腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)93例護(hù)理體會

摘要：目的 如何做好腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石患者圍手術(shù)期護(hù)理。方法 回顧分析總結(jié)本院于2009年11月～2015年5月開展的腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)93例護(hù)理經(jīng)驗。結(jié)果 93例手術(shù)保膽取石均順利完成，平均手術(shù)時間61min，術(shù)后平均住院時間2.8d。術(shù)后感染2例，保守治療治愈，3個月～9年復(fù)查彩超結(jié)石復(fù)發(fā)8例，7例保守治療。結(jié)論 專業(yè)的圍手術(shù)期護(hù)理利于手術(shù)的順利進(jìn)行，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對患者有非常重要意義。

關(guān)鍵詞：保膽取石；腹腔鏡；護(hù)理

隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)理念的發(fā)展，膽囊結(jié)石的外科治療已護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)給患者做好心理護(hù)理及思想工作，使患者以積極的心態(tài)面對治療，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，指導(dǎo)合理飲食，防止復(fù)發(fā)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理，這對患者術(shù)后的病情恢復(fù)有非常重要意義。

從單純的切除膽囊變?yōu)榍心懞捅Ｄ懼疇嶽1]。隨著對膽囊功能認(rèn)識的不斷深入，開展保膽手術(shù)的醫(yī)院越來越多，同時很多膽囊結(jié)石患者主動要求行保膽取石手術(shù)。在此大環(huán)境下本院于2009年11月～2015年5月選擇性開展了腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)93例，護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組93例，女性55例，男性38例。年齡18～45歲。平均年齡35歲。間歇性右上腹痛發(fā)作2d～3年余59例，無癥狀膽囊結(jié)石發(fā)現(xiàn)1～4年34例。術(shù)前B超均提示膽汁透聲好。膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石53例，結(jié)石大小1～2.5cm。多發(fā)結(jié)石40例，大小0.5～1.8cm。最多1例膽囊內(nèi)取出結(jié)石19枚?？崭笲超及餐后30minB超對比膽囊收縮率E>30%。所有病例無心肺功能不全者，無糖尿病患者。93例手術(shù)保膽取石均順利完成，手術(shù)時間50～75min，平均61min，術(shù)后均恢復(fù)良好 ， 術(shù)后第2d進(jìn)食，3～5d出院，術(shù)后平均住院時間2.8d。開展的前5例手術(shù)術(shù)后常規(guī)放置肝下引流管1根，未見膽漏發(fā)生，其后88例均未放置腹腔引流，無漏膽、 出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后感染2例，保守治療治愈，術(shù)后常規(guī)口服優(yōu)思弗3～6個月（未生育者不建議優(yōu)思弗治療，因有致畸作用）。3個月～9年復(fù)查彩超結(jié)石復(fù)發(fā)8例，7例保守治療，1例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治愈。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1術(shù)前心理護(hù)理 新技術(shù)相關(guān)護(hù)理：術(shù)前心理護(hù)理是微創(chuàng)保膽手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)，有可能會影響患者的治療方案，從而放棄保膽手術(shù)。很多患者有擔(dān)心，猜忌等心理，還有對新技術(shù)、新事物的不信任。護(hù)理工作人員應(yīng)根據(jù)患者出現(xiàn)的不同心理情緒給予患者相應(yīng)的心理護(hù)理，要熟練掌握保膽手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：保留了人體重要器官，膽囊的功能是不可替代的；切除膽囊有可能出現(xiàn)膽汁反流性胃炎、食管炎；消化不良、腹瀉；膽總管結(jié)石發(fā)生率增加10%[2]；結(jié)腸癌發(fā)病率升高等并發(fā)癥[3]。詳細(xì)講解保膽的適應(yīng)癥。而高齡及懷疑膽囊惡變者為絕對禁忌癥。糖尿病等代謝性疾病不建議行保膽取石手術(shù)。保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)比例在5%～8%左右[4]是不可回避的問題等等。讓患者在充分認(rèn)知的情況下，選擇手術(shù)方式。

常規(guī)手術(shù)前護(hù)理：患者對于手術(shù)及麻醉具有天生的恐懼感，對于醫(yī)院環(huán)境，特別是手術(shù)室環(huán)境的不適應(yīng)常常會出現(xiàn)過度緊張、失眠、血壓升高，心率加快、心律失常等情況出現(xiàn)。因此需要我們術(shù)前做好患者的心理疏導(dǎo)，讓患者在住院期間不要離院，建議家屬術(shù)前24h陪護(hù)，以迅速適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。用較多的時間與其溝通、交流，讓他（她）們對醫(yī)護(hù)人員有親切感、信任感。這樣可以緩解患者的焦慮、恐懼心理，減輕術(shù)前、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，如臍部清潔、備皮，抗生素皮試，留置針備用，高血壓患者控制血壓在適當(dāng)范圍，囑患者術(shù)晨禁食、禁水。降壓藥、保護(hù)心肌等藥物術(shù)晨以最少量水服下等，以保障手術(shù)順利、有序進(jìn)行，避免因術(shù)前準(zhǔn)備不充分而導(dǎo)致手術(shù)暫停等情況的發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后監(jiān)測：在完成手術(shù)后，仍要對患者的各項身體指標(biāo)及生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并定期記錄，以評估患者病情的改善情況，同時，醫(yī)護(hù)人員要告知患者在手術(shù)后會出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，以使患者有充分的心理準(zhǔn)備，消除不安。

早期活動：患者完全清醒后6～8h后可適當(dāng)下床活動，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者講明早期活動的重要性，在術(shù)后第2d，患者可以增加胸廓擴(kuò)張復(fù)讀，以免肺不張，墜積性肺炎，也有利于肺部分泌物的順利排出，同時也可以減少腹部脹氣，預(yù)防腸黏在一起，促進(jìn)傷口的愈合，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率等。

飲食指導(dǎo)：因手術(shù)不涉及胃腸道，術(shù)后第1d即可半流質(zhì)飲食，但應(yīng)避免食用產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后腸脹氣，因為手術(shù)保留了膽囊術(shù)后第2d開始即可正常飲食，但應(yīng)合理膳食，避免暴飲暴食、高脂飲食，禁酒、禁煙。

3.2并發(fā)癥護(hù)理 膽漏：膽漏是腹腔鏡最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者腹部疼痛情況，腹膜刺激征，若患者腹部疼痛劇烈，難忍且合并腹膜刺激征，并有體溫高，白細(xì)胞計數(shù)增高等毒性癥狀，則應(yīng)考慮膽漏的可能[5]，應(yīng)及時通知負(fù)責(zé)醫(yī)師采取對癥措施。腹腔鏡保膽取石術(shù)后一般不放置引流管，因此患者主訴及體征尤為重要。

感染：保膽手術(shù)不可避免會導(dǎo)致膽汁外溢進(jìn)入腹腔，有導(dǎo)致腹腔感染可能。故術(shù)后需要常規(guī)使用抗生素。如果手術(shù)中沖洗不徹底，患者術(shù)后就可能會出現(xiàn)體溫高，白細(xì)胞計數(shù)增高、臍部切口紅腫、疼痛，腹腔間隙內(nèi)膿腫形成等毒性癥狀，則應(yīng)考慮感染的可能，需要及時匯報醫(yī)生，及時處理。

出血：術(shù)后出血的常見原因為trocar穿刺孔血管損傷，膽囊創(chuàng)面縫合不緊引起小動脈持續(xù)出血。因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者面色，末梢循環(huán)等情況，注意有無休克癥狀，有腹腔引流管者嚴(yán)密觀察引流液的顏色，量，性質(zhì)。一旦引流管內(nèi)流出大量鮮血或生命體征變化，應(yīng)立即告知醫(yī)生。

4 出院指導(dǎo)

恢復(fù)良好無明顯并發(fā)癥者一般可術(shù)后2～3d出院，護(hù)理工作人員應(yīng)該給予一定合理的出院指導(dǎo)，告知患者出院后應(yīng)該多運(yùn)動，合理膳食，避免暴飲暴食、高脂飲食，禁忌過量飲酒、大量吸煙。

為了有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)需要口服熊脫氧膽酸（優(yōu)思弗）2片qd，3～6個月，以及服藥的重要性和注意事項。術(shù)后3個月，6個月來院復(fù)查彩超，以后體檢1次/年[6]。

5 討論

膽囊作為機(jī)體的一個器官，其功能日益受到重視，通過對膽囊切除患者的術(shù)后隨訪我們認(rèn)識到切除膽囊后可引起一系列并發(fā)癥，而保膽手術(shù)可以有效避免上述情況發(fā)生，腹腔鏡保膽手術(shù)是一項新技術(shù)，作為護(hù)士必須要懂得保膽手術(shù)的理論知識，全面了解手術(shù)過程，配合臨床醫(yī)生的工作，由于患者對新技術(shù)了解甚少，對手術(shù)存在疑慮，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)給患者做好心理護(hù)理及思想工作，使患者以積極的心態(tài)面對治療，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，指導(dǎo)合理飲食，防止復(fù)發(fā)，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理，這對患者術(shù)后的病情恢復(fù)有非常重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志， 2002，8（7）：1-4.

[2]Lee PC ， Lai I R ， Yu SC. Minilapar oscop ic （ needlescop ic ）cholecystectomy： a study of 1 ， 011 cases[J]. Surg Endosc ，2004，18（10）：1480-1484.

[3]VEMICK LJ， KULLER LH， LOHSOONTHOM P， et al. Relation-ship between cholecystectomy and ascending colon cancer [J].Cancer， 1980， 45： 392- 395.

[4]張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論[J].中國醫(yī)刊，2007，4（25）：2-5.

[5]張桂梅，任玉榮.全腹腔鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石的護(hù)理體會[J].包頭醫(yī)學(xué)，2009，33（3）：167-168.

[6]于洪武，戴亞偉，代偉，等.基層醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)診治體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，，18（4）：445-446.

編輯/周蕓霏