經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

摘要：總結(jié)經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理。主要包括充分的做好手術(shù)前的準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好患者的心理護(hù)理；手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，配合醫(yī)生完成手術(shù)；手術(shù)后密切觀察生命體征，包括心律、心率、脈搏、呼吸、血壓，觀察穿刺部位的皮膚情況做好穿刺部位皮膚護(hù)理，采取積極有效的護(hù)理措施，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。積極有效的護(hù)理措施可有效減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈；支架植入；圍手術(shù)期護(hù)理

冠心病是一種循環(huán)系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病，多發(fā)病，近年來(lái)冠心病患病率和死亡率不斷上升，已成為危害人類(lèi)健康和生命的\"第一殺手\"[1]，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已被廣大患者所接受。冠狀動(dòng)脈造影檢查是臨床診斷冠心病，判斷冠狀動(dòng)脈病變范圍以及實(shí)際嚴(yán)重程度的最準(zhǔn)確方法[2]。CAG為廣大醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)病變程度提供幫助，更為治療和觀察護(hù)理提供客觀依據(jù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后的原狹窄部位置入支架，解除冠狀動(dòng)脈狹窄，改善心肌供血，從而達(dá)到治療的目的。本科2013年10月～2015年6月接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)治療的100例患者，經(jīng)過(guò)護(hù)理人員精心的護(hù)理，患者均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2015年6月在本科接受冠狀動(dòng)脈支架術(shù)患者100例。其中男71例，女29例，年齡在35～80歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：①橈動(dòng)脈搏動(dòng)性較強(qiáng)；②Allen's試驗(yàn)陽(yáng)性，即術(shù)者用雙手同時(shí)壓迫患者的橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈，讓患者反復(fù)的握拳、放松，重復(fù)8～10次至手掌變白，然后松開(kāi)尺動(dòng)脈，如手掌顏色在10s內(nèi)迅速由白變紅或恢復(fù)正常，則Allen's試驗(yàn)陽(yáng)性[3]。其中單支病變58例，雙支病變33例，3支病變9例，平均住院為8d，手術(shù)均順利。

1.2方法 PCI由醫(yī)生操作進(jìn)行，介入室護(hù)士積極配合完成手術(shù)，手術(shù)中密切觀察心電監(jiān)護(hù)及患者的病情及患者主訴。在局部麻醉下，由醫(yī)生在患者右手腕部經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，插入動(dòng)脈穿刺套管再置入造影導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部，使導(dǎo)管頂端進(jìn)入左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，注入造影劑而使其顯影[4]，TIMI血流分級(jí)：0級(jí)，無(wú)血流灌注，閉塞的血管遠(yuǎn)端無(wú)血流；Ⅰ級(jí)，造影劑部分通過(guò)，冠脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；Ⅱ級(jí)，冠脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；Ⅲ級(jí)，冠脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，類(lèi)同正常冠脈血流。冠狀動(dòng)脈狹窄大于70%或左冠狀動(dòng)脈主干大于50%的患者予冠狀動(dòng)脈介入治療，利用特制球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變的部位，再將帶有支架的球囊導(dǎo)管送至病變部位，以大氣壓擴(kuò)張球囊植入支架，支架將永久的嵌入患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜[5]。術(shù)后2～4h拔出橈動(dòng)脈鞘管，穿刺部位覆蓋無(wú)菌紗布并用TR-Band橈動(dòng)脈加壓器裝置止血。

1.3治療結(jié)果 橈動(dòng)脈穿刺成功率97%，3例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺失敗改為經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺成功，經(jīng)橈動(dòng)脈穿者其中有3例發(fā)生右上肢血腫。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 冠心病患者造影或介入治療的患者普遍存在明顯的焦慮，因此術(shù)前疏導(dǎo)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。在行介入診療前，應(yīng)向患者介紹手術(shù)的過(guò)程，及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥的原因及處理，通過(guò)與做過(guò)冠脈介入術(shù)后的患者進(jìn)行交流，緩解患者緊張的心理，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，有助于促進(jìn)患者在術(shù)中積極的配合，并囑其充分休息，使其身心達(dá)到最佳的狀態(tài)，從而更好的配合手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好相關(guān)的輔助檢查如：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、表面抗原、超聲心動(dòng)圖、18導(dǎo)聯(lián)心電圖等。術(shù)前備皮（以防經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺失敗改為股動(dòng)脈穿刺），更衣，訓(xùn)練床上大小便，以防止術(shù)后不習(xí)慣床上大小便而出現(xiàn)尿潴留，便秘等。術(shù)前充分的抗凝血藥物治療，如阿司匹林、氯吡格雷口服。同時(shí)觀察有無(wú)出血等不良反應(yīng)。術(shù)前2h禁飲禁食，靜脈留置針于左側(cè)肢體，便于操作，患者術(shù)前晚保證充足的睡眠，對(duì)睡眠困難的患者可口服安定，保證充足的睡眠，術(shù)前排空膀胱，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者擺好手術(shù)體位，常規(guī)消毒術(shù)側(cè)皮膚，鋪無(wú)菌巾，術(shù)中連接好心電監(jiān)護(hù)，備好除顫儀，開(kāi)通靜脈通路，提前備好阿托品、多巴胺等各種藥物，根據(jù)手術(shù)需要傳遞介入治療所需的材料，術(shù)中密切觀察心律、心率及血壓的變化，防止發(fā)生心律失常、迷走神經(jīng)反射、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑予各種藥物，保證插管、手術(shù)拔管的順利實(shí)施，術(shù)中進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免產(chǎn)生焦慮緊張的心理反應(yīng)，密切觀察心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)立即告知術(shù)者，采取移動(dòng)導(dǎo)管或藥物干預(yù)等方法消除心律失常的誘因，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心前區(qū)疼痛，球囊充盈時(shí)，多數(shù)患者出現(xiàn)胸部不適，一過(guò)性胸部疼痛，一般給予吸氧或球囊擴(kuò)張速度減慢，胸痛癥狀逐漸緩解。持續(xù)胸痛者，多由于冠脈痙攣或血栓形成，必須及時(shí)處理，必要時(shí)將球囊導(dǎo)管抽空或撤出冠脈，以緩解胸痛[5]。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1密切觀察生命體征的變化 患者入住CCU病房24～48h術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心律、心率、體溫的變化，患者回病房后立即行心電圖1次，每30min監(jiān)測(cè)患者心率、血壓的變化，至病情穩(wěn)定，血管迷走神經(jīng)反射主要表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、煩躁，伴迅速而嚴(yán)重的血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩。觀察雙下肢皮膚的溫度、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以防止動(dòng)脈血栓的形成。觀察患者出血、低血壓、心律失常等并發(fā)癥。每6h監(jiān)測(cè)體溫的變化，以監(jiān)測(cè)有無(wú)切口感染。觀察患者的尿量，保持靜脈輸液通暢，鼓勵(lì)術(shù)后的患者飲水1000～2000ml，以利于造影劑的排出。

2.3.2術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用及護(hù)理 急性和亞急性血栓的形成是支架植入術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)格而合理的抗凝治療是預(yù)防動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵?；颊咴谛薪槿胫委熐芭c阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣應(yīng)用，術(shù)中繼續(xù)予抗凝藥治療，術(shù)后予替羅非班靜脈泵入、低分子肝素鈣皮下注射、腸溶阿司匹林、氯吡格雷口服。觀察穿刺處有無(wú)出血，皮下有無(wú)淤血、瘀斑、牙齦有無(wú)出血，有無(wú)血尿、黑便等出血征。

2.3.3術(shù)后穿刺肢體的護(hù)理 術(shù)后右上肢制動(dòng)24h，伸直右上肢并墊軟枕，使右手穿刺點(diǎn)比心臟高，以促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺處使用TR-Band橈動(dòng)脈加壓器，觀察穿刺側(cè)肢體局部有無(wú)滲血、血腫，手部皮膚的顏色、溫度、活動(dòng)情況等，若手指有麻木感、疼痛，提示壓迫過(guò)緊，予松解壓迫，加壓器于術(shù)后6h撤除，這樣既可以增加患者的舒適度，又可以減少血管的并發(fā)癥，同時(shí)還可以減少護(hù)理人員的工作量。

2.3.4拔鞘管的護(hù)理 拔鞘管時(shí)密切觀察患者是否有惡心、嘔吐，大汗，面色蒼白，心率減慢、血壓降低等迷走神經(jīng)反射。緊張和疼痛是誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的主要原因。具體的護(hù)理是：首先，拔鞘管前建立良好的靜脈通道以充分的擴(kuò)容，消除患者的緊張和恐懼的心情，對(duì)痛覺(jué)敏感的患者要在傷口處皮下注射50～100mg的利多卡因；其次，在拔鞘管的過(guò)程中細(xì)心觀察患者的面色，問(wèn)其是否有惡心或頭暈不適的感覺(jué)，若發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射，應(yīng)立即靜脈快滴100～300ml的生理鹽水，并靜脈推注多巴胺和阿托品等藥物。

2.3.5基礎(chǔ)護(hù)理 給患者提供一個(gè)舒適的環(huán)境，避免不良刺激。限制探視，根據(jù)病情采取舒適的體位，告訴患者及家屬臥床的目的是減少心肌耗氧，避免病情加重。同時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷，能量代謝成負(fù)氮平衡，影響心肌修復(fù)，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠的能量，應(yīng)計(jì)算熱卡，通過(guò)口服和靜脈補(bǔ)充以糾正正負(fù)氮失衡。保持皮膚清潔，包括口腔、肛周及女性會(huì)陰部保持清潔；絕對(duì)臥床期間，應(yīng)定時(shí)翻身，保持骶尾部皮膚清潔，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；給予粗纖維、清淡、低鹽、低脂易消化的飲食，保持大便通暢，避免因用力排便而誘發(fā)心絞痛和惡性心律失常。

2.3.6做好專(zhuān)科護(hù)理 護(hù)理人員必須熟悉PCI術(shù)后相關(guān)的專(zhuān)科知識(shí)，應(yīng)清楚急性心肌梗死（AMI）心電圖的基本圖形及動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，能識(shí)別惡性心律失常的波形。護(hù)士在心電監(jiān)護(hù)時(shí)，要保持高度警覺(jué)性和敏感性，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)記錄并通知醫(yī)師提前處理。不僅要了解患者的基本病情，而且要熟悉其重要檢查結(jié)果，如冠脈造影顯示其冠脈主干還是其分支梗塞，PCI術(shù)后血流再灌注情況。同時(shí)關(guān)注CK-MB、cTnT應(yīng)隨心肌血流再灌注心肌細(xì)胞而下降，血電解質(zhì)如血鉀、血鎂與心律失常等密切相關(guān)，故應(yīng)特別關(guān)注反復(fù)檢查。

3 小結(jié)

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)已成為救治冠心病患者的重要手段，而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入治療冠心病其優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)前不需要備皮，拔除動(dòng)脈鞘管后便于壓迫；手術(shù)后穿刺點(diǎn)情況方便觀察；患者手術(shù)后不需臥床過(guò)久，從而不會(huì)因臥床時(shí)間長(zhǎng)引起腰酸背痛，但這也是一個(gè)創(chuàng)傷性手術(shù)，也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，術(shù)后監(jiān)護(hù)生命體征，密切觀察病情，傾聽(tīng)患者的主訴，及時(shí)而細(xì)致的護(hù)理觀察，正確的護(hù)理操作，正確的識(shí)別心室電風(fēng)暴的預(yù)警信號(hào)，及時(shí)實(shí)施正確而有效的救治措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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編輯/周蕓霏