胰島素泵控制腦梗死急性期應(yīng)激性高血糖與預(yù)后關(guān)系

摘要：目的 探討胰島素靜脈微量泵安置持續(xù)泵入和胰島素間斷皮下注射控制腦梗死應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后關(guān)系。方法 根據(jù)NIHSS評(píng)分將患者分為中型、中重型及重型神經(jīng)功能損傷三組，根據(jù)患者家屬意向選擇胰島素靜脈微量泵泵入或胰島素間斷皮下注射治療，對(duì)兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素總用量、低血糖發(fā)生率、住院時(shí)間、神經(jīng)功能改善率、院內(nèi)感染發(fā)生率、入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）率及死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 中型神經(jīng)功能損傷患者，泵入組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素用量明顯少于注射組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率、神經(jīng)功能改善率、院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。中重型神經(jīng)功能損傷患者，泵入組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素用量、低血糖發(fā)生率、神經(jīng)功能改善率、院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率明顯優(yōu)于注射組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），住院時(shí)間及ICU入住率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。重型神經(jīng)功能損傷患者，泵入組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素用量、低血糖發(fā)生率、住院時(shí)間、神經(jīng)功能改善率、入住ICU率、院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率均優(yōu)于注射組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用胰島素靜脈微量泵安置持續(xù)泵入控制腦梗死應(yīng)激性高血糖可使患者預(yù)后獲益。

關(guān)鍵詞：腦梗死；應(yīng)激性高血糖；胰島素泵；預(yù)后

急性腦梗死發(fā)病率高，具有極高的致殘率和致死率，急性期常伴應(yīng)激性血糖增高。一項(xiàng)納入33個(gè)觀察性研究的薈萃分析顯示8%～63%的無(wú)糖尿病及39%～89%合并糖尿病的急性腦梗死患者入院時(shí)存在高血糖[1]并導(dǎo)致預(yù)后不良[2，3]。急性腦梗死患者多合并應(yīng)激性高血糖，且進(jìn)食不規(guī)律，易造成血糖水平波動(dòng)，胰島素靜脈微量泵安置持續(xù)泵入可平穩(wěn)降糖[4]益于患者預(yù)后。本研究對(duì)胰島素靜脈微量泵安置持續(xù)泵入組（泵入組）和胰島素間斷皮下注射組（注射組）對(duì)急性腦梗死合并應(yīng)激性高血糖患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素用量、住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率、神經(jīng)功能改善率、院內(nèi)感染發(fā)生率、ICU率及死亡率進(jìn)行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年12月入院急性腦梗死合并應(yīng)激性高血糖患者104例，其中男性59例，女性45例，年齡38～88歲，平均（55±8.2）歲。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》?；颊叱霈F(xiàn)應(yīng)激性血糖增高，均除外糖尿病診斷，除外其他嚴(yán)重合并癥。

1.3方法 所有患者根據(jù)家屬意愿分為泵入組和注射組。泵入組46例，注射組68例。泵入組采用靜脈微量泵靜脈泵入普通胰島素的方法控制血糖，注射組給予皮下普通胰島素定時(shí)間斷注射，兩組均根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。所有患者入院時(shí)進(jìn)行NIHHS評(píng)分，所有患者評(píng)分均≥5分。根據(jù)評(píng)分5～15分為中型神經(jīng)功能損傷組，16～20分為中重型神經(jīng)功能損傷組，≥20分為重型神經(jīng)功能損傷組[5]。三組患者通過(guò)普通胰島素靜脈微量泵泵入治療與胰島素間斷皮下注射治療血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素總用量、低血糖發(fā)生率、住院時(shí)間、2w神經(jīng)功能改善率、院內(nèi)感染發(fā)生率、入住ICU率及死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)進(jìn)行處理。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

3 討論

應(yīng)激性高血糖機(jī)制為應(yīng)激性因素引起下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂及皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及生長(zhǎng)激素、胰高血糖素升高，造成糖原分解加劇、糖異生增加、外周葡萄糖利用下降、出現(xiàn)胰島素抵抗等造成胰島素相對(duì)不足，從而造成血糖增高[6]。應(yīng)激性高血糖可加重腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧時(shí)無(wú)氧酵解，通過(guò)產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）供能，生成大量的乳酸，堆積于腦細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，此機(jī)制亦從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證[7]。并可增加凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、激活組織因子促進(jìn)凝血，同時(shí)增加Ⅰ型纖溶酶原激活劑抑制物抑制纖溶活性[8]。并通過(guò)缺血損傷、氧化應(yīng)激、炎癥、蛋白酶活化等造成血腦屏障損傷，加重病情，影響預(yù)后[9]。一氧化氮（NO）等舒血管物質(zhì)和內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)生成失衡導(dǎo)致血管持續(xù)收縮，引起腦血流量減少、紅細(xì)胞淤滯，加重神經(jīng)功能損傷[10]。有文獻(xiàn)顯示[11]高血糖增加了急性腦梗死進(jìn)展及死亡率，易誘發(fā)酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷。Bruno等[12]研究表明，卒中后高血糖血糖水平與不良臨床結(jié)局呈線性關(guān)系，臨床工作中對(duì)應(yīng)激性高血糖應(yīng)積極控制。本研究患者NIHSS評(píng)分均屬于中重度，考慮輕型腦卒中患者多癥狀較輕、不發(fā)生應(yīng)激性高血糖。

中型神經(jīng)功能損傷組患者，泵入組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素用量明顯少于注射組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率、神經(jīng)功能改善率、院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。中重型神經(jīng)功能損傷組患者，泵入組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素用量、低血糖發(fā)生率、神經(jīng)功能改善率、院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率明顯優(yōu)于注射組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者住院時(shí)間及ICU入住率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

有研究發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期，尤其是重型腦梗死患者應(yīng)用脫水、激素等藥物、意識(shí)障礙鼻飼患者飲食以流質(zhì)為主，且少時(shí)多餐，血糖水平不易控制，且容易出現(xiàn)黎明現(xiàn)象[13]，造成血糖不穩(wěn)，分次皮下肌注效果差，而應(yīng)用胰島素靜脈微量泵安置持續(xù)泵入可減少血糖波動(dòng)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，重型神經(jīng)功能損傷組患者，泵入組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均胰島素用量、低血糖發(fā)生率、住院時(shí)間明顯少于注射組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)神經(jīng)功能改善率、入住ICU率、院內(nèi)感染發(fā)生率及死亡率明顯優(yōu)于注射組，亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

從而，考慮對(duì)于重癥患者，腦梗死應(yīng)激性高血糖的有效、平穩(wěn)控制可使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短，減少住院時(shí)間及胰島素應(yīng)用總量，從而減輕了患者負(fù)擔(dān)。而且根據(jù)患者隨機(jī)指血血糖，微量泵能夠隨時(shí)調(diào)整胰島素泵入劑量，使患者低血糖的發(fā)生率明顯減低，易于控制，方便操作[15]，并能使危重癥患者血糖水平得到平穩(wěn)控制，從而使院內(nèi)感染率、神經(jīng)功能進(jìn)展比率降低，從而減少患者入住重癥監(jiān)護(hù)室?guī)茁?，進(jìn)一步減少患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者的預(yù)后。

4 小結(jié)

對(duì)于腦梗死應(yīng)激性高血糖患者，盡量做到早期診斷、早期合理控制血糖，本研究認(rèn)為，胰島素靜脈微量泵安置持續(xù)泵入控制血糖的治療措施安全、可靠、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，并易于操作、掌握，為急性腦梗死應(yīng)激性高血糖進(jìn)行血糖控制的有效適當(dāng)治療方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]GRAY C S，HILDERTH A J，SANDERCOCK P A， et al. Glucose-potassium -insulin infusions in the management of poststroke hyperglycemia： the UK glucose insulin in stroke trail（GIST-UK） [J].Lancet Neurol，2007，6（5） ： 397-406.

[2]ZHANG HAI YAN，WU CAI JUN，LI CHUN SHENG. Glycated hemoglobin A1C and diabetes menllitus in critically ill patients[J].World J Emerg Med，2013，4（3）：201-204.

[3]徐萌，郭怡菁.高血糖與急性缺血性腦卒中的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版） ，2015， 34（5） ：855-858.

[4]STASZEWSKI J，BRODACKI J，BRODACKI B，KOTOWICZ J，et al. Intravenous insulin therapy in the maintenance of strict glycemic control in nondiabetic acute stroke patients with mild hyperglycemia[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20 （2）：150-154.

[5]付聯(lián)群，王曉麗，閔連秋.青年腦梗死患者病情嚴(yán)重程度與其危險(xiǎn)因素及病因的關(guān)系[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2015，36（1）： 116-120.

[6]WON S J，TANG X N，SUH S W，et al.Hyperglycemia promotes tissue plasminogen activator-induced hemorrhage by increasing superoxide production[J]. Ann Neurol，2011，70（4） ： 583-590.

[7]ANDERSON R E，TAN W K，MARTINHS， et al.Effects of glucose and PaO2 modulation on cortical intracellular acidosis，NADH redox stae and infarction in the ischemic penumbra[J]. Stroke，1999，30（1） ： 160-170.

[8]TANG H，ZHANG S，YAN S，et al.Unfavorable neurological outcome in diabetic patients with acute ischemic stroke is associated with incomplete recanalization after intravenous thrombolysis[EB/OL].J Neurointerv Surg，2015，3， http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /25735852 .

[9]SENERS P，TURC G，OPPENHEIM C，et al.Incidence，causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24h fllowing acute ischemic stroke： a systematic review with pathophysiological implications [J].J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2015，86（1） ： 87-94.

[10]GARG R， CHAUDHURI A， MUNSCHAUER F， et al. Hyperglycemia， insulin，and acute ischemic stroke： a mechanistic justification for a trail of insulin infusion therapy[J]. Stroke，2006，37（1） ： 267-273.

[11]READ J L，CHENG E Y.Intensive insulin therapy for acute hyperglycemia[J]. AACN Adv Crit Care，2007，18： 200-212.

[12]BRUNO A，LEVINE S R，F(xiàn)RANKEL M R，et al.Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA stroke trail[J].Neurology，2002，59（5） ： 669-674.

[13]韓玉梁，王凱，嚴(yán)小艷，等.不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)缺血性腦卒中合并糖尿病老年患者血糖水平的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22（5）：270-272.

[14]CHEN HOU ZAO，WAN YAN ZHEN， ZHOU SHUANG，et al. Endothelium -specific SIRT1 overexpression inhibits hyperglycemia-induced upregulation of vascular cell senescence[J]. SCIENCE CHINA，2012，55（6）： 467-473.

[15]陳文沖，李德平，溫振團(tuán)，等.不同水平控制應(yīng)激性高血糖對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，22（23）：40-42.

編輯/周蕓霏