2例腎結(jié)石術(shù)后出血的報(bào)告

摘要：目的 腎結(jié)石術(shù)后大出血是腎結(jié)石術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時(shí)常危及生命。本文就兩例腎結(jié)石術(shù)后大出血病例進(jìn)行分析希望能對(duì)廣大泌尿外科醫(yī)生防治腎結(jié)石術(shù)后大出血有所幫助。方法 2例腎結(jié)石患者：1例行開(kāi)放腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石，1例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后均反復(fù)出現(xiàn)大出血，經(jīng)輸血、止血藥物等保守治療無(wú)效，于DSA室行腎血管造影及血管栓塞術(shù)。結(jié)果2例患者行腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察血色素穩(wěn)定，2～3d后尿色變清，無(wú)復(fù)發(fā)出血。結(jié)論 DSA下腎血管造影及栓塞是治療腎結(jié)石術(shù)后大出血較為安全可靠的治療措施，對(duì)于腎結(jié)石術(shù)后大出血應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎血管造影及栓塞術(shù)，保證醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；術(shù)后；出血

腎結(jié)石術(shù)后出血是腎結(jié)石術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)情況下出血不會(huì)很劇烈，經(jīng)保守治療多數(shù)均能治愈。但少數(shù)病例則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血，是腎結(jié)石術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)Gremmo等報(bào)道術(shù)后大出血發(fā)生率約為2.3%，在一些沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)或沒(méi)有DSA設(shè)備的醫(yī)院往往只能通過(guò)切腎來(lái)止血，甚至有的外科醫(yī)生則由于多種顧慮遲遲下不了決心一直保守治療而導(dǎo)致患者失血性休克死亡。本文就我科臨床工作中遇到的兩例腎結(jié)石術(shù)后大出血進(jìn)行報(bào)道，并從中分析總結(jié)，病例中1例為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后，1例為先天性獨(dú)腎開(kāi)放取石術(shù)后，既有腎結(jié)石開(kāi)放和微創(chuàng)兩類(lèi)手術(shù)的代表性，又有一定的獨(dú)特性，希望能對(duì)廣大泌尿外科同仁能有所啟發(fā)和幫助，減少患者因腎結(jié)石術(shù)后出血而切腎甚至死亡的發(fā)生，提高醫(yī)療安全。

1 臨床資料

病例1：患者張某某，男，50歲，因\"發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石20余年。\"入院。既往曾行ESWL及藥物排石治療。入院KUB示：雙腎及右輸尿管結(jié)石。診斷明確后決定行右腎經(jīng)皮腎鏡，麻醉顯效后截石位常規(guī)消毒鋪巾右輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管后留置18F尿管，改為俯臥位，腹部適當(dāng)墊高，消毒鋪巾，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑碘海醇右腎集合系統(tǒng)顯影后C臂定位下穿刺右腎中盞后組穿刺成功后留置導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張（8-20F）置入20F鞘行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)順。術(shù)后第5d出現(xiàn)右腎造瘺管及瘺口周?chē)鷿B血及肉眼血尿，當(dāng)時(shí)給于沖洗造瘺管，膀胱沖洗，應(yīng)用止血藥。術(shù)后第9d尿色變淡，此后尿色基本正常。術(shù)后第25d患者再次感右腰劇烈脹痛，尿頻，尿急，排尿時(shí)尿色鮮紅，伴血凝塊，伴膀胱填塞癥狀，生命體征尚平穩(wěn)，給與膀胱鏡下膀胱血塊清除術(shù)。量約400ml，急查血常規(guī)80g/L，予輸血補(bǔ)液后急診行DSA，術(shù)中見(jiàn)右腎動(dòng)脈下支于右腎中極見(jiàn)米粒大小出血點(diǎn)，三小分支與之相連。將導(dǎo)管超選擇置于右腎動(dòng)脈出血分支，用3-3coil行拴塞，拴塞后造影主干及正常分支存在，出血點(diǎn)消失。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，動(dòng)態(tài)觀察血色素穩(wěn)定，2d后尿色完全轉(zhuǎn)清，術(shù)后一直無(wú)復(fù)發(fā)，順利出院。

病例2：患者趙某某，男，51歲。因\"反復(fù)右腰部脹痛2個(gè)月\"入院。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查示先天性右側(cè)獨(dú)腎，右腎多發(fā)結(jié)石并積水。KUB及IVP考慮右腎盂輸尿管連接部狹窄，完善檢查后行決定予右腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石及腎盂輸尿管成型術(shù)。麻醉顯效后留置18F尿管，左側(cè)臥位升高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾后于十一肋間斜切口行腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，取完結(jié)石留置18F腎造瘺管后用2-0可吸收縫線間斷縫合腎實(shí)質(zhì)并行腎盂輸尿管成形術(shù)，留置6F雙J管，術(shù)順。術(shù)后1w出現(xiàn)右腰脹痛，右腎造瘺管引流液變紅，肉眼血尿，B超提示右腎血腫可能，行膀胱沖洗沖出血凝塊，予藥物抗炎止血治療，尿色一直無(wú)法完全轉(zhuǎn)清，術(shù)后第14d晚出現(xiàn)發(fā)熱，右腰脹痛，煩躁，繼之右腎造瘺管突然出現(xiàn)大量出血，約1300ml。血壓降至80/60mmHg，急查血常規(guī)血色素76g/L，予輸血補(bǔ)液血壓上升平穩(wěn)后，急診行DSA見(jiàn)右腎下極動(dòng)脈增粗球狀擴(kuò)張，造影劑外漏，考慮假性動(dòng)脈瘤。予彈簧圈一枚拴塞，拴塞后造影示右腎動(dòng)脈主干存在，假性動(dòng)脈瘤消失。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，動(dòng)態(tài)觀察血色素穩(wěn)定，第3d尿色完全轉(zhuǎn)清，無(wú)復(fù)發(fā)，康復(fù)后出院。

2 討論

腎臟是人體內(nèi)臟中血供較為豐富的器官，腎臟手術(shù)出血不可避免，大部分術(shù)后出血量較少，我科對(duì)每例腎結(jié)石術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，以便及早發(fā)現(xiàn)明顯出血以及嚴(yán)重感染，若術(shù)前術(shù)后對(duì)比血色素下降一般在20g/L以?xún)?nèi)，通過(guò)止血藥物，造瘺管壓迫止血，絕對(duì)臥床，經(jīng)人體正常凝血功能均可以止血康復(fù)。但少數(shù)病例由于損傷腎臟葉間動(dòng)脈或腎動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大出血，這是腎臟手術(shù)中最常見(jiàn)也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，且有的患者伴有感染，高血壓，糖尿病等疾病情況下腎血管硬化脆性增加；以及先天性獨(dú)腎或功能性獨(dú)腎的情況下腎血管代償性增生；出血風(fēng)險(xiǎn)就更大，若處理不得當(dāng)導(dǎo)致患者失血性休克甚至死亡的病例仍偶有發(fā)生，故常是泌尿外科醫(yī)生最棘手的并發(fā)癥之一。

下面我們分別對(duì)我在臨床工作中遇到的2例腎結(jié)石術(shù)后大出血病例進(jìn)行討論，希望能使廣大泌尿外科醫(yī)生能得到一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高腎結(jié)石手術(shù)的安全性。病例1為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血是其較常見(jiàn)也是較危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。預(yù)防此類(lèi)出血術(shù)中應(yīng)做到經(jīng)腎臟后外側(cè)所謂\"無(wú)血管區(qū)\"經(jīng)腎盞中央沿腎盞長(zhǎng)軸方向選擇穿刺徑路進(jìn)針進(jìn)行穿刺及擴(kuò)張以避免損傷盞旁動(dòng)靜脈，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)沿穿刺方向輕柔擴(kuò)張掌握\(chéng)"寧淺勿深\"的原則，避免損傷動(dòng)靜脈血管。有條件情況下可以行彩色B超引導(dǎo)下定位穿刺，可以盡可能避開(kāi)血管豐富區(qū)域穿刺降低出血風(fēng)險(xiǎn)。該患者由于結(jié)石病史較長(zhǎng)反復(fù)慢性炎癥及感染且曾行體外沖擊波碎石治療故出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。病例2為獨(dú)腎患者因腎臟代償?shù)年P(guān)系患者單側(cè)腎臟血供較普通患者豐富，故出血風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。術(shù)中也應(yīng)注意腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)時(shí)應(yīng)選擇\"無(wú)血管區(qū)\"切開(kāi)，取盡結(jié)石后應(yīng)分兩層縫合腎臟，血管豐富區(qū)域特別是兩個(gè)腎盞交界處應(yīng)用間斷仔細(xì)縫合。本文作者認(rèn)為如果醫(yī)院硬件設(shè)備及技術(shù)條件允許的情況下該類(lèi)獨(dú)腎患者施行腎盂或輸尿管切開(kāi)膽道鏡或纖維輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，可以避免切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，將大大降低手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)及最大程度的保護(hù)腎單位功能。

該2例患者均為腎結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)腰部劇烈脹痛，腎造瘺管及尿管大量出血，且經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的藥物止血輸血等保守治療但均無(wú)明顯效果，行腎動(dòng)脈造影栓塞出血小動(dòng)脈分支后2～3d后尿液均完全轉(zhuǎn)清，無(wú)再次出血發(fā)生。腎結(jié)石術(shù)后出血一般為腎臟動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤形成所引起，保守治療較難取得理想效果，故該類(lèi)患者若術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腰部劇烈脹痛，腎造瘺管或尿管明顯活動(dòng)性出血征象，動(dòng)態(tài)觀察血色素下降大于20g/L，即應(yīng)早期果斷進(jìn)行腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，避免因長(zhǎng)時(shí)間保守治療而出現(xiàn)失血性休克乃至危及患者生命的情況發(fā)生，該治療方法療效確切，提高了手術(shù)安全性降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療周期。故DSA下腎血管造影及栓塞是腎結(jié)石術(shù)后大出血較為安全療效可靠的一種治療方式。若無(wú)DSA設(shè)備的醫(yī)院，應(yīng)在給與輸血補(bǔ)液治療生命體征平穩(wěn)情況下及時(shí)轉(zhuǎn)往有條件醫(yī)院進(jìn)行腎血管造影栓塞止血術(shù)。

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編輯/周蕓霏