)果表明，兒童分泌性中耳炎行鼓膜置管后患兒生活質(zhì)量得到了顯著提高，其中尤以聽(tīng)力下降方面改善較為顯著。鼓膜置管術(shù)能夠保證患者長(zhǎng)時(shí)間的鼓室內(nèi)外氣壓平衡，同時(shí)還有助于促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)[21]。

本研究采用耳內(nèi)鏡下行鼓膜置管和鼓膜穿刺聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎，比較兩者的臨床療效，結(jié)果顯示置管組有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于穿刺組。除術(shù)后感染，鼓膜置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥為鼓膜穿孔不愈合，分析原因可能與置管類(lèi)型、切口位置、置管時(shí)間和患者體質(zhì)有很大關(guān)系[22]。

對(duì)于反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎可行鼓膜置管或穿刺術(shù)。2012年《韓國(guó)臨床實(shí)踐指南：兒童中耳炎》中指出[23]：對(duì)于分泌性中耳炎患兒，鼓膜置管是首選的初始程序。本人認(rèn)為如藥物治療超過(guò)3個(gè)月，聽(tīng)力無(wú)改善或未恢復(fù)到正常，可選擇行鼓膜置管或穿刺術(shù)。由于腺樣體肥大在分泌性中耳炎病因?qū)W中的重要作用，腺樣體切除已成為治療兒童分泌性中耳炎的重要方法之一[24]。腺樣體切除聯(lián)合耳內(nèi)鏡下鼓膜置管或穿刺術(shù)，可利用一次全身麻醉完成手術(shù)，且達(dá)到理想的臨床療效。手術(shù)中鼓膜切口大小宜適中，切口不宜接近鼓膜臍部或鼓環(huán)。腺樣體切除時(shí)充分暴露口咽腔，在顯示器下充分顯露后鼻孔、鼻咽的頂壁及側(cè)壁，咽鼓管圓枕及管口，從而避免損傷咽鼓管咽口、雙側(cè)圓枕及咽隱窩，以免造成瘢痕狹窄。本研究采用經(jīng)口內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，可避免損傷咽鼓管咽口，減少鼻腔粘連的機(jī)會(huì)，減少因瘢痕引起的術(shù)后開(kāi)放性鼻音[25]。

分泌性中耳炎會(huì)損害兒童的聽(tīng)力，影響言語(yǔ)功能的發(fā)育。嬰幼兒患中耳炎很可能會(huì)給患兒造成終身的影響，直接影響聽(tīng)力，因此應(yīng)當(dāng)早期診斷，積極治療，縮短病程[26]。應(yīng)用耳內(nèi)鏡下鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎，視野清晰，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可有效提高臨床療效，且安全性高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2015-09-30)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Adenoidectomy Combined with Ear Endoscopic Tympanostomy Tube Placement Versus Tympanocentesis for Secretory Otitis Media in Children

LiuDan*,WuShuhui,WanLang*,etal.

*DepartmentofOtolaryngology,HuangshiCentralHospital,Huangshi435000,China

Correspondingauthor:WanLang,E-mail: 1650149078@qq.com

Objective To compare the clinical effect of adenoidectomy combined with ear endoscopic tympanostomy tube placement or tympanocentesis for secretory otitis media in children. Methods A total of 62 cases of chronic secretory otitis media with failed conservative treatment were selected in our hospital from January 2012 to January 2014. They were randomly divided into either observation group or control group, with 31 cases in each group (45 ears in the observation group and 49 ears in the control group). The observation group was treated with tympanostomy tube placement, while the control group was treated with tympanocentesis. The curative effects were juded by clinical features and results of pure tone audiometry testing and acoustic immitance. The effectiveness was defined as pure tone hearing threshold increased by more than 10 dB HL and tympanum admittance in type A or C. Results The two groups were followed up for (42.3±12.7) weeks and (40.6±13.1) weeks respectively (t=0.518,P=0.605). The effective rate in the observation group was higher than that in the control group [86.7% (39/45) vs. 69.4% (34/49),χ2=4.037,P=0.045]. The complications in the observation group were fewer than that in the control group [8.9% (4/45) vs. 28.6% (14/49),χ2=5.870,P=0.015]. The recurrence rate was lower in the observation group than in the control group [2.2% (1/45) vs. 16.3% (8/49),χ2=3.884,P=0.049]. Conclusions Adenoidectomy combined with ear endoscopic tympanostomy tube insertion not only has a clear operation vision，but also has advantages of less trauma and better postoperative recovery. It is worthy of clinical application.

Endoscopy; Secretory otitis media; Child; Tympanostomy tube placement; Adenoidectomy

①(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，上海 201999)

A

1009-6604(2016)01-0061-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.017

2015-04-10)

*通訊作者，E-mail：1650149078@qq.com