動態(tài)心電圖對無癥狀性心肌缺血（SMI）的診斷價值分析

摘要：目的 探討動態(tài)心電圖（DCG）對于無癥狀性心肌缺血（SMI）的臨床診斷價值。方法 連續(xù)收集2015年1月～10月，我院就診的冠心?。–AD）患者78例，采用24h DCG進行監(jiān)測，觀察和分析患者的臨床特點與SMI發(fā)生規(guī)律，評估動態(tài)心電圖的臨床診斷價值。結(jié)果 72例（92.31%）CAD患者有缺血性ST-T段改變，包括49例（68.06%）SMI和23例（31.94%）PMI；DCG共檢出MI共753陣次，其中，SMI患者602陣次（79.95%），顯著高于PMI患者的151陣次（20.05%）（P<0.05）；SMI的發(fā)作高峰集中于6∶00～12∶00時段，發(fā)作低谷為24∶00～6∶00；SMI的發(fā)作持續(xù)時間相較于PMI顯著延長（P<0.05）；缺血發(fā)作時SMI組的ST段下降幅度以及HR均顯著高于PMI（P<0.05）。結(jié)論 DCG能夠客觀、全面地反應(yīng)SMI患者的臨床特點與發(fā)作規(guī)律，對SMI的臨床診斷具有較高價值，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：無癥狀性心肌缺血；動態(tài)心電圖；臨床診斷

冠心?。–AD）是臨床常見心血管疾病之一，其主要病理生理基礎(chǔ)為心肌缺血，臨床根據(jù)其癥狀表現(xiàn)分為無癥狀性心肌缺血（SMI）與有癥狀性心肌缺血（PMI）兩種類型。其中，SMI是指存在客觀心肌缺血證據(jù)以及冠狀動脈解剖學變化，但不存在心絞痛等明顯臨床癥狀，在CAD患者中的發(fā)病率約為40%[1]。由于SMI發(fā)作較為隱匿，在臨床中容易被忽略，可發(fā)展成為心絞痛或者心肌梗死，是CAD預后不良的獨立危險因素之一。臨床研究表明，常規(guī)心電圖（ECG）監(jiān)測SMI極易漏診，而應(yīng)用24 h動態(tài)心電圖 （DCG）檢查則能夠?qū)π募∪毖獱顩r進行動態(tài)檢測和評估，從而客觀反映MI的發(fā)病特點、規(guī)律及臨床表現(xiàn)等[2]。我院對CAD患者應(yīng)用DCG進行監(jiān)測，提高了SMI的臨床診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集2015年1月～10月，我院就診的冠心病（CAD）患者78例，均符合WHO關(guān)于CAD的診斷標準，均經(jīng)臨床特征、各項實驗室檢查或者冠狀動脈造影（CAG）等確診。除外近期服用洋地黃類藥物及奎尼丁等藥物治療者，除外合并心肌肥厚者，除外經(jīng)心臟彩超檢查顯示存在心臟結(jié)構(gòu)異常變化者，除外合并房撲、房顫以及束支傳導阻滯者，除外合并水電解質(zhì)紊亂者。入選的78例患者中，男性47例（60.26%），女性31例（39.74%）；年齡40～78歲，平均年齡（42.11±2.05）歲；臨床癥狀：8例急性心肌梗死（AMI）恢復期，29例陳舊性心肌梗死（OMI），16例穩(wěn)定型心絞痛（SA），19例不穩(wěn)定型心絞痛（UA），6例無癥狀但經(jīng)CAG證實為冠脈狹窄。

1.2方法 所有患者均接受DCG監(jiān)測，檢查儀器為康泰 ECG1201十二導聯(lián)動態(tài)心電圖。SMI的診斷參照ACC/AHA DCG 工作指南中推薦的診斷標準：①ST段顯著位移，且持續(xù)時間≥1 min；②2次MI發(fā)作間隔時間≥5 min；③ST段呈現(xiàn)下斜型或者水平型壓低，且降低≥0.1 mV，ST段J點以后80 ms部位進行ST段測量，顯示在原有ST段壓低的基礎(chǔ)上再次壓低≥0.1 mV；④MI時間發(fā)作次數(shù)≥2次，且生活日志排除PMI（胸悶、胸痛等）。

1.3觀察指標 觀察患者的日?；顒訒r間以及癥狀起始時間，并按照評估標準系統(tǒng)進行回放分析，觀察和統(tǒng)計全天ST段壓低時間以及發(fā)作次數(shù)，同時與生活日志進行對比。統(tǒng)計CAD患者的缺血性ST-T段發(fā)生率、心肌缺血陣次、ST段下移陣次、SMI的缺血發(fā)作時間段、心肌缺血發(fā)作持續(xù)時間、缺血發(fā)作時心率（HR）以及ST段下移幅度等。

1.4統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料之間的比較經(jīng)t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，計數(shù)資料之間的比較經(jīng)χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1缺血情況 78例CAD患者中，有72例（92.31%）出現(xiàn)缺血性ST-T段改變，其中包括49例（68.06%）SMI和23例（31.94%）PMI。DCG監(jiān)測顯示MI共753陣次，其中，SMI患者602陣次（79.95%），PMI患者151陣次（20.05%）。SMI患者的MI發(fā)生率顯著高于PMI者，ST段下降陣次顯著高于PMI者（P<0.05），見表1。

2.2缺血時間段 SMI患者的白天（6∶00～18∶00）ST段下移陣次為447陣次（74.25%），夜間（18∶00～凌晨6∶00）為155陣次（25.75%）。白天陣次顯著高于夜間（P<0.05）。主要發(fā)作時間段：6∶00～12∶00共369陣次（61.30%），12∶00～18∶00共117陣次（19.44%），18∶00～24∶00共66陣次（10.96%），24∶00～凌晨6∶00共50陣次（8.31%），以6∶00～12∶00時間段發(fā)作頻率最高。其中，SMI的發(fā)作持續(xù)時間平均為（23.15±2.11）min/次，PMI為（8.12±1.03）min/次，SMI的發(fā)作持續(xù)時間相較于PMI顯著延長（P<0.05）。

2.3缺血時HR及ST段下降幅度 缺血發(fā)作時，SMI組的ST段下降幅度以及HR均顯著高于PMI，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

SMI無明顯的臨床癥狀，甚至是在冠脈廣泛性阻塞或者心肌梗死發(fā)作時仍無明顯癥狀，容易漏診，且患者對疼痛感的敏感性相對較低，極易發(fā)展成為心肌梗死甚至猝死，嚴重影響臨床預后。但SMI經(jīng)心臟超聲檢查、心電圖檢查或者CAG檢查均可觀察到MI證據(jù)[3]。因此，全面觀察和評估SMI的臨床特點、發(fā)作規(guī)律以及心電圖表現(xiàn)等對于SMI的早期預測和診斷具有重要意義。

DCG是一種新型無創(chuàng)性CAD檢查手段，其通過動態(tài)檢測心臟活動變化，能夠檢測出日常活動中無臨床表現(xiàn)的ST段位移，CAD患者的MI發(fā)作及其程度判斷具有重要價值[4]。本組78例CAD患者中，共有72例（92.31%）經(jīng)DCG檢出缺血性ST-T段改變，檢出MI共753陣次，其中，49例（68.06%）SMI共602陣次（79.95%），23例PMI（31.94%）共151陣次（20.05%），SMI的發(fā)生率及ST段缺血陣次所占比例均顯著高于PMI，且SMI的發(fā)作持續(xù)時間相較于PMI顯著延長，與易海瑛等[5]研究結(jié)果基本一致。提示大部分CAD患者存在MI發(fā)作，且以無SMI為主，而SMI容易被漏診，容易發(fā)展成為UA、心肌梗死或者猝死等，臨床預后較差，在CAD二級預防中應(yīng)引起高度重視。

雖然SMI無臨床癥狀，但仍存在冠脈病變，導致心肌細胞損害，而持續(xù)心肌損害可導致交感神經(jīng)興奮性提高，副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用即可導致HR變化[6]。此外，ST段壓低是CAD患者的主要心電圖表現(xiàn)，主要是由于心肌缺氧、缺血所致，故ST段壓低幅度能夠反映患者的心肌缺血嚴重程度[7]。本研究顯示，SMI發(fā)作時HR及ST段壓低幅度均顯著高于PMI發(fā)作時，提示SMI患者的HR存在變異性，SMI發(fā)作時心肌缺血可能較PMI更為嚴重，故對于已經(jīng)明確診斷為CHD患者，SMI多提示患者的臨床預后不良。發(fā)作規(guī)律分析顯示，SMI的白天發(fā)作陣次顯著高于夜間，且發(fā)作高峰集中于6∶00～12∶00時段，發(fā)作低谷為24∶00～6∶00，這種晝夜節(jié)律與AMI以及猝死較為相似，可能是由于白天腦力及體力活動相對頻繁，尤其是晨起時交感神經(jīng)張力明顯增高，體內(nèi)血小板聚集量增多，皮質(zhì)激素以及兒茶酚胺等物質(zhì)的合成增多，而夜間血流速減緩、迷走神經(jīng)張力增高從而引起冠脈阻力升高等有關(guān)[6，8]。因此，加強對晨間的抗心肌缺血治療具有重要意義。

綜上所述，CAD患者的SMI發(fā)生率較高，臨床預后較差，應(yīng)用DCG檢測能夠24 h動態(tài)觀察SMI的發(fā)作時間、程度及變化規(guī)律，配合生活日志分析能夠早期診斷和治療SMI，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/翟辰萬