國內急性胃粘膜病變臨床特點薈萃分析

摘要：目的 總結我國急性胃粘膜病變病例的臨床特點、內鏡特征、治療及預后，以提高對該病的認識，指導臨床工作。方法 對2000年1月，2014年11月國內公開發(fā)表的20篇關于急性胃粘膜病變共2072例進行回顧性分析。結果 ①2299例患者中，男性顯著多于女性，男女比為1.7：1，平均年齡42.4歲；該類患者占同期上消化道出血患者的20.3～30.4%。②最常見病因是藥物所致急性胃粘膜病變，占36.6%，其中NSAIDS、抗凝血藥物及皮質激素占33.2%（763/2299）；約64.3%患者發(fā)病前有上腹部疼痛不適，25.7%患者以突發(fā)黑便或/和嘔血為首發(fā)癥狀。③92.2%（2120/2299）的患者經內鏡明確診斷，6.1%（140/2299）患者因病情重不能耐受胃鏡檢查而行血管造影、消化道造影等明確病灶，1.7%（39/2299）患者未行上述檢查（或不能耐受上述檢查）具體病灶診斷不清。所有患者均使用藥物治療進行止血，其中64.1%病人同時行內鏡治療，成功率93.8%；總體內科保守治療成功率為96.3%，僅有極少數(shù)病人1.2%（20/1644）經內鏡下止血無效行胃大切手術；所有患者中死亡41例，死亡率為2.5%（41/1644），其中死于原發(fā)病的占72.7%，死于出血的占28.3%。④急性胃粘膜病變發(fā)病部位以胃體及胃竇為主，占83.9%，其他部位有十二指腸、食管等。內鏡表現(xiàn)以多發(fā)性粘膜充血糜爛為主，占67.4%。⑤資料顯示急性胃粘膜病變預后與內鏡下表現(xiàn)明顯相關，病變部位越大、潰瘍愈深其死亡率及外科手術機會愈大。結論 急性胃粘膜病變是上消化道出血常見的原因之一，多數(shù)患者以黑便和嘔血為首發(fā)癥狀，急診內鏡檢查和內鏡下止血治療是其主要診斷和治療方法，可改善其預后。

關鍵詞：急性胃粘膜病變；發(fā)病率；診斷；治療

Abstract：Objective The aim of this study was to summerize the clinical features in patients with acute gastric mucosal lesions in China. Methods The clininal datas of 2299 cases with acute gastric mucosal lesions were collected from 20 published papers in Chinese literature during the periods of Jan. 2000 to Dec. 2014. Results Among all these 2299 patients， male patients were obviously more than female patients （1.7：1）. The average age was 42.4 years old. The patients accounted for （20.3-30.4） percent of patients with upper gastrointestinal bleeding in the same period. the most common cause is drug-induced acute gastric mucosal lesion， accounting for 36.6%， which NSAIDS， antiplatelet drugs and corticosteroids accounted for 33.2% （763/2299）； about 64.3% of the patients before the onset of upper abdominal pain and discomfort， 25.7% of patients with sudden melena and / or vomiting as the first symptom， ⑶ 92.2% （2120/2299） of patients diagnosed by endoscopy， 6.1% （140/2299） patients due to severe illness can not tolerate the endoscopy and angiography， gastrointestinal contrast and so clear the digestive tract lesions， 1.7% （ 39/2299） line of the check were not （or can not tolerate the examination） diagnosis of specific lesions is unclear. All patients were treated with drugs to stop bleeding， both of which 64.1% of the patients underwent endoscopic therapy， the success rate of 93.8%； the overall success of conservative treatment was 96.3%， only a very small number of patients 1.2% （20/1644） by Endoscopic hemostasis of gastric large cutting operation is invalid； 41 cases of death in all patients， the mortality rate was 2.5% （41/1644）， of which 72.7% died of primary disease， died of bleeding accounted for 28.3%. ⑷ incidence of acute gastric mucosal lesion in the gastric body and antrum area， accounting for 83.9%， other parts of the duodenum， esophagus and so on. Endoscopic mucosal congestion with multiple erosion， accounting for 67.4%.（5） the prognosis of acute gastric mucosal lesions significantly correlated with the endoscopic features， the larger lesions， ulcers and surgical mortality deeper much higher. Conclusion Acute gastric mucosal lesions are common causes of upper gastrointestinal bleeding， one of the majority of patients with melena and hematemesis as the first symptom， emergency endoscopy and endoscopic hemostasis is the main method of diagnosis and treatment can improve the prognosis.

Key words：Acute gastric mucosal lesion； Morbility；Diagnosis；Treatment

急性胃粘膜病變（acute gastric mucosal lesions， AGML）是上消化道出血常見的原因之一，近些年來隨著心腦血管疾病、風濕性疾病發(fā)病的增加及抗血小板藥物和風濕止痛藥物的使用增加，有關AGML的報道較前明顯增加，為了更好地了解該病的臨床特點，本文對國內文獻報道的急性胃粘膜病變臨床特點進行薈萃分析，以提高對該病的認識，改善預后。

1資料與方法

1.1一般資料 應用計算機檢索中國知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫，時間限制為 \"2000-01/2015-01\"， 檢索詞\"急性胃粘膜病變\"， 共檢索到相關文獻67篇，對符合納入標準的文獻進行薈萃分析，納入標準：①AGML。②資料完整且能與其他資料綜合分析。排除標準：重復研究。最終納入20篇文獻[1-20]共包括2299例資料完整的急性胃粘膜病變病例進行綜合統(tǒng)計分析。

1.2方法 對納入分析的2299例急性胃粘膜病變患者的發(fā)病年齡特點、性別構成情況、臨床特征、診斷、治療及預后等因素進行薈萃分析，以了解該病的發(fā)病特點、臨床特征、診斷方法及治療措施，最終為提高對該病的認識，指導臨床工作并改善預后提供依據(jù)。

2結果

2.1臨床特點 2299例患者男1407例，女892例，男∶女=1.7∶1，年齡14～86歲，平均42.4歲。既往有消化性潰瘍、慢性胃炎或有消化道癥狀的有86例。約64.3%患者發(fā)病前有上腹部疼痛不適，25.7%患者以突發(fā)黑便或/和嘔血為首發(fā)癥狀。

發(fā)病前多有明顯誘因，常見的誘因包括：①藥物因素1045例，45.5%摘要是36%，其中NSAIDS、抗凝血藥物及皮質激素763例，占73.0%；②中樞神經系統(tǒng)疾病包括顱腦外傷、腦出血等共225例，占9.8%；③嚴重灼傷48例，2.3%；④嚴重內科疾病364例，占15.8%；⑤酒精中毒及暴飲暴食278例，12.1%；⑥嚴重外科疾病包括術后及嚴重創(chuàng)傷104例，4.5%；⑦精神緊張42例，占1.8%；⑧其他：包括過度疲勞及不明原因等共241例，占10.5%。

多數(shù)AGML以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)，共591例（25.7%），其中單純以黑便為首發(fā)臨床表現(xiàn)有258例（43.7%），嘔血并黑便333例（33.9%），約1478例（64.3%）患者有消化道癥狀，表現(xiàn)為上腹部隱痛；全部病例都有不同程度出血表現(xiàn)，其中因大出血引起失血性休克者有216例（占9.4%）。

2.2內鏡下的表現(xiàn) AGML內鏡下多為廣泛彌漫性充血、糜爛、水腫、粘膜脆性增加或淺表潰瘍，以胃竇和胃體多見，約占78.3%（1800/2299），主要侵及粘膜層，部分可侵犯胃粘膜下層及肌層，嚴重者可累及十二指腸甚至食管，病變累及食管病變占9.2%（211/2299），十二指腸球部病變82例，占12.5%（188/2299）。24h 內鏡檢查多發(fā)現(xiàn)胃粘膜水腫、糜爛，可見廣泛片狀或斑片狀活動性出血病灶。而48～72h 后內鏡檢查多見胃粘膜充血，少數(shù)有片狀的糜爛灶，多無活動性出血病灶。因胃粘膜的病變（特別是乙醇或NSAID引起者）可在短期內消失，故條件允許應強調內鏡檢查宜在出血發(fā)生后24h內進行，延遲胃鏡檢查可能無法確定出血病因。

2.3治療與轉歸 治療以祛除病因、積極處理原發(fā)病、提高胃內pH值、止血為基本原則[3]。臨床上常以輸液、輸血、抑制胃酸、止血藥物等治療。在2299例AGML病例中，所有病例都經積極的內科治療進行止血，其中64.1%患者同時行內鏡治療，成功率93.8%；總體內科保守治療成功率為96.3%，僅有極少數(shù)患者1.2%（20/1644）經內鏡下止血無效行胃大切手術；所有患者中死亡41例，死亡率為2.5%（41/1644），其中死于原發(fā)病的占72.7%，死于出血的占27.3%。

3討論

AGML是胃粘膜對各種致病危險因素的一種應激反應，在應激情況下，胃粘膜血流量減弱，胃粘膜屏障破壞，從而引起胃粘膜的急性糜爛并出血。文獻報道多數(shù)患者直接以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，而無明顯的上腹部不適、腹痛等前驅癥狀。本組資料顯示，有591例（占25.7%）病人以突發(fā)嘔血黑便等首發(fā)癥狀，僅64.3%患者有消化道癥狀，這與文獻報道一致，提示對于有AGML誘因的高?；颊邞嵩缃o予相應的預防措施，而不能僅僅依據(jù)是否有消化道癥狀來判斷是否需要預防干預治療[22]。

AGML的誘因主要包括藥物、酒類、手術、激素、燒傷或腦血管意外及精神緊張等應激因素[23]；其中最主要的是藥物因素，包括NSAIDs、皮質激素及抗血小板藥物等，約占33.2%，其機制是：①藥物的局部作用包括對消化道粘膜有直接刺激作用，可直接作用于胃粘膜的磷脂層，破壞胃粘膜的疏水保護屏障；在胃內崩解使白三烯等細胞毒性物質釋放增多，進而刺激并損傷胃粘膜；并激活胃腸道粘膜上皮內毒性淋巴細胞產生活性物質，進而損傷胃粘膜[24]，也可以損傷腸粘膜屏障。②全身作用主要是抑制環(huán)氧合酶（COX）導致前列腺素（PG）生成減少，而PG可以增加胃粘膜血流量，并刺激粘液和碳酸氫鹽的合成及分泌，促進上皮細胞增生，從而對胃粘膜起保護作用[25-28]。其他應激因素引起胃粘膜損傷的機制主要包括：①應激狀態(tài)下，可興奮交感神經及迷走神經，前者使胃粘膜血管痙攣收縮，血流量減少，后者使粘膜下動靜脈短路開放，促使粘膜缺血缺氧加重，導致胃粘膜上皮損害，發(fā)生糜爛和出血；②嚴重休克可致5-羥色胺及組胺等釋放，前者刺激胃壁細胞釋放溶酶體，直接損害胃粘膜，后者則增加胃蛋白酶及胃酸的分泌而損害胃粘膜屏障。從總結近10年AGML的病因來看，藥物所致胃粘膜損害占所有發(fā)病因素的第一位，45.5%（1045/2299），因此更加提醒各?？漆t(yī)生不僅需要高度關注本專業(yè)領域患者的治療效果，同時需要密切注意藥物的全身及局部副作用，以提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

多數(shù)（約89.4%）AGML的病變部位局限在胃腔，以胃竇、胃體為主，嚴重者累及十二指腸和食管（占9.6%），偶爾可見小腸及結腸病變。內鏡下胃黏膜病變多為廣泛彌漫性充血、糜爛、水腫、粘膜脆性增加，病情重者可見胃黏膜伴有淺表潰瘍、潰瘍，點狀出血、血痂形成，有效甚至可見噴血出現(xiàn)。病理活檢可見：胃粘膜上皮壞死，脫落，形成淺表性糜爛、水腫、出血，并可見炎性細胞浸潤，淋巴細胞增多[10]。胃腸粘膜的再生修復能力很強，在有效治療下可很快愈合，本組資料顯示48h后復查胃鏡胃內已無明顯出血灶，3～5d內胃粘膜可完全修復，因此，主張對于AGML合并消化道出血患者只要條件允許，都應在入院后的24h內作內鏡檢查[1]，這對于明確出血部位性質及指導進一步治療有重要意義。

AGML治療以內科保守治療為主，絕大多數(shù)病人經祛除病因、積極治療原發(fā)病，同時抑酸、保護胃粘膜、擴容等治療后痊愈，但仍有1.2%左右的病人，內科治療無效，需外科手術處理，文獻顯示以下情況出現(xiàn)時應盡早外科手術治療：①經積極的非手術治療，1h輸血600mL以上方使中心靜脈壓維持不降者；②年齡在50歲以上，8h內已輸血500mL而循環(huán)狀態(tài)仍不穩(wěn)定者，或在24h以內已明確其出血量1000mL以上者；③3d內每日輸血1000mL以上仍未止血者；④凡伴有其它疾患及應激現(xiàn)象者，在24～48h內每小時輸血100mL，胃管內仍見鮮血者，血紅蛋白及紅細胞壓積仍無上升者[18]。

綜上所述，AGML是機體對各種致病因素的一種應激反應，以胃粘膜的病變多見，多數(shù)病變較表淺，深達肌層的潰瘍少見，所以在積極祛除病因，對癥治療等基礎上胃粘膜修復較快，常在3～5d內復查胃鏡已無明顯出血，因此，急診胃鏡檢查對于診斷該病及明確出血部位，指導進一步治療具有重要的意義。綜合近15年有關AGML的病例發(fā)現(xiàn)，藥物所致胃粘膜病變已成為首要致病因素，特別是NSAIDs、皮質激素、抗血小板藥物等，這就提示我們臨床醫(yī)生需嚴格掌握其適應癥，同時可考慮予以適當?shù)念A防干預治療。

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編輯/申磊