左半結(jié)腸癌致腸梗阻I期切除吻合治療體會

摘要：目的 探討左半結(jié)腸癌致腸梗阻I期切除吻合術(shù)的安全性及效果。方法 回顧性分析我院2005年1月～2014年12月收治的53例左半結(jié)腸癌致腸梗阻I期腫瘤切除吻合術(shù)的病例，術(shù)中行有效的腸管減壓及結(jié)腸灌洗。結(jié)果 53例患者經(jīng)腸管減壓及結(jié)腸灌洗后I期腸切除吻合術(shù)，術(shù)后并發(fā)切口感染9例，吻合口漏4例，肺部感染3例，均經(jīng)保守治療痊愈。結(jié)論 在有效的腸管減壓及結(jié)腸灌洗情況下左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者行I期腫瘤切除吻合術(shù)是安全可行的。

關(guān)鍵詞：左半結(jié)腸癌；腸梗阻；I期切除

結(jié)腸癌起病緩慢，臨床癥狀不典型，容易被忽視，往往出現(xiàn)梗阻癥狀時才就診。結(jié)腸癌致腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，文獻(xiàn)報告結(jié)腸癌致腸梗阻的發(fā)生率為8%～30%，成人結(jié)腸梗阻中約20%～55%由結(jié)腸癌引起[1]。而左半結(jié)腸常為浸潤型硬癌， 更易引起腸腔狹窄出現(xiàn)腸梗阻，結(jié)腸癌性梗阻70%位于左半結(jié)腸[2]。左半結(jié)腸癌致腸梗阻由于解剖特殊性，出現(xiàn)閉袢性腸梗阻，容易出現(xiàn)腸管的缺血壞死及穿孔，對于I期手術(shù)還是分期手術(shù)存在爭議。本文回顧性分析我院2005年1月～2014年12月收治的53例左半結(jié)腸癌致腸梗阻患者行一期切除術(shù)吻合手術(shù)病例資料，手術(shù)效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料男性29例，女24例，年齡51～78歲，平均（57±3.4）歲。入院時均停止排氣、排便，有腹痛、腹脹等腸梗阻臨床癥狀，病程為1～3d，全部患者均行腹部X線平片檢查提示腸梗阻，腸管擴(kuò)張表現(xiàn)；腹部增強(qiáng)CT提示結(jié)腸癌致腸梗阻12例，急診電子結(jié)腸腸鏡檢查明確診斷13例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①持續(xù)有效胃腸減壓；②對合并內(nèi)科疾病者聯(lián)合?？漆t(yī)生進(jìn)行術(shù)前評估及治療；③糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，糾正低蛋白血癥；④對中重度貧血者術(shù)前輸血；⑤選擇合適抗生素抗感染治療。

1.2.2手術(shù)方式 術(shù)中探查找到腫瘤致梗阻部位，于梗阻腸管上方切口插入吸引器套管進(jìn)入梗阻近端管腔吸除結(jié)腸內(nèi)容物減壓，切口處荷包固定；同時于末端回場造口約1cm，置入吸引器套管吸除擴(kuò)張小腸內(nèi)容物減壓，減少術(shù)后腸內(nèi)容物對結(jié)腸吻合口的污染及刺激。然后于末端回腸造口處置導(dǎo)尿管至盲腸，球囊充水防止逆流污染腹腔，以大量溫生理鹽水灌洗結(jié)腸至無糞渣殘留，最后用甲硝唑500ml灌洗。減壓及灌洗時注意保護(hù)術(shù)野防止污染。末端回腸造口處縫合，切除腫瘤，觀察近遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)情況，確定近遠(yuǎn)端腸管無血運(yùn)障礙，行腸管無張力吻合，大量溫鹽水沖洗腹腔，于吻合口周圍放置腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)行肛管排氣。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)切口感染9例（17.0%），經(jīng)積極換藥后治愈；發(fā)生吻合口漏4例（7.5%），經(jīng)禁食水、營養(yǎng)支持、通暢引流后愈合；術(shù)后肺部感染3例（5.7%），積極排痰、霧化、抗感染等治療后治愈。術(shù)后病理證實：黏液腺癌4例，低分化腺癌10例，中分化腺癌15例，高分化腺癌24例。

3 討論

結(jié)腸癌致腸梗阻的治療原則：解除梗阻、切除腫瘤[3]。對于右半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行I期切除吻合達(dá)80%[4]，已形成共識。由于左半結(jié)腸癌致腸梗阻為閉袢性腸梗阻，容易出現(xiàn)腸壞死、穿孔，而出現(xiàn)感染中毒性休克等危及生命，需急診手術(shù)。對于左半結(jié)腸癌致腸梗阻考慮到左半結(jié)腸血運(yùn)差、糞便多污染嚴(yán)重，I期吻合容易出現(xiàn)吻合口漏、感染性腹膜炎，病死率高達(dá)30%[5，6]。部分學(xué)者支持分期手術(shù)，但分期手術(shù)有出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散、加重患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。隨著對左半結(jié)腸癌致腸梗阻I期手術(shù)方法的不斷研究，McGregor 等[7]、Mackenzie 等[8]、Murray 等[9]報道認(rèn)為， Ⅰ期切除吻合術(shù)發(fā)生吻合口瘺為0～7.2%。I期切除吻合術(shù)可應(yīng)用于大多數(shù)結(jié)腸癌致腸梗阻患者，并能取得良好的手術(shù)效果[10]。因此，如何避免術(shù)后吻合口漏發(fā)生，降低病死率是重點。我們遵循I期切除吻合的原則是：①出現(xiàn)結(jié)腸癌致腸梗阻時在準(zhǔn)備充分的前提下盡早手術(shù)；②吻合口近遠(yuǎn)端血運(yùn)良好；③梗阻近端腸管減壓及結(jié)腸灌洗；④吻合口無張力，要\"上要空、口要正、下要通\"[11]；⑤吻合口處放置腹腔引流管；⑥術(shù)后常規(guī)行肛管排氣，減少吻合口的張力；⑦積極抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療。但不能強(qiáng)求I期吻合，對于存在I期腸吻合不利因素的患者，可考慮分期手術(shù)。

總之，左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻應(yīng)盡早積極手術(shù)治療，在條件允許的情況下行I期切除吻合是較好的選擇。

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