經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后陰道殘端愈合不良的診治體會

摘要：目的 探討經(jīng)腹全子宮切除術(shù)陰道殘端愈合不良的診治及預(yù)防。方法 對700例行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后陰道殘端愈合不良的52例患者進(jìn)行分析。結(jié)果 陰道殘端愈合不良多伴感染，對該并發(fā)癥，重在預(yù)防。針對殘端愈合不良的原因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，積極控制感染，避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，減輕患者身體損傷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療糾紛。

關(guān)鍵詞：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)；陰道殘端愈合不良；輸卵管脫垂

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一。適用于：子宮良性病變、功血、宮頸良性病變、子宮內(nèi)膜原位癌及Ⅰa期等。近年來由于手術(shù)技術(shù)的成熟，術(shù)式的改進(jìn)及縫合材料的改良，使手術(shù)更趨安全，但陰道殘端出血、感染、殘端肉芽、輸卵管脫垂等并發(fā)癥仍有發(fā)生。本文通過回顧性分析，探討經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后陰道殘端愈合不良的相關(guān)因素及防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2009年9月～2015年9月本院行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者700例，出現(xiàn)陰道殘端出血20例，感染10例，延期愈合15例，殘端息肉5例，輸卵管脫垂2例。其中術(shù)前合并陰道炎25例，貧血10例，低蛋白血癥5例，糖尿病6例，高血壓5例，術(shù)后劇烈咳嗽2例，嚴(yán)重便秘1例。術(shù)中未將陰道殘端腹膜化2例。急診手術(shù)2例。

1.2方法 0號可吸收微蕎線連續(xù)鎖扣縫合。

2 討論

2.1陰道殘端出血 按出血時間分為早期出血（術(shù)后48h內(nèi)），中期出血（術(shù)后48h后至10d內(nèi)），晚期出血（術(shù)后10d以后）。早期出血血色鮮紅，多數(shù)為血管結(jié)扎不牢靠，陰道殘端止血不徹底。一般出血不多，可予靜滴止血藥物對癥處理，若有活動性出血，可電凝或縫合止血。若出血較多，色暗紅，出血時間長，出現(xiàn)膀胱、直腸刺激癥狀，疑有陰道殘端血腫，用陰道拉鉤暴露視野，可拆除1～2針縫合殘端可吸收線，大部分凝血塊可自行排出，可用碘仿紗布填塞壓迫或縫合，若出血點(diǎn)不在陰道斷面或經(jīng)陰道無法暴露，應(yīng)注意是否有腹腔內(nèi)出血，可借助B超檢查，迅速明確診斷。必要時B超引導(dǎo)下盆腔穿刺抽液及剖腹探查術(shù)，尋找出血部位，縫合止血。中期出血由于縫線融化脫落所致。晚期出血常為局部炎癥感染形成肉芽組織及息肉，可用物理治療清除肉芽組織及息肉。

2.2輸卵管脫垂 發(fā)病率不高，是一種疝，僅發(fā)生在腹腔與陰道相通的情況下?；颊叩妮斅压芟鄬^長，位置相對較低或活動度過大是導(dǎo)致輸卵管脫垂的誘因。盆腔感染和血腫，陰道殘端感染、不愈合、裂開，傘端脫出。發(fā)生于全子宮切除術(shù)后最初幾個月內(nèi)為早期脫垂；發(fā)生在術(shù)后多年的稱晚期脫垂[1]。臨床上容易與陰道殘端息肉混淆，輸卵管脫垂常見癥狀有陰道排液、接觸出血、性交疼痛、腹痛、腰骶痛。陰道排液現(xiàn)象是由于發(fā)生脫垂的輸卵管上皮分泌所導(dǎo)致。典型體征是明顯可見傘狀物，脫垂處陰道殘端有小瘺口，牽引脫垂物患者會感到劇烈腹痛、墜脹。切除物病理檢查為輸卵管組織。治療原則是切除脫垂的輸卵管、修補(bǔ)腹膜陰道瘺孔。處理應(yīng)住院治療，可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡輔助陰道手術(shù)行全部或部分輸卵管切除。腹腔鏡可較好分離粘連及止血，松解輸卵管與腸管的粘連，游離出脫垂的輸卵管遠(yuǎn)端，懸吊卵巢，自陰道切除輸卵管并關(guān)閉陰道。如果預(yù)計(jì)盆腔內(nèi)粘連情況嚴(yán)重，以剖腹手術(shù)較為合理[2]。而單純切除部分脫垂輸卵管或燒灼輸卵管遠(yuǎn)端處理復(fù)發(fā)率較高?，F(xiàn)在陰道高位結(jié)扎、切除脫垂的輸卵管，縫合陰道殘端的方法成為處理輸卵管脫垂的最常用方法，應(yīng)盡可能切除整根輸卵管，否則殘留的輸卵管粘附于陰道殘端，造成持續(xù)牽拉性疼痛或復(fù)發(fā)。

2.3陰道殘端息肉 常見原因?yàn)樾g(shù)后縫線溶解或松動，術(shù)后一般7～15d出現(xiàn)陰道殘端縫線吸收，陰道分泌物增多導(dǎo)致陰道殘端感染，局部炎癥刺激粘膜肉芽增生，息肉形成，臨床表現(xiàn)為陰道分泌物多、陰道血性分泌物、接觸性出血或排便后陰道少量血性分泌物?？捎梦锢碇委熣庋拷M織及息肉后，電凝或以20%硝酸銀腐蝕基底部，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.4陰道殘端感染 術(shù)中出血滲血、血腫形成是繼發(fā)感染，也是膿腫形成的一大原因，血腫多發(fā)生在陰道殘端血管結(jié)扎不牢尤其兩側(cè)角。檢查陰道殘端見膿血性滲出甚至裂開排液，先取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏分析，內(nèi)診盆腔組織增厚、壓痛；血常規(guī)提示感染血象；彩超檢查見陰道殘端強(qiáng)回聲區(qū)或不規(guī)則包塊。每日用碘伏紗球消毒陰道殘端3遍并用甲硝唑局部沖洗后，陰道內(nèi)放入甲硝唑栓劑等局部處理。必要時及時將陰道殘端擴(kuò)創(chuàng)引流，同時根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素抗感染治療，必要時根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素治療。

3 討論

對該并發(fā)癥，重在預(yù)防。針對殘端愈合不良的原因。

3.1首先是充分的陰道準(zhǔn)備，治療陰道炎，減少術(shù)后感染幾率。

3.2術(shù)前積極糾正貧血、低蛋白血癥、糖尿病、高血壓、咳嗽、便秘等并發(fā)癥。

3.3術(shù)中充分止血，殘端血管結(jié)扎牢固，減少術(shù)中出血。將附件固定于盆腔側(cè)壁可防止其脫垂及扭轉(zhuǎn)、嵌頓、壞死。

3.4切除子宮時紗墊保護(hù)周圍組織，防止陰道分泌物逆流入盆腔，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素等對于預(yù)防陰道殘端感染是非常必要的。術(shù)中應(yīng)認(rèn)真消毒陰道殘端，碘伏紗布從殘端塞入陰道，手術(shù)結(jié)束后取出，操作者需掌握良好的縫合技術(shù)，陰道斷端切緣應(yīng)整齊，勿成鋸齒狀，更不能留有宮頸組織，以免影響頂端對合。本院采用1號可吸收線連續(xù)鎖扣縫合，縫合要認(rèn)真，不可太稀或太密，縫線要拉緊，以達(dá)到有效止血，當(dāng)陰道后壁菲薄或張力大時，勿使針距間之后壁組織退縮或針孔處拉破[3]。

3.5注意縫線質(zhì)量，老年患者陰道粘膜菲薄，愈合能力差，多出現(xiàn)可吸收線不吸收，可術(shù)前陰道加用雌激素類藥物，以增加陰道上皮抵抗力而促進(jìn)愈合.

3.6并以腹膜覆蓋陰道殘端及直腸子宮陷凹，使陰道殘端完全腹膜化，將陰道與腹腔內(nèi)器官完全分離，是預(yù)防輸卵管脫垂的重要方法，也是預(yù)防出血和感染等并發(fā)癥的重要步驟。

3.7如術(shù)后放置陰道引流管，應(yīng)將其放置于腹膜后與陰道殘端間隙內(nèi)。拔除陰道引流管時，應(yīng)囑患者臀部抬高。拔除陰道引流管休息1～2h后，再離床活動。

3.8術(shù)后患者應(yīng)注意休息，注意衛(wèi)生，禁性生活3個月。

總之，陰道殘端愈合不良多伴感染，是最常見的院內(nèi)感染之一。使患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。故陰道殘端感染的預(yù)防需引起臨床醫(yī)生的重視。術(shù)前積極糾正貧血、糖尿病、低蛋白血癥；治療陰道炎、盆腔炎等生殖道感染，充分的陰道準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，提高手術(shù)技巧，動作輕柔、完善止血；術(shù)后規(guī)范應(yīng)用抗生素，重視患者主訴，積極行婦科檢查、彩超等檢查，治療咳嗽、便秘等，嚴(yán)密觀察臨床體征及檢驗(yàn)結(jié)果；出院時交代患者，如果出現(xiàn)陰道流血、分泌物增多，下腹及肛門墜痛的情況，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，積極控制感染，避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，減輕患者身體損傷、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1]Candiani GB.Posthysterectomy fallopian tube herniation[J].J Reprod Med，1996，41（12）：915.

[2]岑堅(jiān)敏，錢德英.全子宮切除術(shù)后輸卵管脫垂的病例分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，10：614.

[3]孫多敏.子宮切除術(shù)后陰道殘端出血的防治體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，1995，（3）：156.編輯/金昊天