聯(lián)合用藥吸入治療慢性阻塞性肺疾病的用藥監(jiān)護(hù)

宋輝

[摘要] COPD是臨床呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見的多發(fā)病。該病的發(fā)病率較高，患者較多，而且其臨床死亡率也是比較高的，因而給患者及家屬均帶來了嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)上的壓力。選取我院近年收治的1例COPD急性發(fā)作期患者作為研究對象。結(jié)合病例具體病情及COPD指南，開展治療及用藥監(jiān)護(hù)工作，經(jīng)治療15d后基本痊愈。藥師通過實(shí)際參與臨床診治，結(jié)合患者具體病情，通過開展用藥監(jiān)護(hù)，能夠有效提升COPD急性期用藥有效性及安全性。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；急性發(fā)作；用藥監(jiān)護(hù)

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）05-132-03

在臨床上慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以呼吸道、肺血管和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥為主要特征的氣流受限性臨床疾病[1-2]，在臨床呼吸系統(tǒng)疾病中是較為常見的多發(fā)病。該病的發(fā)病率較高，患者較多，而且其臨床死亡率也是比較高的，因而給患者及家屬均帶來了嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)上的壓力。在COPD患者用藥過程中予以監(jiān)護(hù)，引導(dǎo)選取正確的藥物服用，提高藥物治療效果，并阻礙病情惡化，防止急性加重，提高生活水平，減少殘疾率及病死率，降低經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[3]。我院要求臨床藥師深入病床，經(jīng)過對患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，引導(dǎo)患者把該病治療過程中可能出現(xiàn)的一些問題告知醫(yī)生，臨床藥師根據(jù)自身專業(yè)技能提供高質(zhì)量的藥物服務(wù)，從而有效提高臨床療效?，F(xiàn)選取我院2013年8月收治的1例COPD急性期患者對其用藥過程進(jìn)行總結(jié)分析。

1 病例資料

患者，男，76歲。5年前診斷為COPD，同時(shí)合并間質(zhì)性肺病（ILD）。自訴約3周前自感精力不濟(jì)，易疲勞，偶感頭暈；約2周前下肢出現(xiàn)輕微浮腫，有1次發(fā)熱（最高體溫超38.7℃），自認(rèn)為感冒引發(fā)。無傳染病史，無輸血、手術(shù)、外傷以及過敏史。

入院檢查：體溫36.6℃。呼吸25次/min。血壓143/81mm Hg。脈搏100次/min。心率齊，100次/min。口唇輕微紫紺，靜脈無異常充盈。胸廓呈圓筒狀；呼吸音粗，聞及velcro啰音，散有干啰音，叩診為過清音。X胸片提示雙肺ILD，肺氣腫。CT提示雙肺ILD，肺氣腫，老慢支。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC為18.4×109/L；NEU為91.4%；RBC為5.07×1012/L；HGB為156g/L；PO2為35mm Hg；痰涂片，未見真菌，可見局部抗酸桿菌。

入院診斷：COPD急性期；ILD；慢性呼吸衰竭；高血壓Ⅱ級；糖尿病。

治療過程：入院1～3d，（1）常規(guī)抗菌：左氧氟沙星（四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，H20054643），靜注200mg/次，2次/d；頭孢哌酮舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，H20020597）1.5g，溶于0.9%氯化鈉溶液250mL中。靜注，2次/d。（2）聯(lián)合吸入：思力華（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Co KG，H20100194），18μg，1次/d。舒利迭（Glaxo Operations UK Limited，H20090240），50 /100μg，1吸/次，2次/d。吸入裝置為HandiHaler，時(shí)間為早8：00～9：00。入院4～8d時(shí)，患者咳嗽咳痰癥狀，未明顯改善，舒利迭劑量改為50μg/250μg，1吸/次，2次/d。入院8～15d，聯(lián)合吸入治療恢復(fù)初始劑量。痰涂片分析無明顯抗酸桿菌，抗菌僅使用左氧氟沙星。15d時(shí)患者臨床基本痊愈，神志清醒，體溫正常，偶有輕微咳嗽，無明顯咳痰，次日予以出院。囑患者持續(xù)服用抗菌、止咳化痰以及支氣管擴(kuò)張等藥物，用法用量遵醫(yī)囑[4]。

2 討論

2.1 治療藥物分析

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，我國40歲以上人群的患病率8%[5]。因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)和生活質(zhì)量，并已成為老年人致殘的主要原因之一。COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。世界衛(wèi)生組織2011年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）肯定推薦使用LABA（長效β2激動(dòng)劑）、ICS（吸入性糖皮質(zhì)激素）、LAMA（長效抗膽堿能藥物）[6-7]。重視COPD急性期治療及改善C、D級COPD患者肺功能，阻止其病情發(fā)展，已成為共識(shí)。

2.1.1 抗菌抗感染 COPD急性發(fā)作多為細(xì)菌感染所致。本例患者因感冒院外就診曾服用頭孢呋辛鈉，療效不佳。故依據(jù)COPD診治指南，使用左氧氟沙星及頭孢哌酮舒巴坦鈉。共采取15d抗菌治療，入院8d時(shí)，咳嗽咳痰呈現(xiàn)逐漸改善，此時(shí)抗菌藥物可減量。

2.1.2 支氣管舒張劑 支氣管舒張劑是控制慢性阻塞性肺疾病癥狀的主要治療藥物。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力[8]。舒利迭又稱沙美特羅替卡松粉吸入劑，是一種選擇性β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑。通過增加β受體數(shù)量等方式增強(qiáng)LABA的效果，對于慢性阻塞性肺疾病患者有舒張支氣管平滑肌的功效[9]。支氣管擴(kuò)張臨床效果迅速（50/250μg）吸入，2次/d，在吸入后1～3min內(nèi)立刻發(fā)揮作用，單劑量可堅(jiān)持12h。支氣管舒張劑應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用，不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少副作用。與口服藥物相比，吸入劑副作用小，宜首選吸入治療。舒利迭溶液一般劑量霧化吸入無效時(shí)，不能隨意增加藥物劑量或使用次數(shù)，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑。

2.1.3 抗膽堿藥物 COPD患者具有氣道高反應(yīng)（AHR）和膽堿能神經(jīng)張力異常增高及膽堿能神經(jīng)反射加強(qiáng)的特征，其原因可能是膽堿能神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)傳遞增強(qiáng)，乙酰膽堿（Ach）釋放量增加，氣道對內(nèi)源性Ach反應(yīng)性增高，毒蕈堿M2受體功能低下使其抑制性反饋調(diào)節(jié)功能障礙也是造成膽堿能功能亢進(jìn)的原因。選擇思力華（噻托溴銨粉吸入劑），主要是因?yàn)樗且环N最新的抗膽堿長效性藥物[10]。此藥物能夠從M1和M3受體解離的速度比從M2受體解離速度分別慢3.5倍和8倍，尤其是從M3受體解離的時(shí)間達(dá)到34.7h，療效能夠堅(jiān)持1d。所以，9～36μg，每日1次，指導(dǎo)患者每日低于36μg，并要求患者堅(jiān)持按時(shí)、按量、長期服用。

2.2 用藥教育

臨床藥師還需要向患者詳細(xì)講解該病的形成機(jī)理以及藥物治療的作用、相關(guān)藥物詳細(xì)的使用方法、操作程序以及儲(chǔ)存方式，并向患者講明改藥物的不良反應(yīng)以及有效的解決辦法，避免患者出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，提升對藥物的依從性。COPD患者依存性差，在一定程度上削弱了治療效果。另外對于氧療、肺功能鍛煉等非藥物治療方式了解不夠，導(dǎo)致用藥不規(guī)范，提高了藥品不良反應(yīng)，影響患者的心理健康。因此對該患者的用藥教育中主要包括以下幾個(gè)方面：（1）樹立患者的信心，告知患者，通過長期的規(guī)范化治療可以有效控制慢性阻塞性肺疾病。（2）戒煙，避免受涼、勞累等誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病的因素，進(jìn)行氧療、肺功能鍛煉等非藥物治療，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。（3）使患者了解藥物的起效時(shí)間、維持時(shí)間、不規(guī)范用藥對疾病的影響，指導(dǎo)吸入藥物的技巧和方法，提高治療的依從性。（4）定期復(fù)診，在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下調(diào)整用藥方案。

為了進(jìn)一步預(yù)防和控制慢性阻塞性肺疾病癥狀，避免由于患者感冒后細(xì)菌感染造成病情加重，COPD急性治療的根本在于緩解急性癥狀，包括抗菌、止咳平喘以及支氣管擴(kuò)張等。舒利迭、思力華聯(lián)合吸入療法能夠有效抑制氣喘，舒張支氣管，并促進(jìn)患者病情的明顯改善和肺功能的恢復(fù)?；颊哂盟幈O(jiān)護(hù)已經(jīng)成為當(dāng)前臨床醫(yī)生日常重點(diǎn)工作之一，有助于增強(qiáng)臨床藥物的治療效果，對于提升患者依從性具有十分重大的臨床意義。

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（收稿日期：2014-01-20）