經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術與經(jīng)尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生的Meta分析

摘要：目的 系統(tǒng)評價經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術（photoselective vaporization of prostate，PVP）與經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）治療良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）的安全性和療效。方法 對Medline、OVID、Embase、Cochrane library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，查找比較PVP與TURP治療BPH的隨機對照試驗，制定納入和排除標準后，對文章進行質量評價和原始數(shù)據(jù)提取，用軟件Revman 5.0進行Meta分析。結果 篩選后共納入9個隨機對照試驗，總計752例，其中PVP組395例，TURP組357例。Meta分析結果表明：①安全性方面與TURP組相比，PVP組雖然手術時間平均延長21.31分[WMD=21.31，95%CI（9.15，33.47），P<0.05]，但住院時間平均縮短2.54d[WMD=-2.54，95%CI（-3.32，-1.77），P<0.00001]，留置導尿時間平均縮短4.34d[WMD=-4.34，95%CI（-6.61，-2.07），P<0.05]，輸血發(fā)生率平均僅為TURP組的0.06[OR=0.06，95%CI（0.01，0.24），P<0.05]，即PVP安全性更高；②有效性方面PVP和TURP兩種術式在最大尿流率、國際前列腺癥狀評分、生活質量評分三項指標差異均無統(tǒng)計學意（P>0.05），即PVP與TURP療效近似。結論 PVP與TURP相比，其療效近似，但安全性更高，有望成為手術治療BPH的新金標準，應逐步在臨床工作中推廣應用。

關鍵詞：經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術；經(jīng)尿道前列腺電切術；前列腺增生；Meta分析

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是中老年男性常見病，是引起排尿困難、尿儲留、繼發(fā)感染和結石等的常見原因之一，嚴重影響患者生活質量[1]。目前，BPH的治療分為藥物治療和手術治療，而經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）被認為是手術治療BPH的金標準，但其也存在包膜穿孔、電切綜合征等并發(fā)癥[2]。近年來，經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術（photoselective vaporization of prostate，PVP）逐漸發(fā)展起來，并因其出血少、恢復快等原因成為治療BPH的理想術式之一，在臨床實踐中逐漸得到了廣泛應用[3]。但PVP與TURP的優(yōu)劣尚存在廣泛爭議。本研究對已發(fā)表的比較PVP和TURP治療BPH的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行Meta分析，評價PVP的安全性和有效性，以期得到更準確的結論，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準 ①研究類型：比較PVP和TURP治療BPH的RCT，語言限定為中文和英文；②研究對象：診斷明確的BPH患者，且需要手術治療；③干預措施：實驗組采用PVP，對照組采用TURP；④評價指標：包括安全性指標和有效性指標，其中安全性指標又包括住院時間、手術時間、輸血發(fā)生率和留置導尿時間，有效性指標包括最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）以及生活質量評分（quality of life，QOL）；⑤文獻時間：2000年～2016年。

1.1.2排除標準 ①非RCT；②診斷不明確，不能排除前列腺癌、前列腺炎等疾??；③合并神經(jīng)源性膀胱、嚴重尿流感染等疾??；④不符合手術指癥或者不耐受手術者。

1.2文獻檢索 計算機檢索Medline、OVID、Embase、Cochrane library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等2000年以來所有相關文章并獲取電子全文，英文檢索詞為：（photoselective vaporization of prostate OR PVP）AND（transurethral resection of prostate OR TURP）AND（benign prostate hyperplasia OR BPH），中文檢索詞為：經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術、經(jīng)尿道前列腺電切術和前列腺增生。

1.3文獻篩選和資料提取 根據(jù)納入標準和排除標準對檢索到的文章經(jīng)行篩選，對符合標準的研究，提取研究地點、時間、樣本量、干預措施、結果指標等。

1.4納入研究質量評分 參照改良Jadad標準對納入的RCT進行方法學質量評分，包括是否雙盲、失訪退出人數(shù)等?！?分為低質量研究，≥4分為高質量研究。

1.5 Meta分析 采用Revman5.0對提取的資料進行Meta分析，計量資料用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）分析，計數(shù)資料用比值比（odds ratio，OR）分析，并均以95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示。采用χ2進行異質性分析，若P>0.05，I2<50%則認為同質，采用固定效應模型進行分析。若P<0.05，I2>50%則認為存在異質性，仔細分析異質性來源，若無法解決則采用隨機效應模型經(jīng)行分析。Meta分析結果用森林圖表示，并用漏斗圖檢驗偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索篩選流程及質量評分結果 各數(shù)據(jù)庫共檢索到文章120篇，其中重復76篇，通過閱讀摘要，5篇與本研究不相關而被篩除，有6篇未能獲取全文，剩余33篇中，有9篇符合納入標準[4-12]（圖1）。9篇研究中共納入752例，其中PVP組395例，TURP組357例，研究一般信息及質量評分見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1安全性指標

2.2.1.1住院時間：納入的9個RCT均描述了住院時間，各研究之間存在異質性（P<0.00001，I2=90%），故采用隨機效應模型，兩組住院時間差異有統(tǒng)計學意義，PVP組住院時間比TURP組平均縮短2.54d[WMD=-2.54，95%CI（-3.32，-1.77），P<0.00001]（圖2）。

圖2 PVP與TURP治療BPH住院時間的Meta分析森林圖 2.2.1.2手術時間：納入的9個RCT中有8個描述了手術時間，各研究之間存在異質性（P<0.00001，I2=93%），故采用隨機效應模型，兩種術式手術時間差異有統(tǒng)計學意義，PVP組手術時間平均比TURP組長21.31分，[WMD=21.31，95%CI（9.15，33.47），P<0.05]，（圖3）。

2.2.1.3輸血發(fā)生率：納入的9個RCT中有4個描述了輸血發(fā)生率，各研究之間無異質性（P=0.90，I2=0%），故采用固定效應模型，兩種術式輸血發(fā)生率有統(tǒng)計學意義，PVP組輸血發(fā)生率平均僅為TURP組的0.06，[OR=0.06，95%CI（0.01，0.24），P<0.05]（圖4）。

2.2.1.4留置導尿時間：納入的9個RCT中有6個描述了留置導尿時間，各研究之間存在異質性（P<0.00001，I2=98%），故采用隨機效應模型，兩種術式留置導尿時間差異有統(tǒng)計學意義，PVP組留置導尿時間平均比TURP組縮短4.34d，[WMD=-4.34，95%CI（-6.61，-2.07），P<0.05]（圖5）。

2.2.2有效性指標

2.2.2.1 IPSS評分：納入的9個RCT中有6個描述了術后IPSS評分，各研究之間存在異質性（P<0.00001，I2=84%），故采用隨機效應模型，兩種術式IPSS評分差異無統(tǒng)計學意義，[WMD=-0.30，95%CI（-0.92，1.52），P>0.05]（圖6）。

2.2.2.2 QOL評分：納入的9個RCT中有4個描述了術后QOL評分，各研究之間存在異質性（P<0.003，I2=78%），故采用隨機效應模型，兩種術式QOL評分差異無統(tǒng)計學意義，[WMD=-0.45，95%CI（-1.19，0.29），P>0.05]（圖7）。

2.2.2.3 Qmax：納入的9個RCT中有4個描述了術后QOL評分，各研究之間存在異質性（P<0.00001，I2=86%），故采用隨機效應模型，兩種術式Qmax差異無統(tǒng)計學意義，[WMD=-0.78，95%CI（-2.86，1.30），P>0.05]（圖8）。

2.3報告偏倚及其評價 對納入5個以上RCT的研究做漏斗圖，漏斗圖示存在較小的報告偏倚，可能為發(fā)表偏倚、滯后性偏倚、檢索數(shù)據(jù)庫偏倚等，見圖9～13。

3 討論

近年來PVP逐漸發(fā)展起來，并因其出血少、恢復快等優(yōu)點成為治療BPH的理想術式，得到了廣泛應用[13]。但PVP與TURP的優(yōu)劣尚存在廣泛爭議。本研究對各數(shù)據(jù)庫收錄的2000年～2016年的比較PVP與TURP治療BPH的RCT進行了Meta分析。結果表明：在安全性方面，PVP雖然手術時間長于TURP，但住院時間、輸血發(fā)生率、留置導尿時間均低于TURP，即PVP安全性更高。在有效性方面，IPSS、QOL、Qmax三項指標PVP與TURP差異無統(tǒng)計學，即PVP與TURP療效相似。

結合相關文獻分析，造成這一結果的原因可能為綠激光穿透力較淺，能有效避免周圍組織損傷及包膜穿孔，術中創(chuàng)面凝固層薄，術后壞死組織脫落少，術中和術后出血均較少，損傷恢復快，使得輸血發(fā)生率、留置導尿時間和住院時間都縮短或降低。但也同樣因為綠激光穿透力淺，所以切除同樣組織所需時間延長，手術時間較TURP有所延長[14]。

同時我們也該看到本研究存在的問題，由于患者手術知情同意要求，無法實施完全的隨機試驗和完全雙盲試驗，納入的研究評分較低。同時，本研究也存在一定的報告偏倚，可能為發(fā)表偏倚、滯后性偏倚、檢索文獻庫偏倚等，需要進一步分析偏倚來源或進行敏感性分析，并進一步收集新的研究資料，及時更新結論，以期得到更為精準的結論，為臨床實踐提供依據(jù)。

4 結論

PVP與TURP相比，其療效近似，但安全性更高，有望成為手術治療BPH的新金標準，應逐步在臨床工作中推廣應用。

參考文獻：

[1]王仁順，謝衡生，莫克儉，等.選擇性腎上腺素能受體α1拮抗劑治療良性前列腺增生的現(xiàn)狀與進展[J].中華泌尿外科雜志，23（8）：508-510.

[2]齊琳，齊范，泌尿外科住院醫(yī)師手冊[M].北京：科學技術文獻出版社，2008：172.

[3]Rocco B，Albo G，F(xiàn)erreiraRC，et al.Recent advances in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Ther Adv Urol，2011，3（6）：263-272.

[4]蔡蔚，袁軼峰，賀菊喬，等.經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術與前列腺電切術治療高齡良性前列腺增生癥的臨床療效比較[J].醫(yī)學信息，2008，21（4）：505-508.

[5]黃建華，王濤，姬平，等.綠激光選擇性前列腺汽化術與經(jīng)尿道前列腺電切術的近期療效比較[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（22）：3819-3821.

[6]郭俊生，夏海波，高志明，等.PVP與TURP治療BPH的臨床療效比較[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2011，43（9）：1061-1062.

[7]劉玲，雷鈞皓，何其英，等.經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術與前列腺等離子電切術治療高危高齡BPH患者的隨機對照研究[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2014，45（4）：78-111.

[8]張賢生，高晶晶，劉吉雙，等.TURP、雙極等離子電切和綠激光汽化治療高危高齡BPH的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（4）：353-356.

[9]龍智，王國民，何樂業(yè)，等.經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術治療良性前列腺增生癥的有效性和安全性臨床研究[J].中國內鏡雜志，2012，18（1）：9-13.

[10]王春楊，洪寶發(fā)，楊勇，等.2μm激光汽化切割術與經(jīng)尿道前列腺汽化電切除術治療良性前列腺增生療效比較[J].軍醫(yī)進修學院學報，2008，29（2）：140-141.

[11]Al-Ansari A，Younes N，Sampige VP，et al.Greenlight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia：a randomized clinical trial with midterm follow-up[J].Eur Urol，2010，58（3）：349-355.

[12]Horasanli K，Silay MS，Altay B，et ai.Photoselective potassium titanyⅠphosphate（KTP）laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for prostate for prostates larger than 70ml：a short-term prospective randomized trial[J].Urology，2008，71（2）：247-251.

[13]蔡玉琴，劉凱.激光技術在前列腺增生治療中的應用[J].中國醫(yī)學裝備，2006，19（2）：19-20.

[14]臧亞晨，單玉喜，薛波新，等.80W和120W綠激光氣化治療高危良性前列腺增生的療效和安全性分析[J].中華男科學雜志，2012，18（5）：436-440.編輯/周蕓霏