腰椎退行性變在外力作用下致殘的法醫(yī)學(xué)鑒定

摘要：腰椎退行性變在交通事故外力作用下致殘的法醫(yī)學(xué)鑒定一直是一個爭議較大的問題。因為《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）標準中未對其進行明確的規(guī)定，同時對于腰椎退行性變的傷病關(guān)系爭議也較大。在實際工作中，有的法醫(yī)認為可按照腰椎退行性變導(dǎo)致腰部活動功能喪失程度來確定其傷殘等級，其理由是腰椎退行性變后，腰椎的整體連續(xù)性破壞，呈畸形狀態(tài)，應(yīng)該按照腰椎畸形愈合導(dǎo)致腰部活動功能喪失程度確定其傷殘等級[1]；也有人認為腰椎畸形愈合的前提應(yīng)是腰椎骨折，如無骨折就不存在畸形，也就不能按畸形愈合評殘[2]。筆者認為以上觀點均有失偏頗，因此，這里所要討論的是在道路交通事故中，腰椎退行性變在鈍性外力作用下致殘的情況。在道路交通事故中車方往往提出要求作法醫(yī)學(xué)鑒定，是否是交通事故所致。

關(guān)鍵詞：腰椎退行性變；法醫(yī)學(xué)鑒定

1 臨床資料

例1：傷者黃某某，女，47歲，農(nóng)民，體健。2014年5月10日10時30分許，因交通事故受傷，傷后在泉州市第一人民醫(yī)院治療?；颊咭蜍嚨渹馗共堪樘弁?h入泉州市第一人民醫(yī)院，?？茩z查：胸廓未見畸形，前胸壁可見搓擦傷痕，胸廓擠壓征陽性，左胸壁壓痛，未捫及骨擦感，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。診斷為：①胸部閉合性損傷：⑴左側(cè)少量液氣胸；⑵左側(cè)第9肋骨骨折；⑶前縱膈少量積氣；⑷胸壁皮膚挫擦傷；②腰1～4左側(cè)橫突骨折；③左側(cè)腹膜后少量積血；④左側(cè)腰大肌及左側(cè)腹壁挫傷；⑤腰3椎體壓縮性骨折；⑥膽囊結(jié)石。住院1w后，因車禍致腰痛伴左下肢麻痛、活動受限1w轉(zhuǎn)入中國人民解放軍180醫(yī)院，?？茩z查：腰椎間隙棘突旁明顯壓痛、叩擊痛，腰部前屈活動受限，左腰部、臀部、大腿外側(cè)麻痛、感覺明顯減退，左小腿外側(cè)足背皮膚針刺覺減退，左下肢直腿抬高試驗20°陽性，加強試驗陽性。下肢肌肉未見萎縮，雙膝反射減弱，右下肢直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性，babinski征陰性。于2014年5月27日在氣管插管全麻下行\(zhòng)"腰椎管狹窄減壓、L4-5椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合、釘棒內(nèi)固定術(shù)\"。并于2014年6月22日出院。出院診斷：①腰椎管狹窄癥；②腰椎間盤突出癥（L3/4-L4/5）；③腰3椎體壓縮性骨折；④腰1～4左側(cè)橫突骨折并神經(jīng)根損傷；⑤左第9肋骨骨折；⑥左側(cè)肺挫傷。

例2：傷者鄭某某，女，68歲，農(nóng)民，體健。2013年11月22日21時30分許，因交通事故受傷，傷后在泉州市第一人民醫(yī)院治療。患者因車禍致頭暈、頭痛、惡心伴有嘔吐，腰痛較為明顯入院，體查：腰部輕壓痛，活動受限，雙下肢感覺活動好。診斷：L2壓縮性骨折。于2013年12月5日送手術(shù)室行后路切開復(fù)位、雙側(cè)開窗腰4/5椎間盤摘除、植骨融合術(shù)（內(nèi)固定）+腰2椎體成形術(shù)，并于2013年12月30日出院，出院診斷：①腰2壓縮性骨折；②腰椎滑脫癥。

2 討論

2.1腰椎退行性變疾病概述 退變性腰椎疾病多因椎間盤變性繼發(fā)腰椎不穩(wěn)，椎體、小關(guān)節(jié)增生，造成腰椎管和側(cè)隱窩狹窄、脊柱滑脫、退行性脊柱側(cè)凸、節(jié)段性不穩(wěn)等，并出現(xiàn)神經(jīng)根受壓的一系列癥狀。基本治療原則是減壓和固定，而廣泛的減壓勢必造成或加重椎體間失穩(wěn)，必須在減壓同時進行適當(dāng)?shù)墓潭ɑ蛉诤?。椎弓根系統(tǒng)可提供三維的強有力的固定，但因缺乏前柱的負重支撐，不能恢復(fù)椎間隙高度，長期隨訪中常見到椎間高度的丟失或椎弓根系統(tǒng)的疲勞斷裂或移位[3]。

2.2腰椎退行性變在鈍性外力作用下致殘的發(fā)生機理 一般認為，急性損傷并不能引起椎間盤突出，如腰背部的扭傷等。臨床上嚴重的脊柱壓縮骨折，有時甚至椎體壓縮1/2以上，也少有纖維環(huán)的破裂，使椎間盤向椎管內(nèi)突出。但是，損傷可以使椎間盤軟骨板破裂，使髓核突入椎體內(nèi)部。有人認為，外傷只是引起椎間盤突出的誘因，損傷之前，無痛感的髓核已突入纖維環(huán)，而外傷使其進一步突出到外層有神經(jīng)支配的纖維環(huán)而引起疼痛。椎間盤的損傷可以單獨發(fā)生，不一定伴有骨折。若椎間盤已發(fā)生退變并有部分突出，則輕微的外力即可引起椎間盤外面的韌帶發(fā)生撕裂[4]。

2.3腰椎退行性變在鈍性外力作用下致殘的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)注意的幾點。

2.3.1腰背部遭受暴力打擊的證據(jù) 包括直接暴力、間接暴力，力的大小、方向及作用點；受害者被打擊時的姿勢，是否運動當(dāng)中，當(dāng)時有無扭轉(zhuǎn)、躲閃以及過度的屈伸等動作；檢查局部軟組織損傷，與突出部位是否吻合；了解既往病史，以及工作生活習(xí)慣等情況。

2.3.2腰椎退行性變在鈍性外力作用下致殘的臨床表現(xiàn) 有無局部的疼痛，肢體是否麻木、疼痛、發(fā)涼，有無腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、間歇性跛行、肌肉癱瘓、馬尾綜合癥、脊髓圓錐綜合癥、周圍圓錐綜合癥等癥狀，詢問傷前是否出現(xiàn)過類似癥狀。

2.3.3影像學(xué)檢查 應(yīng)包括X線片、CT片及MRI片，互相比照來觀察脊柱形態(tài)方面的變化，如只有其中一種或兩種，可要求其補拍。任何一種影像資料，最好有相隔數(shù)周以上相同部位同類資料做對比，來觀察其動態(tài)變化。在觀察椎間盤時，外傷性的多只有一個突出，而病理性的則常累及數(shù)個。還要觀察有無脊柱骨折、韌帶損傷、軟組織腫脹，有無明顯的退行性變、先天脊柱畸形、脊椎不穩(wěn)等[5]。

對于有明確的外傷史，局部檢見軟組織損傷，臨床出現(xiàn)椎間盤突出的癥狀和體征，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤突出，并有椎骨骨折或關(guān)節(jié)脫位，椎體、關(guān)節(jié)、韌帶無明顯的退行性變，可認定為外傷性椎間盤突出，參照相關(guān)標準評定傷殘。雖有外傷史，但傷者患有明顯的脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)定、退行性改變，傷后出現(xiàn)椎間盤突出的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查也確證椎間盤突出的存在，這種情況則不能認定為外傷性椎間盤突出。

參考文獻：

[1]李修民，褚宏新，段永.胸腰椎骨折法醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)問題探討（附78例分析）[C].中國法醫(yī)學(xué)會法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文集，2005.

[2]D Scott K，Hwang S W，Easa J E，et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J].Spine Journal Official Journal of the North American Spine Society，2013，14（1）180-191.

[3]Miwa S，Yokogawa A，Kobayashi T，et al.Risk Factors of Recurrent Lumbar Disc Herniation： A Single Center Study and Review of the Literature[J].Journal of Spinal Disorders Techniques，2013.

[4]Blamoutier A.Surgical discectomy for lumbar disc herniation：Surgical techniques[J]Orthopaedics Traumatology Surgery Research，2013，99（1）：S187-S196.

[5]鄭吉龍，陳廣華，牛青山，等.外傷后腰椎間盤突出的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].中國刑警學(xué)院學(xué)報，2002（2）：51-52.

編輯/金昊天