腹腔鏡保守手術(shù)與藥物保守治療異位妊娠的臨床療效比較

摘要：目的 對比腹腔鏡保守手術(shù)與藥物保守治療異位妊娠的臨床療效。方法 回顧性分析我院2013年4月～2014年5月異位妊娠（僅限于輸卵管妊娠）患者136例，其中腹腔鏡保守組70例，藥物保守組66例，分別觀察其住院時間、血β-HCG下降時間、住院費用、術(shù)后輸卵管通暢率、術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況。結(jié)果 與藥物保守治療組相比，腹腔鏡手術(shù)組的住院時間、出院時血β-HCG下降時間、再次異位妊娠均顯著降低（P<0.05），術(shù)后輸卵管通暢率、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、住院費用則顯著提高（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中具有創(chuàng)傷性小、住院時間短、再次異位妊娠率低、患者術(shù)后無需較長恢復(fù)時間、宮內(nèi)妊娠率高等優(yōu)勢，是異位妊娠患者非常理想的治療方法之一。

關(guān)鍵詞：異位妊娠 腹腔鏡保守治療 藥物保守治療

中圖分類號：R714.21 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

所謂異位妊娠，實質(zhì)上是指受精卵于子宮體腔以外著床，臨床治療之中也稱之為宮外孕。根據(jù)異位妊娠宮腔外種植部位的差異，具體表現(xiàn)為輸卵管、卵巢妊娠以及腹腔、宮頸妊娠等。就目前臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，異位妊娠已經(jīng)成為婦產(chǎn)科臨床治療中的常見性急腹癥代表之一，其總體發(fā)病率在2%左右，此病更是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的高危因素。近年來，由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年4月～2014年5月我院收治異位妊娠（僅限于輸卵管妊娠）患者136例，年齡21～41歲，其中腹腔鏡保守組70例， 66例。保守治療指征：①輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；②妊娠囊直徑<4cm；③血β-HCG<2000IU/L；④無明顯內(nèi)出血；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥血常規(guī)、凝血、肝腎功能正常，無化學(xué)藥物保守治療的禁忌癥；⑦部分根據(jù)患者意愿。不符合此標(biāo)患者則行腹腔鏡保守手術(shù)。兩組患者在年齡和病情以及臨床表現(xiàn)等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。兩組一般資料及治療前血β-HCG及包塊大小見表1。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡保守治療 首先對患者實施氣管插管的全身麻醉處理，對患者的腹內(nèi)壓情況進(jìn)行了解，需要控制在12～14mmHg，術(shù)中對患者的生命體征變化情況、血氧飽和度情況進(jìn)行全面監(jiān)測。相比步驟：在患者全身麻醉處理后，患者行仰臥位姿勢，即頭低足高的狀態(tài)，臍上緣切口，利用氣腹針進(jìn)行穿刺處理，置入10mmTrocar，置入操作鏡對患者的腹盆腔進(jìn)行探查，了解患者的子宮以及附件情況，在麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c穿刺，置入兩個5mmTrocar，對于盆腔有積血者可先清除積血，對于盆腔有粘連者可先行粘連松解術(shù)，保守性術(shù)式包括傘端妊娠產(chǎn)物排出術(shù)、壺腹部妊娠線性切開術(shù)及峽部妊娠節(jié)段切除術(shù)[2]。輸卵管妊娠大多數(shù)為壺腹部妊娠，所以一般采用線性切開取胚術(shù)。固定患側(cè)輸卵管，于輸卵管妊娠增粗部位的輸卵管壁注射1%垂體后葉素，這樣能夠達(dá)到局部變白、水腫的效果，對輸卵管壁全層進(jìn)行切開處理，在確保患者妊娠囊充分暴露的狀態(tài)下，對切口處放置沖洗器，借助目前誰的壓力效果，執(zhí)行邊沖水、邊輕柔鈍性剝離妊娠物的操作，最終成功將妊娠組織取出[3]。以上操作執(zhí)行完畢值周，需要對卵巢黃體進(jìn)行破壞處理，避免宮外孕情況發(fā)生。一旦檢查過程之中發(fā)現(xiàn)目前妊娠物并不完整，那么需要對患者輸卵管系膜內(nèi)進(jìn)行甲氨蝶呤20mg～40mg+生理鹽水10ml注射處理。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG。若對側(cè)輸卵管傘端閉鎖，可同時行傘端造口術(shù)。盡量避免采用電灼輸卵管腔止血，以減少損傷及術(shù)后粘連閉塞，術(shù)畢，充分清洗盆腔，防止術(shù)后粘連。

1.2.2藥物組治療方法 甲氨喋呤50mg/m2，聯(lián)合米非司酮150mg Qd連用4d，在治療第4d和第7d測血清hcg，若治療后4～7d血β-hcg下降<15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測血清β-hcg，直至血β-hcg降至正常。

1.3出院標(biāo)準(zhǔn) 生命體征平穩(wěn)， 自覺癥狀好轉(zhuǎn)或消失；血HCG 降至600 U/L 以下或為原水平50%以下；無術(shù)后并發(fā)癥如出血、感染等；無藥物毒副反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS l5. 0 軟件分析，采用χ2 檢驗，以P<0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況及臨床治療情況對比 兩組患者在年齡和病情以及臨床表現(xiàn)等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，和本次實驗中的藥物組所得效果進(jìn)行對比，腹腔鏡手術(shù)組效果顯著（P<0.05）。見表2。

2.2遠(yuǎn)期隨訪療效情況 與藥物組比較，腹腔鏡手術(shù)組再次宮內(nèi)妊娠率提高（P<0.05），輸卵管通暢率提高（P<0.05）；同時，再次異位妊娠率有所降低，經(jīng)統(tǒng)計（P>0.05）。見表3。

3 討論

縱所周知，輸卵管炎癥是輸卵管妊娠的主要原因。因此，在治療原發(fā)病的同時，對患者的潛在生殖能力應(yīng)該給予最大程度的保留。對于那些主關(guān)上有生育要求，而客觀上生命體征穩(wěn)定的EP患者，腹腔鏡途徑的保守性術(shù)式已成為手術(shù)治療的一種標(biāo)準(zhǔn)方式[4]。而藥物保守治療優(yōu)點為非創(chuàng)傷性治療，無須考慮手術(shù)者經(jīng)驗與技能，也不增加以后妊娠流產(chǎn)率和畸胎率[5]，但其治療后輸卵管復(fù)通率相對較低，再次宮內(nèi)妊娠率亦相對較低，可能由于藥物治療后胚胎死亡組織機化不易完全被吸收，但仍為基層醫(yī)院較為有效的治療方法。對于有生育要求的年輕婦女，腹腔鏡下保守性手術(shù)不僅保留了患側(cè)輸卵管，并可同時行盆腔粘連松解術(shù)及對側(cè)輸卵管造口術(shù)，使盆腔內(nèi)微環(huán)境恢復(fù)，為要求術(shù)后宮內(nèi)妊娠的患者提供有利的盆腔內(nèi)環(huán)境[6]。

本文研究中，腹腔鏡保守治療組輸卵管復(fù)通率、再次宮內(nèi)妊娠率顯著高于藥物治療組。由于每次妊娠均會對下次妊娠產(chǎn)生影響，因此本文僅記錄治療后的第1次妊娠，因患者個人意愿，治療后的再孕情況仍需長期隨訪。因原有輸卵管病變的影響，輸卵管損傷，在異位妊娠接受治療后也有可能再次出現(xiàn)輸卵管妊娠的情況，尤其是對側(cè)輸卵管已經(jīng)切除或出現(xiàn)明顯病變，或者近宮角部妊娠、輸卵管峽部妊娠的患者，同側(cè)輸卵管妊娠再次出現(xiàn)的風(fēng)險增加。跟藥物治療比較，采取腹腔鏡保守手術(shù)可更好實現(xiàn)盆腔粘連的分離，發(fā)揮對慢性盆腔炎的輔助治療作用，降低再次異位妊娠風(fēng)險，但需要注意的是，手術(shù)操作也可帶來一定損傷，因而術(shù)前需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，對于輸卵管包塊比較大，近宮角部妊娠、輸卵管峽部妊娠的患者，不宜采取患側(cè)輸卵管保留治療。

另外，手術(shù)操作中應(yīng)注意操作動作輕柔，避免過度牽拉，造成周圍臟器損傷。要求術(shù)者有豐富的手術(shù)操作經(jīng)驗。本文研究中藥物治療組再次同側(cè)異位妊娠發(fā)生率跟腹腔鏡保守手術(shù)治療組相比略高，但沒有明顯差異。選擇保守性治療是為了更好保留生育能力。目前臨床關(guān)于異位妊娠后的生育力保留的研究報道較多，其中腹腔鏡保守手術(shù)治療的效果肯定，但關(guān)于藥物保守治療、期待療法和其他手術(shù)方式對異位妊娠后的生育力保留情況的影響目前仍無統(tǒng)一的定論，異位妊娠后的生育力保留情況還受患者年齡、生活環(huán)境、輸卵管損傷和粘連情況、不孕史等因素有關(guān)。

本研究中，腹腔鏡保守手術(shù)組宮內(nèi)妊娠率為69.39%，與藥物治療組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于腹腔鏡的特殊性，其缺點為氣栓形成，腹膜下氣腫、膈肌刺激癥狀、腹壁下動脈損傷、腹部穿刺點形成血腫、皮下瘀血及臟器的灼傷等。本文研究對象僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)膈肌刺激癥狀、肩痛、皮下氣腫，說明腹腔鏡手術(shù)用于異位妊娠的治療安全可靠。而藥物治療的缺點為療程長、藥物的不良反應(yīng)、若失敗需中轉(zhuǎn)手術(shù)等，本文研究對象中僅兩例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，相對于藥物保守治療，腹腔鏡下保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠療效快，住院時間短，遠(yuǎn)期輸卵管通暢率高及再次宮內(nèi)妊娠機會高，值得應(yīng)用，但對于再次同側(cè)異位妊娠的預(yù)防效果不明顯。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡保守手術(shù)用于宮外孕治療效果確切，成功率較高，且不會過于影響患者日后生育功能，并滿足患者的生育要求，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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