透視下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折

摘要：目的 探討透視下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的治療效果。方法 本組68例患者均采用透視下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折。結(jié)果 本組能隨訪到的58例，經(jīng)6個月～3年隨訪，隨訪6～36個月，平均18個月，58例均骨性愈合。無1例發(fā)生骨髓炎，無斷釘及再次骨折發(fā)生，未發(fā)生骨筋膜室綜合征，脂肪栓塞，畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。結(jié)論 此法固定牢靠，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院日短，骨折愈合率高，能夠最大限度地恢復(fù)肢體功能。不影響骨折端軟組織血運，尤其骨膜剝離少，抗旋轉(zhuǎn)，固定穩(wěn)定，可早期活動等。

關(guān)鍵詞：脛腓骨骨折；透視下；閉合復(fù)位內(nèi)固定；交鎖髓內(nèi)釘

脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%[1]。約占四肢骨折的10%～15%[2]。用什么方法處理最好，一直是骨折治療中爭議最多的問題之一。我科從1992年～2013年共收治脛腓骨骨折患者68例，均在連續(xù)硬脊膜外麻醉下行透視下閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折，達(dá)到臨床愈合，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組68例患者中，男性56例，女性12例。年齡21～65歲，平均45歲。閉合性骨折58例，開放性骨折10例。脛腓骨干骨折56例，單純脛骨干骨折12例。按受傷機制分類[3]：直接暴力：重物打擊32例，踢傷2例，撞擊傷11例，車輪碾壓傷8例。間接暴力：高處墜落6例，旋轉(zhuǎn)暴力扭傷5例，滑倒4例。按骨折線分類[3]：橫形骨折27例，斜形骨折16例，縱行骨折4例，螺旋形骨折10例，粉碎性骨折8例，多節(jié)段骨折3例。按骨折部位分類[3]：其中脛骨上段骨折6例，脛骨中段骨折38例，脛骨下段骨折24例，均為新鮮骨折。

1.2方法 術(shù)前根據(jù)脛骨長度及髓腔的大小選擇合適的髓內(nèi)釘。全部采用透視下閉合復(fù)位骨折，順行插入法穿釘，均使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘。手術(shù)方法：在連續(xù)硬脊膜外麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，使用止血帶。屈髖45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，取髕韌帶縱切口5cm，切開皮膚皮下，深筋膜，縱行劈開髕韌帶的中部，抵達(dá)脛骨\"斜坡\"，以三棱錐從斜坡中點呈弧形軌跡打通平臺松質(zhì)骨而直達(dá)髓腔。C形臂X光機透視下將骨折閉合復(fù)位，助手協(xié)助固定，以手動擴(kuò)髓器從小到大依次擴(kuò)髓。擴(kuò)髓完成后選擇比最大的擴(kuò)髓器直徑小1mm的髓內(nèi)釘，置入合適的髓內(nèi)釘。依靠瞄準(zhǔn)器置入2枚遠(yuǎn)端鎖釘，旋轉(zhuǎn)、回?fù)羲鑳?nèi)釘確認(rèn)遠(yuǎn)端鎖釘位置正確后，上近端2枚鎖釘。再次透視證實骨折對位對線良好、內(nèi)固定物位置均滿意后，安裝并擰緊髓內(nèi)釘尾帽，縫合切口。

2 結(jié)果

本組能隨訪到的58例，經(jīng)6個月～3年隨訪，平均18個月，58例均骨性愈合。其中1例開放性骨折創(chuàng)口紅腫，淺表感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)口愈合，2例骨折延遲愈合，經(jīng)動力化處理，12個月后骨折愈合，無1例發(fā)生骨髓炎，無斷釘及再次骨折發(fā)生，未發(fā)生骨筋膜室綜合征，脂肪栓塞，畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3 討論

3.1擴(kuò)髓的優(yōu)點 正常脛骨皮質(zhì)骨2/3血供來自髓內(nèi)血管，另1/3血供來自骨膜血管，在擴(kuò)髓過程中雖會破壞滋養(yǎng)血管與髓內(nèi)血供，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕?，擴(kuò)髓也可以使周圍軟組織、肌肉血循環(huán)增加，從而促進(jìn)骨折愈合[4]。Einhorn等[5]的研究認(rèn)為擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑有利于骨折愈合。本組患者都常規(guī)行穿釘前擴(kuò)髓，擴(kuò)髓能增加髓內(nèi)釘?shù)钠ヅ湫浴?/p>

3.2手術(shù)適應(yīng)癥、時機與術(shù)后處理：手術(shù)適應(yīng)癥：適用于骨折線位于脛骨平臺關(guān)節(jié)面下15cm至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上8～10cm以上的范圍內(nèi)的脛腓骨骨折。手術(shù)時機：手術(shù)均在骨折后2～10d內(nèi)進(jìn)行。對脛骨開放性骨折，I度者可行髓內(nèi)針固定；II度者清創(chuàng)閉合傷口，傷口愈合后再行髓內(nèi)針固定；III度者視軟組織修復(fù)情況，先用外固定器固定，傷口閉合后，換髓內(nèi)針固定。術(shù)后處理：抬高患肢，抗生素預(yù)防感染及微循環(huán)改善劑消腫治療7～10d，術(shù)后第2d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)功能鍛煉，2w后拆線，逐漸扶拐下地行走，12w內(nèi)仍無骨痂形成者，拆除遠(yuǎn)端鎖釘而進(jìn)行動力化處理。由靜力固定改為動力彈性固定，增加骨折端的應(yīng)力刺激，減少骨折端應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進(jìn)后期骨痂塑性。術(shù)后18～24個月拆除內(nèi)固定物。

3.3髓內(nèi)針內(nèi)固定的并發(fā)癥 主要是感染，骨折延遲愈合或不愈合，鎖定螺釘及針折斷，畸形愈合等。在國外大組病例分析中，開放髓內(nèi)針固定后發(fā)生感染率高達(dá)10%。而近年來應(yīng)用閉合方法感染率等于或低于1%[6]。Cole報道，使用不擴(kuò)髓、實心、直徑8mm或9mm的髓內(nèi)針，其針的折斷率為0%～6%，鎖定螺釘折斷率為6%～14%。使用擴(kuò)髓髓內(nèi)針治療骨折時，其愈合率可達(dá)97%～100%[7]。本組隨訪到的58例患者無1例發(fā)生并發(fā)癥，感染率低于1%，骨折愈合率達(dá)100%。

3.4閉合復(fù)位穿針優(yōu)點 從近年來的大量臨床應(yīng)用來看，閉合穿針技術(shù)在骨折愈合率，較早地下床活動與恢復(fù)肢體負(fù)重，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)中血液丟失，手術(shù)時間和并發(fā)癥等方面，明顯地優(yōu)于開放穿針技術(shù)。應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘固定，可早期負(fù)重活動，負(fù)重可產(chǎn)生間斷性動力加壓，采用閉合復(fù)位穿針技術(shù)，保留了外骨膜和骨外周血運，外骨痂形成早，由于術(shù)后早期活動，促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和減少了骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。近20年來，該理論逐漸發(fā)展為生物學(xué)固定理論，即BO理論。從強調(diào)堅強內(nèi)固定、絕對穩(wěn)定和解剖復(fù)位，轉(zhuǎn)向強調(diào)保留軟組織血運、相對穩(wěn)定、解剖軸線排列的生物學(xué)固定。骨折不要求絕對解剖復(fù)位，只需將之解剖軸線排列并控制旋轉(zhuǎn)移位和肢體短縮。復(fù)位方法從直視復(fù)位轉(zhuǎn)變成間接復(fù)位，手術(shù)切口遠(yuǎn)離骨折處，保存骨折處軟組織血運，不追求長骨干部和關(guān)節(jié)面骨塊的嚴(yán)格解剖復(fù)位。生物學(xué)固定由于極大地減少了對骨折處軟組織的損傷，減少了術(shù)中植骨率，從而縮短了骨折愈合時間，降低了骨折不愈合、再骨折和感染的發(fā)生率。

4 結(jié)論

此法固定牢靠，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，住院日短，骨折愈合率高，能夠最大限度地恢復(fù)肢體功能。不影響骨折端軟組織血運，尤其骨膜剝離少，抗旋轉(zhuǎn)，固定穩(wěn)定，可早期活動等。

參考文獻(xiàn)：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等主編，實用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：779.

[2]趙小義，嚴(yán)鵬霄，熊雪順，鄭剛，等，主編.臨床骨外科學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：173.

[3]丁建平，李石玲，等主編.骨與關(guān)節(jié)損傷影像診斷圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，12：265.

[4]趙寶成，馮寶通，劉林濤，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療526例長骨骨折療效分析[J].中華骨科雜志，2005，25：136.

[5]Einhorn TA.Enhancement of fracture healing[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（6）：940-956.

[6]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等主編.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：375.

[7]胥少汀，主編.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：129-130.編輯/周蕓霏