針灸治療椎基底動(dòng)脈供血不足隨機(jī)對(duì)照臨床研究文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

摘要：目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床療效。方法 檢索5年內(nèi)有關(guān)針灸治療VBI的臨床隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)。對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用RevMan軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 納入研究11項(xiàng)，共932例患者。針灸治療VBI的總有效率及治愈率均優(yōu)于對(duì)照組[總有效率OR=4.10，95%CI（2.61，6.43），Z=6.14，P<0.00001；治愈率OR=2.59，95%CI（1.87，3.57），Z=5.77，P<0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)表偏倚分析提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。結(jié)論 針灸治療VBI有效，對(duì)照其他治療方法有一定的優(yōu)勢(shì)。但由于原始文獻(xiàn)質(zhì)量均較低，尚需要高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)盲法對(duì)照研究加以證實(shí)。

關(guān)鍵詞：針灸；椎基底動(dòng)脈供血不足；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）是一種常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，是由于多種因素引起椎基底動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞、血液流動(dòng)速度緩慢，導(dǎo)致腦部后循環(huán)供血不足，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的平衡障礙、眩暈、耳鳴、惡心嘔吐等癥狀，且體位改變時(shí)癥狀加重[1]。其中，眩暈是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，可達(dá)40%～85%[2]。近年來(lái)本病發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡趨于年輕化。由于VBI可能引起不可逆的腦缺血改變，直接影響生命中樞，故對(duì)其進(jìn)行及時(shí)干預(yù)有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。針灸治療VBI在臨床上已經(jīng)取得了肯定的療效和進(jìn)展，且臨床上的治療各具特色。本研究旨在通過(guò)對(duì)針灸治療VBI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），盲法不限?；颊叩哪挲g、性別、病例來(lái)源、發(fā)病期不限。②有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷為VBI。③試驗(yàn)組采用針灸療法（其中療法種類、選穴、刺激手法、留針時(shí)間及療程不限）；對(duì)照組干預(yù)措施不限，基礎(chǔ)治療在同一研究中相同。④預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)明確，臨床療效或TCD至少一種；不良事件的發(fā)生狀況。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②不同針灸方法或不同選穴組方的試驗(yàn)組與對(duì)照組的比較的文獻(xiàn)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；資料來(lái)源不清，綜述及系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章；④重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3檢索策略 電子檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed，輔以于上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館進(jìn)行手工檢索。檢索年限2010年～2015年。檢索詞為椎基底動(dòng)脈供血不足、針灸、針刺、moxibustion、acupuncture、VBI等。

1.4收據(jù)收集 由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立提取，如遇分歧由第3位研究員處理或向相關(guān)專家咨詢。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（包括隨機(jī)分配；分配隱藏；盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告的研究結(jié)果等）[3]。同時(shí)用改良Jadad量表[4]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，總分為7分，得分≥4分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，<3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用比值比（OR）作為效應(yīng)尺度，用95%可信區(qū)間（CI）表示。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.05時(shí)，用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.05時(shí)，用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性原因。如納入數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行Meta分析，使用描述性分析。應(yīng)用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)基本情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)142篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題檢出文獻(xiàn)共61篇，通過(guò)閱讀摘要與全文排除50篇，最終11篇RCT文獻(xiàn)納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，均為中文文獻(xiàn)，合計(jì)932例患者。文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1。

2.2方法學(xué)質(zhì)量 納入文獻(xiàn)均提出隨機(jī)，有4篇文獻(xiàn)提出具體隨機(jī)方法[5，6，11，14]，1篇文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)[14]，無(wú)文獻(xiàn)提及盲法、分配隱藏、退出、失訪情況及原因。診斷標(biāo)準(zhǔn)有4篇[6，8，12，14]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，3篇[5，7，10]采用《神經(jīng)病學(xué)》，1篇[11]采用全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議各類腦血管病診斷要點(diǎn)，其余為自擬標(biāo)準(zhǔn)。11篇文獻(xiàn)中，有6篇文獻(xiàn)選用《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5-7，9，13，14]作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，用《中藥新藥治療眩暈的臨床研究指導(dǎo)原則》中眩暈的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的有3篇文獻(xiàn)[8，10，11]，其中有一篇[10]同時(shí)采用Berg平衡量表作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，1篇文獻(xiàn)自擬療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，1篇文獻(xiàn)未提及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

2.3臨床療效 11篇文獻(xiàn)均報(bào)道了總有效率，總樣本量932例，其中治療組500例，472例有效；對(duì)照組432例，347例有效。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.94，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果OR=4.10，95%CI 2.61-6.43，Z=6.14，P<0.00001，表明針灸治療VBI有效且療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖1）。有10篇文獻(xiàn)報(bào)道了針灸治療VBI的治愈率?？倶颖玖?72例，其中治療組470例，222例治愈；對(duì)照組402例，126例治愈。愈異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.98，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果OR=2.59，95%CI 1.87-3.57，Z=5.77，P<0.00001，表明針灸治療VBI療效肯定，且治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖2）。

2.4發(fā)表偏倚 繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚的檢測(cè)，見(jiàn)圖3、圖4，結(jié)果對(duì)于總有效率及治愈率分析的圖形較對(duì)稱，且主要集中的在中部，提示不明顯發(fā)表偏倚。

3討論

通過(guò)本次對(duì)針灸治療VBI的臨床總有效率及治愈率的Meta分析研究，結(jié)果顯示相比其他治療方法，針灸治療VBI在改善其癥狀方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)針灸治療VBI的研究較多，但文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，大部分都未描述隨機(jī)的產(chǎn)生方法及分配的隱匿，很少提及盲法、不良反應(yīng)與隨訪，診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的論證強(qiáng)度產(chǎn)生一定影響，也顯示了目前針灸臨床研究、臨床療效評(píng)價(jià)的不盡完善之處。此外，由于納入研究的質(zhì)量較差且樣本量小，只能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，無(wú)法對(duì)安全性和不良反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，以后還需加強(qiáng)該方面的研究。今后在設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，采用國(guó)際較普及的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格設(shè)計(jì)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期為針灸治療VBI提供強(qiáng)有力的循證證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]石印玉.中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：446.

[2]Stillhard G.Vertebrobasilar circulatory disorders.Diagnosis Pathogenesis therapy[J].Schweiz Med Wochenschr，1990，120（46）：1709-1723.

[3]The Cochrane Collaboration.Cochrane handbook for systematic reviews [M/OL].New York：John Wiley Sons，Ltd，2008.http：//cochrane-handbook.org..

[4]Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials： is blinding necessary[J].Controlled Clinical Trials，1996，17（1）：1-12.

[5]丁寧，李涯雪，程?hào)|，等.針刺治療椎-基底動(dòng)脈供血不足的臨床療效及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的隨機(jī)對(duì)照研究[J].針灸臨床雜志，2015，07：20-22.

[6]呂曉洲.眼針治療椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，03：409-421.

[7]張義華，楚秋霞.穴位注射維生素B1針甲鈷胺針治療椎基底動(dòng)脈不足療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2015，01：56-57.

[8]舒遵華，王國(guó)強(qiáng)，黎明全，等.耳針治療椎-基底動(dòng)脈供血不足療效觀察[J].中國(guó)針灸，2014，12：1161-1164.

[9]王建林，李宏偉.針?biāo)幉⒂弥委熥?基底動(dòng)脈供血不足的療效觀察[J].上海針灸雜志，2010，03：163-164.

[10]易彩飛.針?biāo)幗Y(jié)合柔肝補(bǔ)髓法對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈平衡功能的影響[J].針灸臨床雜志，2011，01：41-42.

[11]靳建宏.針?biāo)幗Y(jié)合治療椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈120例[J].河南中醫(yī)，2011，04：406-407.

[12]劉占軍.針刺聯(lián)合銀杏達(dá)莫靜脈點(diǎn)滴治療椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，02：183-185.

[13]田迎春.針灸聯(lián)合天麻素注射液治療痰濁中阻型椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈對(duì)照觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，01：130-131.

[14]王涵，周鴻飛.針刺聯(lián)合西藥治療椎基底動(dòng)脈供血不足眩暈隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，06：94-95.

[15]沈曉明，馬云枝，韓寧，等.針?biāo)幗Y(jié)合治療對(duì)椎基底動(dòng)脈供血不足患者血管內(nèi)皮功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，11：1308-1310.

[16]曹培衛(wèi)，趙忠新.頸部血管彩超、MRA對(duì)椎基底動(dòng)脈供血不足病因診斷的價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2003，16（1）.36-37.

編輯/孫杰