超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察

摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 將40例行一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組20例。A組患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛，B組患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛兩組患者均在全身麻醉下完成手術(shù)。A組患者于全身麻醉后行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯并置管，采用0.6%甲磺酸羅哌卡因15～20ml作為負(fù)荷量，術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛：0.3%甲磺酸羅哌卡因（200ml，5ml/h）；B組患者采用PCIA鎮(zhèn)痛：為舒芬太尼2μg/ml+托烷司瓊4mg（100ml，2ml/h）。觀察記錄兩組患者術(shù)后2h、4h、12h、24h、48h鎮(zhèn)痛情況，以及下肢肌力、術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物（鹽酸地佐辛注射液5mg，肌注）的使用率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 A組患者在術(shù)后各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的靜息狀態(tài)鎮(zhèn)痛評分小于B組。A組患者下肢肌力在術(shù)后2h、4h、12h弱于B組，在術(shù)后24h、48h處A、B兩組患者下肢肌力無差異。B組患者早期使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物患者多于A組。B組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于A組。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯相比傳統(tǒng)的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛而言，具有更好的早期鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物少，且不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，患者滿意度更高。

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；超聲引導(dǎo)；連續(xù)神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛；股神經(jīng)

超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸成為目前研究的熱點(diǎn)。采用高頻超聲探頭可以清晰的分辨出神經(jīng)、肌肉、血管等組織的圖像，在目標(biāo)神經(jīng)周圍注射局麻藥，并可以觀察局麻藥的擴(kuò)散途徑[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率高，患者在術(shù)后遭受極大的痛苦，同時(shí)會影響消化系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，產(chǎn)生多種并發(fā)癥[2]。

股神經(jīng)來源于L1-4，屬于要腰叢最大的分支，穿過盆腔，走行于腰大肌與髂肌之間，在腹股溝皮膚皺褶處覆以髂筋膜，下行進(jìn)入股三角。研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯可以滿足許多下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛要求：股骨頸骨折手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換以及膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶修復(fù)術(shù)、大腿前面皮膚肌肉的植皮術(shù)等[3]。股神經(jīng)阻滯是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)近來研究的一個(gè)熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月～9月行一側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者40例，男性8例，女性32例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡60～85歲。所選40例患者采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為A、B兩組。A組為實(shí)驗(yàn)組，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛采用超聲引導(dǎo)下CFNB方法；B組為對照組，患者采用PCIA方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。兩組患者在年齡、體重指數(shù)、性別、ASA分級等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 A、B兩組患者均在全身麻醉下完成手術(shù)?；颊呷胧液箝_放動靜脈，連接多功監(jiān)護(hù)儀。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，行氣管插管。術(shù)中藥物維持采用丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、順阿曲庫銨維持，按需調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物劑量。術(shù)中給予止吐藥阿扎司瓊10mg。A組患者在全身麻醉后，采用高頻超聲探頭，于患肢腹股溝水平探測股神經(jīng)、股動脈、股靜脈解剖結(jié)構(gòu)。采用平面外法進(jìn)針，在股神經(jīng)周圍注射0.6%甲磺酸羅哌卡因15～20ml，注射過程中按壓注射處遠(yuǎn)端，使局麻藥向股神經(jīng)上部擴(kuò)充開來，在此基礎(chǔ)上置入神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)管，固定于患者腹部皮膚處，連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵：0.3%甲磺酸羅哌卡因（240ml，5ml/h）。B組患者采用目前常使用的PCIA技術(shù)：舒芬太尼2ug/kg+托烷司瓊0.2mg/kg（100ml，2ml/h）。術(shù)后疼痛劇烈者給于鹽酸地佐辛注射液5mg肌注。

1.3數(shù)據(jù)觀察 觀察A、B兩組患者術(shù)后2h、4h、12h、24h、48h疼痛VAS評分，記錄患者術(shù)后使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物劑量，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患肢肌力分析，術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生率，評價(jià)分析患者術(shù)后滿意度。其中，VAS評分0分為無痛，10分為劇痛；肌力評分0為完全癱瘓，1為可收縮，2為不能抗重力，3為抗重力不抗阻力，4為可抗弱阻力，5為正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示。鎮(zhèn)痛兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，率用百分?jǐn)?shù)表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評分 A組的鎮(zhèn)痛評分在術(shù)后各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)小于B組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2術(shù)后肌力分析 A組患者下肢肌力在術(shù)后2h、4h、12h弱于B組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后24h、48h A、B兩組患者肌力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物分析 B組患者術(shù)后肌注鹽酸地佐辛例數(shù)為8例，注射一次后，疼痛均明顯緩解，后續(xù)均未再使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物。A組患者均無需使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后疼痛在耐受范圍內(nèi)（VAS<4）。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率 B組患者術(shù)后惡心、嘔吐共6例，A組患者術(shù)后惡心、嘔吐共2例。B組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率30%多于A組10%（P<0.05）。A組患者在術(shù)后穿刺點(diǎn)尚未發(fā)現(xiàn)感染出血、導(dǎo)管脫落等情況。

2.5患者滿意度的評價(jià)分析 A組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛治療上的滿意度為90%，高于B組40%（P<0.05）。術(shù)后多時(shí)間點(diǎn)隨訪得出，A組患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療不滿意之處總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①阻滯導(dǎo)管固定之處皮膚不適感；②術(shù)后12h內(nèi)患者感患肢無力感。B組患者滿意度較低主要總結(jié)為術(shù)后鎮(zhèn)痛不足以及較高的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多的患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來改善生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛常常比較劇烈，遭受術(shù)后急性疼痛的患者會引起血壓升高、心率增快、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常。目前用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施大多為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），雖然使用方便，操作簡單，但是術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高，且常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足需要追加鎮(zhèn)痛藥物的情況。在研究中，B組患者鎮(zhèn)痛泵中加以托烷司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生，然而結(jié)果顯示術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯高于A組，其原因可能為阿片類藥物副作用以及托烷司瓊泵注速度太慢導(dǎo)致的。操作過程中，股神經(jīng)阻滯置管導(dǎo)管的固定和無菌尤為重要，術(shù)后隨訪觀察導(dǎo)管穿出點(diǎn)處是否有滲血或滲液，并及時(shí)予以消毒更換。本研究中，股神經(jīng)置管位于腹股溝韌帶周圍，皮膚松弛容易脫落，故操作者予以作皮下隧道，神經(jīng)阻滯導(dǎo)管穿出皮膚后，再經(jīng)過2～3cm的皮下隧道，保證神經(jīng)阻滯導(dǎo)管在術(shù)后的穩(wěn)定性。研究過程中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后12h以內(nèi)，進(jìn)行股神經(jīng)阻滯的患肢肌力較弱，可能原因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用15～20ml 0.6%甲磺酸羅哌卡因的作用結(jié)果，在術(shù)后12h以后患肢肌力與對照組無差異，可以發(fā)現(xiàn)0.3%甲磺酸羅哌卡因用于股神經(jīng)阻滯可以產(chǎn)生較弱的運(yùn)動阻滯和滿意的感覺阻滯，這與宋元青等人[4]的研究相似。甲磺酸羅哌卡因作為一種國產(chǎn)新型酰胺類局麻藥可以安全用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

接受關(guān)節(jié)置換的患者多位老年人，據(jù)報(bào)道[5]，膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%～60%，需要抗凝治療，使得硬膜外鎮(zhèn)痛面臨的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究表明與椎管內(nèi)麻醉相比，外周神經(jīng)阻滯可以提供相同的鎮(zhèn)痛效果并伴有更小的不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛措施安全有效，局麻藥物在神經(jīng)周圍持續(xù)擴(kuò)散，減少患者術(shù)后應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物帶來的全身副作用，提高患者滿意度。

綜上所述，相比患者靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更加明顯，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，值得在臨床上推廣開來。

參考文獻(xiàn)：

[1]Marhofer P.Greher P，Kapral S.Ultrasound guidance in regional anesthesia[J].Br J Anaesth，2005，94（1）：7-17.

[2]Mallory TH，Lombardi AV JR，F(xiàn)adara，et a1.Pain management for joint arthroplasty：preemptive analgesia[J].J Arthroplasty，2002，17（4 Suppl 1）：129-133.

[3]Szucs S，Morau D，Iohom G.Femoral nerve blockade[J].Med Ultrason，2010，12（2）：139-144.

[4]宋元清，肖義榮，范昌桂等.不同濃度甲磺酸羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（4）：712-714.

[5]Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）[J].Chest，2008，133（6 Suppl）：381S-453S.

[6]Patel N，Solovyova O，Matthews G，et al.Safety and efficacy of continuous femoral nerve catheter with single shot sciatic nerve block vs epidural catheter anesthesia for same-day bilateral total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2015，30（2）：330-334.

[7]Wylde V，Bruce J，Besuick A，et al.The assessment of chronic postsurgical pain after knee replacement：a systematic review[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2013，65（11）：1795-1803.

[8]賈東林，郭向陽.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（4）：245-248.編輯/周蕓霏