格林術(shù)后中心靜脈壓力監(jiān)測的護理體會

摘要：目的 探討Glenn手術(shù)的術(shù)后護理重點監(jiān)測上下腔靜脈壓力。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 全組無一死亡。結(jié)論 glenn術(shù)后對上下腔靜脈壓力檢測是手術(shù)后護理關(guān)鍵

關(guān)鍵詞：先心?。籊lenn術(shù)后；護理

近年來，隨著先心病外科的不斷發(fā)展，許多復(fù)雜的先心病得到了解并矯治。但仍有需行姑息手術(shù)的患兒。對于難以解剖矯正或一期生理根治的肺血減少型復(fù)雜先心病，Glenn手術(shù)是更有效的姑息手術(shù)。

經(jīng)典Glenn手術(shù)，將右肺動脈離斷后，其遠心端與上腔靜脈端側(cè)吻合，同時，將上腔靜脈匯入心房處閉合。本手術(shù)適用于6個月以上的肺小血管正常，肺血管阻力無升高的患兒。

雙向Glenn手術(shù)，術(shù)式不切斷右肺動脈，將離斷的上腔靜脈直接與之作端側(cè)吻合。因此，上腔血流分向左右兩肺，加大血流混合，并避免術(shù)后發(fā)生肺動脈扭曲。術(shù)后右室負荷減輕，心室順應(yīng)性得到改善，為將來行Fontan手術(shù)做好準備。

CVP是指引流入右心房的胸腔內(nèi)大靜脈的壓力，即由鎖骨下靜脈，頸靜脈及股靜脈插入導(dǎo)管送至腔靜脈至右心房入口處所顯示的壓力，是判斷血容量，右心功能和外周血管阻力的重要指標。我科室在2013年～2014年實施Glenn手術(shù)取得了良好效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集資料時間于2013年7月5日～12月14日患者39例，男 26例女13例，年齡5～10個月8例，1～3歲16例，4～31歲5例，體重6.5～54kg，單心室合并肺動脈狹窄13例，TGA合并PS4例，TGA合并SV1例，TECD合并PS1例，三尖瓣閉鎖2例，DORV合并PS4例，DORV4例，PAT8例。住院天數(shù)1～11d，其中1～3d26例，4～8d10例，9～11d3例，無一死亡。

1.2方法 雙向Glenn手術(shù)，在全身麻醉，常溫或低溫體外循環(huán)下，經(jīng)胸骨正中切口進行。充分解剖出上腔靜脈，并結(jié)扎奇靜脈。將切斷的上腔靜脈近心端縫閉，遠心端與右肺動脈作端側(cè)吻合。上腔靜脈與同側(cè)肺動脈行端側(cè)吻合，使得上腔靜脈血流流向雙側(cè)肺動脈，同時，結(jié)扎或橫斷肺動脈干。

1.3術(shù)后護理

1.3.1上腔靜脈壓的監(jiān)測 glenn術(shù)后注意監(jiān)測上腔靜脈壓（SVCP）是判斷靜脈回流的重要依據(jù)。通常認為，上腔靜脈更接近右心房，測壓較下腔靜脈方便而準確[1]注意觀察并及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后是否出現(xiàn)上肢及頭面部的淤血，水腫等SVCP升高的癥狀，據(jù)此判斷靜脈回流是否有障礙，并及時作出相應(yīng)處理。一般情況下，早期需要一個較高的上腔靜脈壓才能保證心臟灌注，但要注意靜脈壓過高易造成組織水腫，吻合口滲出，胸腔積液等，維持上腔靜脈壓在15～25mmHg較為理想[2]如果上腔靜脈壓低，血壓低，心率快，說明血容量不足，肺血管床擴張，應(yīng)積極補充血容量，并控制補液速度，防止急性肺水腫的發(fā)生，如果上腔靜脈壓高，血壓正常，說明容量負荷過重或心力衰竭，需要強心利尿治療。術(shù)后SVCP不超過17mmHg[3]。

Glenn 術(shù)后監(jiān)測下腔靜脈，本組患兒采用股靜脈穿刺留置下腔靜脈。操作相對方便安全，也可做CVP監(jiān)測路徑。Glenn術(shù)后一般維持中心靜脈壓在10～12mmHg，最高可達15～18mmHg，維持平均肺動脈壓（map）在60mmHg左右，因血壓過高，易致吻合口出血[4]。

1.3.2零點定位 測定上腔靜脈壓力時測壓零點應(yīng)該與右心房在同一水平線上。所以歸零點時要注意平臥位時腋中線第四肋間交點，半臥位時鎖骨中線第三肋間交點，坐位時平右側(cè)第二肋間。對于同一患兒，每次測量時統(tǒng)一體位，可以用筆做上零點幾號，盡量使誤差值降低最小。

高敏等[5]對33例機械通氣患者對比研究認為，平臥位和半臥位測量的CVP無差異，對于需監(jiān)測CVP的患者，均可在其常規(guī)體位下進行測量，不必因測CVP而使患者平臥位。這對于Glenn采用\"V\"字型體位，床頭抬高45°，下肢抬高30°，以利于靜脈回流，增加回心血量，增加肺動脈的灌注，另可利于引流，增加肺的通氣量，降低因中心靜脈壓過高而引發(fā)的腦水腫的可能性，并可減輕軀干和上肢水腫的glenn手術(shù)有重要意義。

胸腔內(nèi)壓改變會影響CVP[6]患者深度呼吸，咳嗽、躁動、腹脹、吸痰、抽搐等因素都會不同程度的增加胸內(nèi)壓，躁動，咳嗽等使CVP及上下腔靜脈壓力增高[7]。測量上下腔靜脈壓力時盡量使胸內(nèi)壓保持不變，在患者平靜狀態(tài)再監(jiān)測[8]。

1.3.3本組患者采取上腔靜脈置管泵入血管擴張藥物及監(jiān)測上腔靜脈壓力。下腔靜脈置管（股靜脈）本組患者常規(guī)兩種方式；兩腔管棕色頭監(jiān)測下腔靜脈壓，常規(guī)給藥及泵入晶體及膠體，血制品。白色頭泵入血管活性藥物及鎮(zhèn)靜劑。三腔管藍頭泵入血管活性藥物，白頭泵入鎮(zhèn)靜劑及血管擴張劑。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護 上腔靜脈梗阻綜合征：上腔靜脈壓>18mmHg，可能原因為吻合口梗阻，遠端肺動脈扭曲，患兒表現(xiàn)為顏面部浮腫，上半身腫脹伴有皮膚發(fā)紺，上下肢存在明顯色差，需及時對癥處理。盡早撤機，恢復(fù)正常的負壓通氣，減少胸內(nèi)壓，增加靜脈回流，從而提高心排血量。胸部X線及B超檢查，了解有無引起肺循環(huán)阻力升高因素 ，如肺部感染，肺不張，氣胸，胸腔積液，積極對癥處理。

2 結(jié)果

本組患兒 39例行Glenn手術(shù)后成功率100%。

3 討論

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，收治復(fù)雜先心病患兒的數(shù)量越來越多，行Glenn手術(shù)的例數(shù)也隨之增加。臨床上已經(jīng)取得了良好的效果，通過對本組患兒的護理，我們認為嚴密，精準的術(shù)后監(jiān)護，細致的術(shù)后護理，是保證手術(shù)成功，有效防止術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。尤為重要的是對術(shù)后上.下腔壓力的監(jiān)測，上下腔靜脈壓力的高低直接反應(yīng)了術(shù)后上腔靜脈回流情況以及全身血容量，右心功能的重要指標，是Glenn手術(shù)護理安全的關(guān)鍵。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳